抗菌药物合理应用培训 ppt课件

1 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 2 引言引言 v1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞 生，这一年被视为生，这一年被视为 “抗生素元年抗生素元年 ”，开启抗生，开启抗生 素时代。素时代。 v1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 v二战期间二战期间 大规模应用大规模应用 3 引言引言 v从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 v青霉素青霉素 使外科使外科 手术死亡率手术死亡率 60%15% v相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素 从放线菌和霉菌从放线菌和霉菌 v200个（个（ 2008年）年） v较上个世纪人类平均寿命增加了近较上个世纪人类平均寿命增加了近 20岁，岁， 其中其中 10岁归功于抗生素岁归功于抗生素 4 引言引言 v滥用的现状滥用的现状 应用范围应用范围 应用类型应用类型 有疑问的应用有疑问的应用 人类（人类（ 50% ） 医院（医院（ 20%） 社区（社区（ 80%） 20-50% 农业（农业（ 50% ） 治疗（治疗（ 20%） 预防或促生长（预防或促生长（ 80%） 40-80% （ BMJ 1998;317:609） 5 引言引言 v惩罚惩罚 -不良反应不良反应 氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常 v惩罚惩罚 -耐药的日益严重耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（ PRSP） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）及 MRCNS 超广谱 b-内酰胺酶（ ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（ VRE） VR-MRSA 6 引言引言 v抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果 医疗资源巨大浪费 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 不必要的不良反应发生 等等 v多重耐药和泛耐药多重耐药和泛耐药 v后抗生素时代后抗生素时代 7 主要内容主要内容 抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识1 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2 3 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 4 抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价 8 一、抗菌药物基础知识一、抗菌药物基础知识 9 概念概念 v抗生素抗生素 v抗菌素抗菌素 v抗菌药物抗菌药物 v抗微生物制剂抗微生物制剂 抗生素抗生素抗抗菌菌 素素 抗抗 菌菌 药药 物物 抗微抗微 生物生物 制剂制剂 抗感染抗感染 抗炎抗炎 10 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 v抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的 预防，治疗 v抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择 经验性和目标性（针对性） v抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 v抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药 11 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 v按作用机制按作用机制 12 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 v杀菌剂杀菌剂 b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素 v抑菌剂抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类 v按抗菌谱按抗菌谱 窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素 B 13 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 v按化学结构按化学结构 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素 类、碳青霉烯类、单环类） 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类 硝基咪唑类 14 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 v抗真菌药物抗真菌药物 吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬） 多烯类（两性霉素 B） 棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净） 15 细菌的耐药机制细菌的耐药机制 v天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药） G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林 v后天耐药后天耐药 染色体介导自发突变（ 1/1061/108） 质粒介导耐药基因转移 v耐药基因表达形式耐药基因表达形式 产生灭活酶使药物失活，如 b-内酰胺酶 靶位点的改变 b-内酰胺、万古 膜渗透性改变铜绿对 b-内酰胺 泵出机制喹诺酮 16 耐药菌株的增加耐药菌株的增加 v抗生素的选择压力筛选抗生素的选择压力筛选 敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株 药物治疗 给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来 在治疗过程中 耐药成为临床 表现 耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长 17 耐药菌株的增加耐药菌株的增加 v交叉感染传播和扩散交叉感染传播和扩散 特别是广谱抗生素选择压力大的病房 通过医护人员的手，以及设备和空气等传播 ICU外科，医院 社区 隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键 18 常见病原体常见病原体 vG+球菌球菌 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 MSSA， MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS， MRCNS 链球菌属 化脓链球菌（ b-溶血） 草绿色链球菌（ a-溶血） 肺炎链球菌（双球菌） 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 19 常见病原体常见病原体 vG+杆菌杆菌 无芽孢杆菌 棒状杆菌白喉杆菌 李斯特菌 有芽孢杆菌 炭疽杆菌（需氧菌） 艰难梭菌（厌氧菌） 20 常见病原体常见病原体 vG-杆菌杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属：产气、阴沟 埃希菌属：大肠埃希菌 志贺菌属：痢疾杆菌 克雷伯菌属：肺克、产酸克 变形菌属：奇异变形杆菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌 沙雷菌属： 其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属 21 常见病原体常见病原体 vG-杆菌杆菌 嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌 军团菌属：嗜肺军团菌 弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌 螺旋菌属：幽门螺旋菌 弧菌属：霍乱弧菌 假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞 菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌） 不动杆菌 产碱杆菌 22 常见病原体常见病原体 vG-球菌球菌 淋病奈瑟菌（淋球菌） 脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌） 23 常见病原体常见病原体 v厌氧菌厌氧菌 24 二、抗菌药物临床应用基本原则二、抗菌药物临床应用基本原则 25 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则 2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则 2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则 2.3 特殊病生理患者应用的基本原则特殊病生理患者应用的基本原则 26 2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则 27 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 选择治疗方案 选择药物 病原学 指征 28 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 1.指征指征 发热的原因 感染 (细菌 /病毒等 ) 炎症反应 肿瘤 坏死物吸收 (手术 ) 中枢 其它 发热 感染的患者一定发热？ 答案：否 . 明确感染明确感染 方有指征方有指征 29 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 1.指征指征 详细病史详细病史 症状体征症状体征 体温体温 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 腹痛腹痛 尿急尿频尿急尿频 血尿血尿 影像学检查影像学检查 CT PET 超声超声 实验室检查实验室检查 血常规血常规 尿常规尿常规 CRP ESR 涂片、培养涂片、培养 G、 GM试验试验 感染 综合分析判定存在感染 30 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v理想状态理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 v很难实现很难实现 病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合 判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌 31 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 明确病原学明确病原学 选药有依据选药有依据 感染存在感染存在 医院内感染医院内感染 住院住院 48小时后小时后 出院出院 48小时内小时内 细菌为主细菌为主 致病力弱致病力弱 耐药性强耐药性强 社区（医院外感染）社区（医院外感染） 细菌细菌 /病毒病毒 /支原体支原体 致病力强致病力强 通常不耐药通常不耐药 32 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 感染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？ 感染部位感染部位 呼吸道呼吸道 皮肤皮肤 循环循环 中枢中枢 泌尿道泌尿道 心血管心血管 腹腔腹腔 33 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v呼吸道感染呼吸道感染 上呼吸道感染 ： 病毒为主 ， 通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌 /流感嗜血杆菌 /卡他 莫拉菌 /支原体 /衣原体 /军团菌 /病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌 / MRSA/不动杆 菌 /产 ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 34 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v皮肤软组织感染皮肤软组织感染 疖 /痈 /丹毒 : 金葡菌 /化脓链球菌 坏死性筋膜炎 :化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水 气单胞菌属 气性坏疽 :产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽 胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后 : G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、 III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感 染 (结肠 /胆道 /阴道等 ) 35 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v泌尿道感染泌尿道感染 社区（非复杂性）： 大肠杆菌大肠杆菌 (90%) 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、 肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌 36 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v中枢神经系统感染中枢神经系统感染 年年 龄龄 致病菌致病菌 首首 选选 方案方案 备选备选 方案方案 50岁岁 肺炎球菌、肺炎球菌、 脑脑 膜炎球菌膜炎球菌 、 产单产单 核李斯特菌、革核李斯特菌、革 兰兰 阴性杆菌阴性杆菌 万古霉素万古霉素 +三代三代 头孢头孢 菌素菌素 +氨氨 苄苄 西林西林 万古霉素万古霉素 +氨氨 苄苄 西林西林 + 氨曲南氨曲南 万古霉素万古霉素 +TMPco/美美 罗罗 培南培南 37 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v循环系统（心内膜炎、败血症）循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎： 草 绿 色 链球菌 /葡萄 球菌 /肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科 /肠球菌 /金葡球菌（ MRSA/CNS） /念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性 链球菌、肠杆菌 风湿热： A族链球菌 败血症： 血培养结果金标准血培养结果金标准 38 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 v腹腔感染腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌 大肠杆菌大肠杆菌 变形杆菌变形杆菌 克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 假单胞菌假单胞菌 肠球菌肠球菌 链球菌链球菌 65% 25% 20% 15% 15% 10% 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 拟杆菌拟杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 消化链球菌消化链球菌 消化球菌消化球菌 梭杆菌梭杆菌 80% 30% 65% 25% 15% 20% 腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、 G-杆菌杆菌 和厌氧菌为主和厌氧菌为主 39 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 2.病原学病原学 有有 的的 放放 矢矢 40 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 3.药物选择药物选择 v根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗病原体、部位 注意体外试验的局限性 v根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点 靶向性局部器官组织浓度 v根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期 41 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 4.方案选择方案选择 v给药途径给药途径 病情严重程度 生物利用度 v单次剂量和次数单次剂量和次数 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 v疗程的选择疗程的选择 注意评估疗效 权衡利弊 v联合用药联合用药 42 治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则 4.方案选择方案选择 v联合用药指征联合用药指征 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎） 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧） 单一抗菌药物不能控制的严重感染（ IE） 联合用药可显著增加抗菌作用 (铜绿、隐球菌 ) 感染部位抗菌药物不易渗入 (化脓性脑膜炎 ) 较长期用药细菌易产生耐药（结核） 43 2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则 44 内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 v用于预防用于预防 一种或两种一种或两种 特定病原菌入侵体内引特定病原菌入侵体内引 起的感染，起的感染， 可能有效可能有效 ；如目的在于防止任何；如目的在于防止任何 细菌入侵，则往往无效。细菌入侵，则往往无效。 v预防在一段时间内发生的感染可能有效；长预防在一段时间内发生的感染可能有效；长 期预防用药，常不能达到目的。期预防用药，常不能达到目的。 45 内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用 药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者 ( 如免疫缺陷者如免疫缺陷者 )，预防用药应尽量不用或少，预防用药应尽量不用或少 用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情 ，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本 作培养同时，首先给予经验治疗。作培养同时，首先给予经验治疗。 如：如： HIV患者患者 移植患者移植患者 46 内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 v通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 ：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰 竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 47 外科手术预防用药外科手术预防用药 v目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁 -污染（污染（ II 类）或污染（类）或污染（ III类）手术后手术部位感染及术后类）手术后手术部位感染及术后 可能发生的全身性感染。可能发生的全身性感染。 v手术部位感染（手术部位感染（ surgical site infection, SSI）包）包 括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染 切口浅部感染 切口深部感染 器官腔隙感染 （缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染） 48 外科手术预防用药外科手术预防用药 vSSI发生率发生率 1986年 1996年美国 593344例手术，发生 SSI 15523 次，占 2.62%。 1997.102001.9, 英国 152所医院报告了 74734例手术 的 3151例，占 4.22%。 49 手术类别手术类别 手术数手术数 SSI数数 感染率感染率 (%) 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 10936 456 4.2 血管手术血管手术 4056 318 7.8 胃手术胃手术 264 29 11.0 肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术 120 15 12.5 胆囊切除术胆囊切除术 82 2 2.4 小肠手术小肠手术 646 66 10.2 大肠手术大肠手术 711 691 9.7 子宫切除术子宫切除术 7127 172 2.4 骨折开放复位骨折开放复位 2978 123 4.1 截肢术截肢术 1284 190 14.8 人工髋关节人工髋关节 26781 830 3.1 人工膝关节人工膝关节 13352 259 1.9 50 外科手术预防用药外科手术预防用药 v用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能 v手术切口分类手术切口分类 清洁手术 ：手术野为人体 无菌无菌 部位，局部 无炎症无炎症 、 无无 损伤损伤 ，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官。 清洁 -污染手术 ：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿 生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手 术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开 放性骨折或创伤手术。 污染手术 ：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 。 51 外科手术预防用药外科手术预防用药 v 清洁手术（清洁手术（ I类切口）类切口） v 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群 52 外科手术预防用药外科手术预防用药 v清洁清洁 -污染手术（污染手术（ II类切口）类切口） v手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌 群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手 术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。 53 外科手术预防用药外科手术预防用药 v污染手术（污染手术（ III类切口）类切口） v此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物 v术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔 腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗 菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 54 外科手术预防用药药物选择外科手术预防用药药物选择 手 术 名称 抗菌 药 物 选择 颅脑 手 术 第一、二代 头孢 菌素； 头孢 曲松 颈 部外科（含甲状腺）手 术 第一代 头孢 菌素 经 口咽部粘膜切口的大手 术 第一代 头孢 菌素，可加用甲硝 唑 乳腺手 术 第一代 头孢 菌素 周 围 血管外科手 术 第一、二代 头孢 菌素 腹外疝手 术 第一代 头孢 菌素 胃十二指 肠 手 术 第一、二代 头孢 菌素 阑 尾手 术 第二代 头孢 菌素或 头孢噻肟 ；可加用甲硝 唑 结 、直 肠 手 术 第二代 头孢 菌素或 头孢 曲松或 头孢噻肟 ；可加用甲硝 唑 肝胆系 统 手 术 第二代 头孢 菌素，有反复感染史者可 选头孢 曲松或 头孢哌酮 或 头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手 术 (食管、肺 ) 第一、二代 头孢 菌素， 头孢 曲松 心 脏 大血管手 术 第一、二代 头孢 菌素 泌尿外科手 术 第一、二代 头孢 菌素， 环 丙沙星 一般骨科手 术 第一代 头孢 菌素 应 用人工植入物的骨科手 术 (骨折内固定 术 、脊柱融合 术 、关 节 置 换术 ) 第一、二代 头孢 菌素， 头孢 曲松 妇 科手 术 第一、二代 头孢 菌素或 头孢 曲松或 头孢噻肟 ；涉及阴道 时 可加用甲硝 唑 剖 宫产 第一代 头孢 菌素（ 结 扎 脐带 后 给药 ） 55 外科手术预防用药药物选择外科手术预防用药药物选择 v 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 v 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g； 甲硝唑甲硝唑 0.5g。 v对对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄 球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感 染。必要时可联合使用。染。必要时可联合使用。 v耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材 料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置 入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。素预防感染。 56 外科手术预防用药给药方案外科手术预防用药给药方案 v术前：切皮前术前：切皮前 0.52h给药，给药， 或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药 v术中：术中： 手术时间超过手术时间超过 3小时，或失血量大（小时，或失血量大（ 1500 ml），可手术中给予第），可手术中给予第 2剂剂 v术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术 过程和手术结束后过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超小时，总的预防用药时间不超 过过 24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至 48小时。小时。 清洁手术 ：时间较短 (5090ml/min； 1050ml/min ； 10ml/min （ 140-年龄） 标准体重 72 Scr（ mg/dL） （ 140-年龄） 标准体重 0.818 Scr（ mmol/L） 63 老年患者应用老年患者应用 v特点特点 组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能 ） 免疫功能也见减退 发生不良反应多见，但不典型 v用药注意事项用药注意事项 肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积 估 算肌酐清除率，调整给药方案 易发生不良反 选 用低毒 杀 菌 剂 抗菌 药 物， 毒 性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测 64 抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用 v药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 v主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药 (如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药 )及及 经肾排泄的抗菌药经肾排泄的抗菌药 (如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素 )应应 尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 v不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类 v不宜肌注给药不宜肌注给药 v需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案 (1个月内个月内 ) 65 抗菌 药 物 不良反 应 发 生机制 氯 霉素 灰 婴综 合征 肝 酶 不足， 氯 霉素与其 结 合减少， 肾 排泄功能差，使血游离 氯 霉素 浓 度升高 磺胺 药 脑 性核黄疸 磺胺 药 替代胆 红 素与蛋白的 结 合位置 喹诺酮类 软 骨 损 害 (动 物 ) 不明 四 环 素 类 齿 及骨骼 发 育不良，牙 齿 黄染 药 物与 钙络 合沉 积 在牙 齿 和骨骼中 氨基糖苷 类 肾 、耳毒性 肾 清除能力差， 药 物 浓 度个体差异大，致血 药浓 度升高 万古霉素 肾 、耳毒性 同氨基糖苷 类 磺胺 药 及 呋 喃 类 溶血性 贫 血 新生儿 红细 胞中缺乏葡萄糖 -6-磷酸脱 氢 酶 新生儿中可能发生的新生儿中可能发生的 ADR 66 FDA妊娠期妊娠期 用药分类用药分类 vA类：在孕妇中进行的研究无危险性类：在孕妇中进行的研究无危险性 vB类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资 料，或动物中有毒性，而人类研究无危险性料，或动物中有毒性，而人类研究无危险性 vC类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药 物的应用可能利大于弊物的应用可能利大于弊 vD类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获 益可能大益可能大 vX类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益 67 FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 青霉素类青霉素类 内酰胺酶抑内酰胺酶抑 制剂制剂 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克林霉素克林霉素 两性霉素两性霉素 B 甲硝唑甲硝唑 呋喃妥因呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患者 资料不充分，但用药时可能患者 的受益大于危险性的受益大于危险性 氯霉素氯霉素 克拉霉素克拉霉素 万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑 磺胺药磺胺药 /甲甲 氧苄啶氧苄啶 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 利福平利福平 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林利巴韦林 68 哺乳期患者应用哺乳期患者应用 v药物的乳汁分泌 ，通常不超过哺乳期患者每日用 药量的 1%（依据说明书） v少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四 环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲 氧苄啶、甲硝唑等 v青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类 等在乳汁中含量低 v然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜 在的影响，并可能出现不良反应 v哺乳期患者应用任何抗菌药物时， 均宜暂停哺乳 69 三、抗菌药物临床应用的管理三、抗菌药物临床应用的管理 70 重点：重点： 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 v2004年 指导原则 提出 v2006年吉林大学已实行 v200848和 200938号文件再次强调 71 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 v分级原则分级原则 非限制使用 ：经临床长期应用证明安全、有效、副作 用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌 药物。 限制使用 ：与非限制作用的抗菌药物相比较，在药物 疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面 存在局限性，不宜作为首选推荐使用的抗菌药物 特殊使用 ：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍 加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵的抗菌药物 ；其它特殊需要限制使用的抗菌药物。 72 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 v分级管理办法分级管理办法 使用权限 非限制经治和住院医师以上 限制主治医师以上 特殊主任医师、科主任 不得越权或超范围使用抗菌药物，临床需要时，应严 格履行越级审批手续，填写审批表 特殊情况时，经治医师可越权用抗菌药物 1天天 ，病历中 应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级 临床上越级使用抗菌药物三次及以上时，须全科会诊 或经医务科审批后方可执行 （新的办法即将实施） 73 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 v分级表分级表 v分级目录（分级目录（ OA网药剂中心）网药剂中心） 74 200938号文件号文件 v外科手术外科手术 I类切口预防用药类切口预防用药 v氟喹诺酮合理使用氟喹诺酮合理使用 v分级管理分级管理 v微生物耐药性监测微生物耐药性监测 75 200938号文件号文件 v重点加强重点加强 类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术预防用药的管理和控制 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起 始与持续时间 给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关 规定，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手 术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第 二剂 总预防用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长 至 48小时 。 76 200938号文件号文件 v进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理 经验性治疗仅限于 肠道感染 、 CAP和 社区获得 性泌尿系统感染 其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐 药监测结果选用该类药物 严格控制严格控制 氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预 防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要 慎重遴选 77 200938号文件号文件 v严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 v “特殊使用特殊使用 ”类别：类别： （一） 四代头孢菌素 ：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二） 碳青霉烯类 ：亚胺培南 /西司他丁、美罗培南、帕尼培南 /倍他 米隆、比阿培南等； （三） 多肽类与其他抗菌药物 ：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉 宁、利奈唑胺等； （四） 抗真菌药物 ：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注 射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素 B含脂制剂等。 78 200938号文件号文件 v加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 v建立抗菌