扩张型心肌病患者的护理 ppt课件

扩张型心肌病患者的护理 1 定义 扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy， DCM)的特点是以 左心室 (多数 )或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的 心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、 心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病 。本病常伴有心律失常，病死率较高。约 20%的 DCM患 者有心肌病的家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐 渐增加，据估计，年诊断率约为 8/10万，患病率约为 37/10万，其中半数患者年龄在 55岁以下，约 1/3患者心功 能为 级 (纽约心脏病协会分级标准 )。但部分未被诊 断的轻型患者可能会使实际患病率更高。 2 病因 病因尚不清楚。除特发性、家族遗传性外，近年来认为持 续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损 伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心 肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。本病的病理改变以心 腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕 形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。组 织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的 纤维化等病变混合存在。 3 病因 1.感染 动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可 以引起类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技 术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞 病毒的 RNA，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。 2.基因及自身免疫 过去认为大多数 DCM病例是散发或特发 的，但现在发现家族性的至少占 40% 60%。家系分析显 示大多数 DCM家族为常染色体显性遗传，少数为常染色 体隐性遗传、线粒体和 X连锁遗传。另一方面，免疫反应 的改变可增高对疾病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损 伤。 3.细胞免疫 本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体 的防御能力，抑制性 T淋巴细胞数量及功能减低，由此发 生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。 4 诱发因素 扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最终结 果。感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因素 均可能与扩张型心肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤 (如接触毒性物质 )对某些心肌细胞来说可能是致死性的， 但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。 这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能，但最终 将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。心肌炎既有不可逆 的心肌细胞死亡，又有由细胞因子所介导的可逆性心肌抑 制。某些因素 (如酒精 )虽然不直接损害心肌细胞，但如长 期作用仍可造成严重的心脏功能障碍。此外，许多损伤还 会累及心脏的纤维支架系统，影响心肌的顺应性，从而参 与心室扩大的发生与发展。 5 临床表现 本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以 30 50岁多见 ，部分患者有原发性高血压史。主要表现如下： 1.症状 (1)充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是 由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出 量不足及 (或 )心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能 不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降 、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等 左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝 脏大、上腹部不适以及周围性水肿。 6 临床表现 (2)心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常 ，甚至为本病首发临床表现；严重心律失常是导 致该病猝死的常见原因。 (3)栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源 于扩大的心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。 周围血管栓塞偶为该病首发症状。 (4)胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约 1/3的 患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包 受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关 。 7 临床表现 2.体征 (1)心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可 不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突下或胸骨左缘 可触到右心室搏动。 (2)常可听到第三、第四心音 “奔马律 ”，但无奔马律并不能 除外心衰。第三心音增强反映了心室容量负荷过重。 8 临床表现 (3)心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。该杂 音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻，有时可与胸 骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠，但后者一般在心衰晚期 出现。 (4)心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增 高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性 杂音。 (5)右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水 肿，少数有胸、腹水。 9 护理评估 1一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解 病人对疾病的认识。 2专科情况 有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心 、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。 有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收 缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。 10 诊断 扩张性心肌病是一个排除性诊断，即排除其他特异性原因 造成的心脏扩大，心功能不全，根据临床表现及辅助检查 即可做出诊断。 11 检查 1.X线检查 心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大 ，也可有左心房及右心房扩大。 2.心电图 不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛 ST-T改变 ,左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可 出现病理性 Q波，各导联低电压。 3.超声心动图 左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁 搏动幅度减弱。 12 检查 4.同位素检查 同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心 室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。 5.心内膜心肌活检 扩张型心肌病临床表现及辅助检查，均缺乏特异性，近年 来国内外开展了心内膜心肌活检，诊断本病敏感性较高， 特异性较低。 13 治疗 本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心 律失常。一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和 利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒 ，故洋地黄应慎用。必须及时有效地控制心律失常，晚期 条件允许可行心脏移植术。 14 治疗 1.治疗原则 （ 1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮 食； （ 2）防治心律失常和心功能不全； （ 3）有栓塞史者作抗凝治疗； （ 4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液； （ 5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，可 以行心脏再同步治疗（ CRT）； （ 6）对症、支持治疗； 15 治疗 2.心衰治疗 （ 1）必须十分强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心 功能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。 （ 2）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。由 于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益；在低肾小球 滤过时，氢氯噻嗪可能失效。此时，需用襻利尿药，如呋 塞米。扩血管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从 小剂量开始，注意避免低血压。心力衰竭稳定时用 受体 阻滞剂有利于改善预后。 16 治疗 （ 3）有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电 学方法治疗，对快速室性心律与高度房室传导阻滞而有猝 死危险者治疗应积极。 （ 4）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚 集药。 （ 5）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移植 ，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥， 1年后 生存率可达 85%以上。 17 治疗 3.用药注意事项 （ 1）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小 ，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物； （ 2）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； （ 3）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时， 应警惕同时存在病窦综合征的可能； 18 治疗 （ 4）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可 安装永久性人工心脏起搏器； （ 5）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图； （ 6）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出凝 血时间、凝血酶原时间及 INR。 19 治疗 4.特殊治疗 扩张型心肌病的心脏移植治疗可延长生命，心脏移植后， 预后大为改观 20 鉴别诊断 1.风湿性心瓣膜病 DCM可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全的 杂音及左房扩大，易与风湿性心脏病混淆。前者心脏杂音 在心力衰竭时较响，心衰控制后，杂音减轻或消失，而后 者在心衰控制后，杂音反而明显，且常伴二尖瓣狭窄和 ( 或 )主动脉瓣杂音，在连续听诊随访中有助于鉴别诊断。 超声心动图可显示瓣膜有明显病理性改变，而心肌病则无 ，但可见房室环明显扩张。 21 鉴别诊断 2.心包积液 大量心包积液时，心脏外形扩大，和普遍心 脏增大型的 DCM相似。 DCM的心尖搏动向左下移位，与 心浊音外缘相符，常可闻及二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收 缩期杂音。心包积液时左心外缘叩诊为实音，心尖搏动消 失，心音遥远，且在左缘实音界的内侧听到。超声心动图 可清晰见到心包积液区及判断积液量多少，做出明确诊断 。 DCM在心衰时即使出现心包积液，其量甚少，并具大 心腔二尖瓣小开口的特征。 22 鉴别诊断 3.冠心病 少数严重冠心病患者，心肌有多发性小梗死灶 或因慢性缺血形成广泛的纤维化，心脏各腔室都扩大，有 时难与 DCM相鉴别，下列几点有助于鉴别诊断： DCM 患者年龄较轻，无心绞痛的典型症状； 冠心病患者心电 图多有与冠状动脉供血部位相一致的异常 Q波及 ST-T改变 ，而 DCM的 ST-T改变广泛，即使出现 Q波也多不典型， 且与冠状动脉供血分布无相应关系； 超声心动图，冠心 病多以左室受累为主，坏死的心肌无收缩功能或出现相反 搏动，呈节段性分布。 DCM则各房室均见扩大，心肌运 动普遍减弱； 选择性冠状动脉造影，可排除或肯定冠心 病的诊断； 心肌核素检查。 23 鉴别诊断 4.心肌炎 病毒性或风湿性心肌炎在少数严重病例中可有 明显的心脏扩大、奔马律、收缩期杂音等，与 DCM酷似 。一般而言，这种严重的心肌炎多属于急性期，但也可以 延至数周至 2、 3个月，而 DCM多属于慢性。详细询问有 无上呼吸道感染病史，病毒血清试验有一定帮助，判断风 湿活动的一些血清学检查可以提供一些依据。 24 并发症 本病常发生心力衰竭、心律失常、心脏性猝死及栓塞等并 发症。 1.心力衰竭 扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大 、左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍， 出现收缩性心力衰竭。随着病程进展，发生右心衰或全心 衰。 25 并发症 2.心律失常 该病易并发心律失常，多样易变的心律失常 及高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞 (房 室传导阻滞和束支传导阻滞 )为最多见的心律失常、心动 过速、心房颤动 (20%)、心动过缓常见，严重者可发生室 性心动过速，甚至室颤或停搏，可引起死亡。 26 并发症 3.心脏性猝死 是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩 张型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达 30%以上。 4.动脉栓塞 该病易并发血栓形成和栓塞并发症。多数研 究和观察发现扩张型心肌病形成血栓的主要部位是左心室 心尖部和两心耳、血栓的脱落形成栓子，造成栓塞。栓塞 并发症以肺、脑、脾和肾栓塞多见。 27 常见护理诊断 /问题 1气体交换受损与心力衰竭有关。 2活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。 3体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。 4焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死 28 护理措施 1基础护理 (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可 使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功 能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从 而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后 仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。 (2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮 食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物 。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰 时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮 食，每日摄盐量 23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食 盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病 人配合。 29 护理措施 （ 3）保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增 加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便， 以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。 （ 4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量。 30 护理措施 2病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察 有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现 ；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。准确记录出 入水量，定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞， 需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状， 以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死 机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施 。 31 护理措施 3用药护理 遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药 物，观察疗效及副作用，严格控制输液速度。扩张型心肌 病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。 4心理护理 调整情绪，促进身心休息。心肌病病人由于长期的疾病折 磨及心力衰竭的反复出现常使病人焦虑、抑郁、甚至绝望 ，不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，护理人员应 多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，加强心理 支持。 32 应急措施 当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢 救药品、物品，尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观 察生命体征，防止猝死。 33 健康指导 1、症状明显者应卧床休息；症状轻者可参加轻体力工作 ，但要避免劳累。保证充足的休息与睡眠，避免劳累。防 寒保暖，预防上呼吸道感染。 2、合理营养，增强机体抵抗力。给予高蛋白、高维生素 、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵 抗力。心力衰竭时应进低盐饮食。 3、保持大便通畅、防止便秘。 34 健康指导 4、日常生活中要保持室内空气流通、阳光充足，防寒保 暖，预防上呼吸道感染。 5、保持情绪稳定，避免精神紧张。 6、坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物，说明药 物的名称、剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及 不良反应。 7、嘱病人定期随访，症状加重立即就诊，防止病情进展 。 35 预后 扩张型心肌病的病程长短不一，发展较快者于 1 2 年死亡，较慢者可存活达 20年之久，这主要取决于心脏扩 大的程度、是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭。 文献报道扩张型心肌病的自然史、病程及预后，受患者选 择、所用的诊断方法和标准、患者入选时的病期及随访时 间等各种因素的影响，生存率或病死率不尽相同。 36 预后 许多研究的结果