抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题PPT课件

1 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用 用药评价用药评价 2 提 要 合理用药评价的目的 合理用药评价的依据 合理用药评价的内容 合理用药评价的步骤 合理用药评价的目的合理用药评价的目的 n 测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有 效、经济效、经济 n 纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染 的现象的现象 33 4 “抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ”和和 38号文件是合理号文件是合理 用药评价标准确定的依据用药评价标准确定的依据 主要依据主要依据 “抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 卫生部办公厅卫生部办公厅 “卫办医发卫办医发 （ 2009） 38号号 ” 文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用 管理有关问题的管理有关问题的 通知通知 ） n 以严格控制以严格控制 类切口手术预防用药为重点类切口手术预防用药为重点 ,进进 一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理 n 严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用 n 严格执行抗菌药物管理制度严格执行抗菌药物管理制度 n 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作 ,建建 立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制 5 6 主要评价内容主要评价内容 （ 1）适应证）适应证 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 （ 2）药物应用）药物应用 选用的药物品种及给选用的药物品种及给 药方案是否正确合理药方案是否正确合理 (安全安全 、 有效有效 、 经济经济 ) 评价监控的重点评价监控的重点 n 降低内科降低内科 (非手术感染非手术感染 )抗菌药物预防使用抗菌药物预防使用 , 提升合理使用抗菌药物水平提升合理使用抗菌药物水平 n 严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使 用用 n 认真执行抗菌药物分级使用管理规定认真执行抗菌药物分级使用管理规定 7 8 主要评价的内容与要求主要评价的内容与要求 n 有适应证有适应证 （指征：细菌感染诊断预防指征）（指征：细菌感染诊断预防指征） n 药物选择（药物选择（ “原则原则 ”标准）标准） n 每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群） n 每日用药次数（每日用药次数（ PK PD 说明书）说明书） n 用药途径用药途径 n 溶媒溶媒 n 治疗用药疗程（主要表治疗用药疗程（主要表 3 1） n 联合用药（指征）联合用药（指征） n 围手术期用药（术前、术中、术后）（表围手术期用药（术前、术中、术后）（表 3 2） n 更换药品（依据）更换药品（依据） 9 9 费费 用（元用（元 ） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 10 治治 疗结疗结 果果 治愈 好转 无效 治愈 好转 无效 有有 / 无 继发（医院）感染无 继发（医院）感染 有无 使用抗真菌药有无 使用抗真菌药 11 用用 药药 合合 理理 性性 评评 价价 4 本本 院院 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数 溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 治疗用药疗程 治疗用药疗程 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择：联合用药若不合理，请选择： 无指证无指证 增加毒性增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上） 12 中中心心 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数 溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 治疗用药疗程 治疗用药疗程 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择：联合用药若不合理，请选择： 无指证无指证 增加毒性增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上） 13 备备 注 注 14 说说 明 明 1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；症状； 3.合理划合理划 ，不合理划，不合理划 。 具体细项请以具体细项请以 “ 序号序号 ” 形式填写在表形式填写在表 3-3的相应项目中。的相应项目中。 10 8 费费 用（元用（元 ） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 治治 疗结疗结 果果 治愈 好转 无效 治愈 好转 无效 有有 / 无 继发（医院）感染无 继发（医院）感染 有无 使用抗真菌药有无 使用抗真菌药 1 0 用用 药药 合理合理 性性 评评 价价 2 本本院院 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数 溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 联合用药若不合理，请选择： 无指证 无指证 增加毒性 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上） 围手术期用药时间：围手术期用药时间： 术前 术前 术中 术中 术后术后 1 1 中中 心心 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数 溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 联合用药若不合理，请选择： 无指证 无指证 增加毒性 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上） 围手术期用药时间：围手术期用药时间： 术前 术前 术中 术中 术后术后 1 2 备备 注注 1 3 说说 明 明 1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2合理划合理划 ，不合理划，不合理划 。 具体细项请以具体细项请以 “ 序号序号 ” 形式填写在表形式填写在表 3-3的相应项目中。的相应项目中。 11 合理用药评价步骤与要求合理用药评价步骤与要求 分步评价分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成第二步：将用药方案（过程）分解成 多个单项多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价第三步：对有适应证的病历逐项评价 其用药是否合理其用药是否合理 *无适应证者不评价无适应证者不评价 抗菌药物的治疗性应用的抗菌药物的治疗性应用的 指征指征 -适应证适应证 12 13 适应证适应证 治疗用药治疗用药 指征指征 ： 指导原则指导原则 治疗用药有指征治疗用药有指征 : 诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者 方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物 诊断依据诊断依据 :患者的症状、体征患者的症状、体征 实验室检查结果实验室检查结果 (血血 、尿常规等、尿常规等 ) 治疗用药无指征治疗用药无指征 : 缺乏细菌感染证据缺乏细菌感染证据 ,诊断不能成立者诊断不能成立者 ,以及病毒性感染以及病毒性感染 者者 , 均无指征应用抗菌药物均无指征应用抗菌药物 表表 3 3：有细菌感染的临床诊断（合理）：有细菌感染的临床诊断（合理） 无细菌感染的临床诊断（不合理）无细菌感染的临床诊断（不合理） 抗菌药物的预防性应用的抗菌药物的预防性应用的 指征指征 -适应证适应证 14 预防用药预防用药 指征指征 ： 指导原则指导原则 内儿科内儿科 有预防用药指征有预防用药指征 : 1. 一种一种 /两种特定病原菌感染（如：风湿、流两种特定病原菌感染（如：风湿、流 脑、鼠疫、伤寒）脑、鼠疫、伤寒） 2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫 、伤寒等流行期）、伤寒等流行期） 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者 4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新特定人群高危状况下的病原体感染（如：新 生儿病房链球菌）生儿病房链球菌） 15 内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征 综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷 1.体温体温 38 2.周围血象周围血象 WBC1210 9/L N80% 3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭 5.糖尿病症酸中毒糖尿病症酸中毒 6.心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞 60岁岁 ； 3.周围血象周围血象 WBC1010 9/L N80% 16 内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况 1.普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染 2.昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤、肿瘤 、应用、应用 肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者 表表 3 3：有内儿科预防用药指征（合理）：有内儿科预防用药指征（合理） 无内儿科预防用药指征（不合无内儿科预防用药指征（不合 理）理） 17 外科预防用药指征外科预防用药指征 18 外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 n 围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的 :为了减少为了减少 手手 术部位感染术部位感染 (sargical site infection SSI) n 手术部位感染手术部位感染 (SSI):是指围手术期是指围手术期 (个别情况个别情况 是在围手术期以后是在围手术期以后 )发生发生 在切口或手术曾涉及在切口或手术曾涉及 到的深部器官和腔隙的感染到的深部器官和腔隙的感染 (其比其比 “ 手术后感染手术后感染 ” 的概念涉及面相对窄且具的概念涉及面相对窄且具 体体 ,它不包括那些与手术没有直接关系的感染它不包括那些与手术没有直接关系的感染 ) 19 手术部位感染诊断手术部位感染诊断 n 切口浅部感染切口浅部感染 n 切口深部感染切口深部感染 n 器官与腔隙感染器官与腔隙感染 -请参考请参考 应用抗菌药物防治外科应用抗菌药物防治外科 感染的指导意见感染的指导意见 :预防手术部位感染预防手术部位感染 20 围手术期围手术期 n 是指以手术治疗为中心是指以手术治疗为中心 ,包括手术前、手术包括手术前、手术 中及手术后的一段时间中及手术后的一段时间 .具体指从确定手术具体指从确定手术 治疗起治疗起 ,直到与该次手术有关的治疗基本结直到与该次手术有关的治疗基本结 束为止束为止 ,其时间长短可因不同疾病与手术方其时间长短可因不同疾病与手术方 式而有所不同式而有所不同 21 22 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (1) I类手术（清洁切口）：类手术（清洁切口）： 手术野为人体无菌部位手术野为人体无菌部位 ,未进入炎症区未进入炎症区 ; 未进入呼吸道未进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道 , 以以 及闭合性创伤手术及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 (依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作 ) 需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况 （表（表 3 3有有 /无指征）无指征） （ 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长 （ 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器 （ 3）有异物植入）有异物植入 （ 4）其它感染高危因素：高龄（年龄）其它感染高危因素：高龄（年龄 70） 多年糖尿病控制不多年糖尿病控制不 佳佳 恶性肿瘤放化疗中恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者 23 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (2) II类手术（清洁类手术（清洁 -污染切口）：污染切口）： 手术进入呼吸道手术进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染 , 例如无感染且顺例如无感染且顺 利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药 （表（表 3 3有有 /无指征无指征 ） III类手术（污染切口）：类手术（污染切口）： 新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术 ; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有 明显溢出明显溢出 ; 术中无菌技术有明显缺陷；术中无菌技术有明显缺陷； 污染较轻的污染较轻的 III类手术类手术 需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药 污染严重的污染严重的 III类手术类手术 需治疗使用抗菌药需治疗使用抗菌药 （表（表 3 3有有 /无指征无指征 ） 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (3) 类手术类手术 (污秽污秽 -感染切口感染切口 ) 有失活组织的陈旧性创伤手术有失活组织的陈旧性创伤手术 ; 已确定的临床感染或穿孔已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始应在手术前即开始 治疗性治疗性 应用抗菌药物应用抗菌药物 （不列为预防用药）（不列为预防用药） 24 小结小结 -手术预防使用抗菌药的适应证手术预防使用抗菌药的适应证 主要有以下三种情况主要有以下三种情况 : n I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口） 仅限于有高危情况的人群需仅限于有高危情况的人群需 预防使用抗菌药预防使用抗菌药 n II类手术（清洁类手术（清洁 -污染切口）污染切口） 大多数需预防使用抗大多数需预防使用抗 菌药菌药 n III类手术（污染切口类手术（污染切口 )部分污染轻者需预防使用抗部分污染轻者需预防使用抗 菌药菌药 * 部分严重污染的部分严重污染的 III类手术及类手术及 类手术类手术 (污秽污秽 -感染感染 切口切口 )应在手术前即开始应在手术前即开始 治疗性治疗性 应用抗菌药物应用抗菌药物 25 26 关于遇有关于遇有 “既有治疗又有预防既有治疗又有预防 ”病历的填写病历的填写 举例：举例： 术前先治疗后手术，治疗日部分填在表术前先治疗后手术，治疗日部分填在表 3 1上，手术日以后的部分（手上，手术日以后的部分（手 术当天至手术后部分）填在表术当天至手术后部分）填在表 3 2上。上。 如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、 WBC高等）高等） 用头孢呋辛用头孢呋辛 3月月 1日日 8时时 3月月 7日日 8时时 每日每日 2次次 用头孢曲松用头孢曲松 3月月 12日日 8时时 3月月 15日日 8时时 每日每日 1次次 3月月 6日日 9时手术（时手术（ 类切口手术）类切口手术） 3月月 12日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓） 将头孢呋辛将头孢呋辛 3月月 1日日 8时时 3月月 5日日 3时时 的部分填在表的部分填在表 3 1上上 （这部分为治疗急性炎症）（这部分为治疗急性炎症） 将头孢呋辛将头孢呋辛 3月月 6日日 8时时 3月月 7日日 8时时 的部分填在表的部分填在表 3 2上上 （这部分为手术预防用药）（这部分为手术预防用药） 如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松 3月月 12日日 8时时 3月月 15日日 8时时 ），应将这部分作为治疗用药内容填在表），应将这部分作为治疗用药内容填在表 3 1上上 （这部分为治疗继发感染）（这部分为治疗继发感染） 27 表表 3 3（ 1）评价内容）评价内容 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 适应証适应証 有细菌感染的临床有细菌感染的临床 诊断诊断 无细菌感染的临床无细菌感染的临床 诊断诊断 有内儿科预防用药有内儿科预防用药 指征指征 无内儿科预防用药无内儿科预防用药 指征指征 28 表表 3 3（ 2）评价内容）评价内容 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 适应証适应証 有细菌感染的临床诊断有细菌感染的临床诊断 无细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断 有内儿科预防用药指征有内儿科预防用药指征 无内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征 I类手术：范围大、时间长类手术：范围大、时间长 无预防用药指征无预防用药指征 I类手术：涉及重要脏器类手术：涉及重要脏器 I类手术：有异物植入类手术：有异物植入 I类手术：有高龄等高危因素类手术：有高龄等高危因素 II类手术：有指征类手术：有指征 III类手：术有指征类手：术有指征 29 药物选择药物选择 表表 3 3： 用药选择符合用药选择符合 原则原则 及相关管理规定及相关管理规定 合理合理 指导原则指导原则 用药选择原则用药选择原则 品种选择品种选择 (疗效、不良反应疗效、不良反应 ) 根据病原种类及细菌敏感试验根据病原种类及细菌敏感试验 药物药物 PK/PD特征特征 经验治疗经验治疗 :危重患者危重患者 未获知病原菌及药敏前未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等 推断最可能的推断最可能的 病原菌病原菌 , 结合结合 当地细菌耐药当地细菌耐药 状况状况 获知细菌培养及药敏结果获知细菌培养及药敏结果 后后 ,对对 疗效不佳疗效不佳 的患者的患者 调整调整 给给 药方案药方案 30 药物选择药物选择 指导原则指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定 * 预防术后切口感染预防术后切口感染 主要针对金葡菌选用药物主要针对金葡菌选用药物 * 预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染依据手术野污染 或可能污染菌种选药或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是选用的抗菌药物必须是 疗效疗效 肯定、肯定、 安全安全 、 使用方便及使用方便及 价格价格 相对较低的品种相对较低的品种 31 药物选择药物选择 （ 38号）文件：号）文件： 一、一、 以严格以严格 控制控制 I类类 切口手术为切口手术为 重点重点 ，进一步加强围手，进一步加强围手 术期抗菌药物预防性应用的管理术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照严格按照 原则原则 中围手术期抗菌药物预防性应用中围手术期抗菌药物预防性应用 的有关规定的有关规定 加强加强 围手术期抗菌药物预防性应用的围手术期抗菌药物预防性应用的 管理管理 改变过度依赖改变过度依赖 抗菌药物预防手术感染的状况抗菌药物预防手术感染的状况 有有 预防应用预防应用 指征指征 ：参照：参照 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 32 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（ 38号文件）号文件） 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢第一代头孢 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢，可加甲硝唑第一代头孢，可加甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢第一代头孢 周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢第一代头孢 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢第二代头孢 /或头孢噻肟；可加甲硝唑或头孢噻肟；可加甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢第二代头孢 /或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑 33 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（ 38号文件）号文件） 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑甲硝唑 胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢，环丙沙星第一、二代头孢，环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢第一代头孢 用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱 融合）融合） 第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 /或头孢曲松或噻肟；涉及阴或头孢曲松或噻肟；涉及阴 道可加甲硝唑道可加甲硝唑 剖宫产剖宫产 第一代头孢（结扎脐带后给药）第一代头孢（结扎脐带后给药） 34 药物选择药物选择 二、严格二、严格 控制氟喹诺酮类控制氟喹诺酮类 药物临床应用药物临床应用 (现状：应用普遍现状：应用普遍 使用量大使用量大 细菌耐药率高细菌耐药率高 ) 进一步加强临床应用管理进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染 条件许可，条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌 耐耐 药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有注意安全性问题（特别是已有 ADR的）的） 35 药物选择药物选择 三、严格执行三、严格执行 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 按照按照 指导原则指导原则 的分级管理原则建立健全的分级管理原则建立健全 抗菌药物分级抗菌药物分级 管理制度，明确各级医师处方权限管理制度，明确各级医师处方权限 1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细 菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物 在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为非限制药物使用。在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要 倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 ；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资 料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 药物选择药物选择 选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、 病人有无易感因素综合考虑病人有无易感因素综合考虑 .原则上应选择广谱、有效原则上应选择广谱、有效 (杀菌剂杀菌剂 而非抑菌剂而非抑菌剂 ) 、能覆盖、能覆盖 SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全大多数病原菌的抗菌药物，且安全 、 廉价。廉价。 头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对头孢二代对 G+球菌和球菌和 G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清杆菌都具有强效杀菌活性，适用清 洁洁 -污染手术的预防污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药， MRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药 36 37 表表 3 3评价内容评价内容 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 药物选择药物选择 用药选择符合用药选择符合 原则原则 及相及相关管理规定关管理规定 药物选择错误药物选择错误 药物选择超出相关规定药物选择超出相关规定 药物选择起点高药物选择起点高 未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药 无指征用药无指征用药 禁忌証禁忌証 给药剂量给药剂量 参照说明书参照说明书 (药物药物 PK特征特征 药物药物 PD特征特征 ) 治疗一般感染治疗一般感染 :按各种抗菌药物一般治疗剂量范围按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染治疗严重感染 :宜用较大剂量宜用较大剂量 (治疗量范围高限治疗量范围高限 ) 治疗下尿路感染治疗下尿路感染 :多数药物尿药浓度高于血浓度多数药物尿药浓度高于血浓度 ,可可 用较小剂量用较小剂量 (治疗量范围低限治疗量范围低限 ) 预防手术部位感染预防手术部位感染 :一般治疗量即可一般治疗量即可 38 每日给药频次每日给药频次 参照说明书参照说明书 n 药物药物 PK特征特征 n 药物药物 PD特征特征 以保证药物在体内能最大地发挥作用以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型时间依赖型 - -内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素类及其它青霉素类、头孢菌素类及其它 -内酰胺类内酰胺类 )、红霉素、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短、克林霉素等消除半衰期短 ,应一日应一日 多次给药多次给药 . 浓度依赖型浓度依赖型 -氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药 ( 重症感染例外重症感染例外 ) 39 给药途径给药途径 参照说明书参照说明书 (病情缓急、用药目的、药物性质、廉价病情缓急、用药目的、药物性质、廉价 ) n 轻症感染者轻症感染者 :口服给药口服给药 n 重症感染者、全身感染者重症感染者、全身感染者 :静脉给药静脉给药 ,好转后可改口好转后可改口 服服 一般静脉滴注速度应在一般静脉滴注速度应在 30分钟以上分钟以上 (万古霉素万古霉素 需需 1小时以上小时以上 ) n 局部用药应尽量避免局部用药应尽量避免 : 40 、 局部用药应尽量避免局部用药应尽量避免 : n 全身感染仅限于少数情况全身感染仅限于少数情况 ,如如 CNS鞘内注射鞘内注射 ;包裹性厚壁脓肿包裹性厚壁脓肿 脓腔内注入以及眼科感染脓腔内注入以及眼科感染 n 某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用 n 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效 ,不予提倡不予提倡 n 局部用抗生素应注意问题局部用抗生素应注意问题 : 宜选刺激性小、不易吸收宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀、不易致耐药及不易致过敏的杀 菌剂菌剂 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药 ,因可能引起黄斑坏因可能引起黄斑坏 死死 41 溶媒溶媒 n 溶液溶液 :按药物特性选择按药物特性选择 NS 、 GS 、 GNS等等 n 溶媒用量及用药方式溶媒用量及用药方式 : 抗生素由小壶加入抗生素由小壶加入 ,峰值高峰值高 ,但曲线下面积小，其血药浓度峰值但曲线下面积小，其血药浓度峰值 虽可能高于细菌的虽可能高于细菌的 MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌，但持续时间短，难于完全杀灭细菌 抗生素加在抗生素加在 100ml溶液内静滴溶液内静滴 30-60分钟，峰值较分钟，峰值较 稍低，但稍低，但 曲线下面积较曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的大，其血药浓度峰值高于细菌的 MIC的时间延的时间延 长，有足够时间杀灭细菌长，有足够时间杀灭细菌 抗生素加在抗生素加在 500ml溶液内静滴（溶液内静滴（ 5小时才能滴完），其血药浓度小时才能滴完），其血药浓度 低，所用抗生素的量与低，所用抗生素的量与 与与 相同，由于药物进入体内的速度相同，由于药物进入体内的速度 慢，其血药浓度峰值常低于细菌的慢，其血药浓度峰值常低于细菌的 MIC -内酰胺类的合理用法：将内酰胺类的合理用法：将 1-2g药物加在药物加在 100ml溶液内静滴溶液内静滴 30 -60分钟，由于其半衰期短（分钟，由于其半衰期短（ 1-2小时），应一日多次给药小时），应一日多次给药 .一一 日一次给药不能充分发挥其药效日一次给药不能充分发挥其药效 ,反会导致细菌耐药反会导致细菌耐药 42 治疗用药疗程治疗用药疗程 n 治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同 而异而异 .一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后 72 96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考 各种疾病治疗指南）各种疾病治疗指南） n 手术病历按表手术病历按表 3-2围手术期用药时间围手术期用药时间 (术前、术中、术术前、术中、术 后后 )要求评价要求评价 43 联合用药联合用药 n 抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征 抗菌药物联合用药指征：抗菌药物联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染， 2种或种或 2种以种以 上病原菌感染上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症 感染感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染， 如结核、如结核、 深部真菌病深部真菌病 联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如 -内酰内酰 胺类与氨基糖苷类联合胺类与氨基糖苷类联合 注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 通常采用通常采用 2种药物联合，种药物联合， 3种及种及 3种以上联合仅用于结核等个别种以上联合仅用于结核等个别 情况情况 44 更换药品更换药品 n 更换药品应根据临床症状、实验室检查结更换药品应根据临床症状、实验室检查结 果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充 分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使 细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗 良机，延长病程良机，延长病程 45 46 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 单次剂量单次剂量 单次剂量正确单次剂量正确 单次剂量不正确单次剂量不正确 未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药 每日给药频次每日给药频次 符合药品说明书符合药品说明书 不符合药品说明书不符合药品说明书 溶媒溶媒 选择正确选择正确 溶媒选择错误溶媒选择错误 用量正确用量正确 用量错误用量错误 给药途径给药途径 正确正确 不当不当 治疗用药疗程治疗用药疗程 疗程恰当疗程恰当 疗程过长疗程过长 疗程过短疗程过短 47 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 联合用药联合用药 有指征：为多病菌严重混合感染有指征：为多病菌严重混合感染 无指征无指征 联用有协同增加疗效联用有协同增加疗效 联用产生拮抗降低疗效联用产生拮抗降低疗效 联用降低各自毒性联用降低各自毒性 联用毒性增加联用毒性增加 重复用药重复用药 品种多于品种多于 3种种 更换药物更换药物 有更换药物临床指征有更换药物临床指征 无更换药物临床指征或实验室无更换药物临床指征或实验室诊断诊断 有更换药物实验室诊断有更换药物实验室诊断 频繁换药频繁换药 术前术后更换药物无依据术前术后更换药物无依据 围手术期预防用药（多主张短程预防用药）围手术期预防用药（多主张短程预防用药） 手术短程预防用药的优点手术短程预防用药的优点 n 减少药物不良反应减少药物不良反应 n 细菌不易产生耐药菌株细菌不易产生耐药菌株 n 不易引起菌群失调不易引起菌群失调 n 减轻病人负担减轻病人负担 n 减少资源浪费减少资源浪费 n 减轻护理工作量减轻护理工作量 48 术前术前 应在手术开始前应在手术开始前 0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以小时内（或麻醉开始时）给药，以 保证在发生污染前保证在发生污染前 (切口暴露时切口暴露时 )，血清和组织中已达到足以杀，血清和组织中已达到足以杀 灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 (MIC90) 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的 机会机会 过早给药（过早给药（ 在切皮前在切皮前 2hr给药给药 ）属无的放矢）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术结肠直肠手术 术前可用抗菌药物准备肠道：术前术前可用抗菌药物准备肠道：术前 1天分次天分次 口服肠道抗菌药物（如新霉素、口服肠道抗菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），红霉素、庆大霉素）， 2h一一 次，共用次，共用 3 4次即可，不宜连用次即可，不宜连用 3天天 剖宫产剖宫产 应夹住脐带后给药应夹住脐带后给药 (避免胎儿接触抗菌药物并推避免胎儿接触抗菌药物并推 迟迟 新生儿接触抗菌药物的最早时间新生儿接触抗菌药物的最早时间 ;预防子宫内膜炎预防子宫内膜炎 ) 49 术中术中 n 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 n 抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手 术结束后术结束后 4小时小时 n 常用的常用的 -内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为 1 2小时，小时， 若手术超过若手术超过 3小时或失血超过小时或失血超过 1500ml，应再给第，应再给第 2个个 剂量。使用半衰期长的药物剂量。使用半衰期长的药物 (如头孢曲松如头孢曲松 )则无须补则无须补 充给药充给药 50 术后术后 n 抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过 24小小 时，个别情况可延长至时，个别情况可延长至 48小时。小时。 n 择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌 药物，或视情况术后再使用药物，或视情况术后再使用 1 2次，不超过次，不超过 24小时小时 n 术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不 能提高预防效果能提高预防效果 n 术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实 有益，因此是不合理的有益，因此是不合理的 n 器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长 n 严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素， 故不作为预防用药评价故不作为预防用药评价 51 52 手术预防用药时机手术预防用药时机 评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理 术前用药时间术前用药时间 在切皮前在切皮前 0.5 2hr内给内给 药药 在切皮前在切皮前 2hr给药给药 术前未给，切皮后或术后给药术前未给，切皮后或术后给药 剖宫产夹住脐带后给药剖宫产夹住脐带后给药 剖宫产未在夹住脐带后给药剖宫产未在夹住脐带后给药 术中用药术中用药 无须追加无须追加 无须追加无须追加 手术时间手术时间 3hr已追加已追加 手术时间手术时间 3hr未追加未追加 失血失血 1500ml已追加已追加 失血失血 1500ml未追加未追加 术后用药术后用药 用药时间符合用药时间符合 原则原则 或或 临床情况临床情况 用药时间长，不符合用药时间长，不符合 原则原则 或临床情况或临床情况 抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网 用药评价中的一些问题用药评价中的一些问题 53 评价标准掌握有误评价标准掌握有误 ;不以不以 原则原则 或规定为依或规定为依 据，而以本单位或本地区的习惯为准据，而以本单位或本地区的习惯为准 对感染、治疗用药和预防用药等的概念不清楚对感染、治疗用药和预防用药等的概念不清楚 感染感染 :指有无被细菌感染的病变指有无被细菌感染的病变 感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称 , 如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、 泌尿系炎症、骨髓炎泌尿系炎症、骨髓炎 （癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其 它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断 ） 54 治疗用药治疗用药 :本调查是指为了治疗细菌感染本调查是指为了治疗细菌感染 而使用抗菌药物而使用抗菌药物 （感染已发生）（感染已发生） 预防用药预防用药 :本调查是指为了防止细菌感染本调查是指为了防止细菌感染 发生而使用抗菌药物发生而使用抗菌药物 （感染未发生）（感染未发生） 55 56 有无用药指征（适应证）的判断有误有无用药指征（适应证）的判断有误 非手术组病人无适应证用药非手术组病人无适应证用药 多见于预防用药多见于预防用药 如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗 期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检 查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性 病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢 性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性 病变）病变） 手术组手术组 病人无适应证用药病人无适应证用药 多见于多见于 类切口手术类切口手术 预防用药预防用药 57 病历病历 1 男男 55岁岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂） 住院时间：住院时间： 3月月 13日日 3月月 17日日 3月月 13日入院日入院 T36 （用药期间（用药期间 T均正常）均正常） WBC3.810 9/L 用药目的：预防用药目的：预防 用药情况：用药情况： 3月月 14日日 10:00 3月月 16日日 10:00 青霉素青霉素 640万单位万单位 +盐水盐水 100ml qd 静滴静滴 3月月 14日日 13:20 3月月 16日日 10:00 头孢吡肟头孢吡肟 1.0 +盐水盐水 100ml qd 静滴静滴 58 评价评价 患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影 检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适 应証用药。应証用药。 评价结果：无适应証评价结果：无适应証 （ 不合理不合理 选无内儿科预防用药指征选无内儿科预防用药指征 ） 59 病历病历 2 男男 72 高血压高血压 脑脑 血栓血栓 住院时间住院时间 09年年 11月月 25日日 12月月 10日（入日（入 院时院时 T36.9 、 WBC 13.910 9/L、肝肾功、肝肾功 能均正常能均正常 ） 用药目的：预防用药目的：预防 用药情况：用药情况： 12月月 2日日 18:30 12月月 9日日 18:00 头孢呋辛头孢呋辛 2.0 NS 100ml bid 静滴静滴 60 评价评价 患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有 WBC增增 高（应属应激反应），但住院期间无高（应属应激反应），但住院期间无 任何临床感染指征，属无适应証用药。任何临床感染指征，属无适应証用药。 评价结果：无适应証评价结果：无适应証 （不合理（不合理 选无内儿科预防用药指征选无内儿科预防用药指征 ） 61 病历病历