宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT课件

宽宽 QRS波心动过速鉴别诊断流程波心动过速鉴别诊断流程 1 病病 例例 男性， 64岁， ” 突发心悸 2 小时 “ 就诊，无黑朦、晕厥 ，既往有 ” 高血压病 2级 “ 病史，查体： P155次 /分， BP110/70mmHg，神清， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音 清，未闻及罗音， HR155次 /分，律齐，未闻及杂音。 就诊时未予治疗即自行转律 ，经过 1小时观察，患者无 诉不适。 诊断？治疗？诊断？治疗？ 2 现现 状状 30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应 用了所有的标准与流程，也仅 90%的宽 QRS 波 心动过速能获准确诊断。 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导 联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广 3 定定 义义 及及 类类 型型 l 宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限 120ms，心率 100bpm 的心动过速 1. 起源于心室不同部位的室速 ，约占总病例的 80% 2. 室上性心动过速伴功能性或 固定性束支、分支阻滞，占 15% 3. 预激性心动过速即逆向型房 室折返性心动过速，其折返 环路中旁道为前传支，房室 结为逆传支，预激性心动过 速约占总病例的 5%。 宽宽 QRS波心动过速是心血波心动过速是心血 管病常见的重症和急症，管病常见的重症和急症， 需要紧急做出诊断并给予需要紧急做出诊断并给予 有效的治疗，是急诊心电有效的治疗，是急诊心电 图领域重中之重的内容图领域重中之重的内容 4 宽宽 QRS波心动过速的诊断依据波心动过速的诊断依据 5 常用的方法和标准常用的方法和标准 心律的特征：心律的特征： 室速存在房室分离，而室上速几乎 不可能有房室分离； 1.50%的室速存在房室分离， 2.另 50%存在着 1:1 室房逆传（ 30%）和室房文 氏或 2:1 逆传（ 20%） 3.体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为 20%40%，发生于室率大于房率时。 6 常用的方法和标准常用的方法和标准 QRS波的图形特征波的图形特征 1. 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或 分支，少数发生在分支以下； 2. 功能性阻滞的宽 QRS波的图形总与传导阻滞 的部位相对应，使 QRS 波显示出很强的图形 特征； 3. 心电图宽 QRS 波的图形不具备这些规律和特 征时，则认为其起源于心室； 7 右胸和左胸导联右胸和左胸导联 QRS波的图形特点波的图形特点 右右 3左左 1特征特征 右右 3左左 1特征特征 8 常用的方法和标准常用的方法和标准 QRS波的图形特征波的图形特征 1. 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第 3 相限， 即 和 aVF 导联 QRS 波的主波均为负向 2. 正常时，窦性心律的心电轴多为 0110 3. 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过 - 90 4. 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过 180 5. 无人区电轴诊断室速的特异性几乎 100%， 6. 对右室室速无效对右室室速无效 ，对左室室速也仅 67%的患者存在 9 常用的方法和标准常用的方法和标准 QRS波的图形特征波的图形特征 1. 胸前导联 QRS 波同向性是指心动过速发生时 ， 12 导联心电图 V1V6 导联的 QRS 主波均 直立或均为负向 2. 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向 性，后者需要和 A 型预激综合征及心梗合并 室上速进行鉴别 10 胸前导联胸前导联 QRS波同向性波同向性 11 Wellens流程（流程（ 1978 年）年） 1. QRS 波时限 140ms 2. 电轴左偏 3. V1导联： QRS 波呈 RS 或 RSr（兔耳征）型， V6 导联： QRS波呈 rS 或 QS 型 4. 房室分离及心室夺获 12 Kindwall流程（流程（ 1988 年）年） 1. V1、 V2 导联的 r 波时限 30ms 2. V1、 V2 导联 S 波降支有切迹 3. V1、 V2 导联的 rS 间期 60ms 4. V6 导联有 q 波或 Q 波 5. QRS 波时限 160ms 13 Brugada流程（流程（ 1991 年）年） 1. 胸前导联无 RS 型 QRS 波 2. RS 间期 100ms 3. 房室分离 4. 具有室速 QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在 上述 4 步流程的基础上补充了另外的 3 步流程： V4V6 导联以负向波为主； V4V6 导联有 qR 波； 房室分离。 14 Brugada四步法四步法 机制与意义： 1. 正常时， aVR 导联的 QRS 波多以 Q 波起始，形成 QS、 Qr 型，少数情 况出现起始 r波时也不会形成初始 R 波； 2. 窦性心律或室上性激动合并束支阻 滞时， aVR 导联不可能出现起始 R 波，借此可鉴别室上速和室速； 3. 当 QRS 波初始为 R 波时，提示其初 始除极向量指向右上方，因面对探 查电极而形成 R 波； 临床评价： 敏感性为 38.9%，特异性为 98.2%，正确诊断率为 98.6% 15 Vereckei流程（流程（ 2007 年）年） 1. 房室分离 2. aVR 导联 QRS 波起始为 R 波 3. QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 4. Vi/Vt 值 1 16 aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的 QRS 波图形 aVR导联特点导联特点 17 与左室除极综合向量几乎平行与左室除极综合向量几乎平行 间隔除极向量从左上指向右下 心尖除极向量指向左下方 心室侧壁指向左方 心室基底部指向右上 18 与左室除极综合向量几乎平行与左室除极综合向量几乎平行 正常时该除极的综合向量背向 aVR 导联的探查电极， 使使 QRS波的主波波的主波 向下并以向下并以 QS波多见，波多见， 总之， aVR导 联轴与心室除极综合向量接近平行 的特点，使鉴别宽 QRS波心动过速 时， aVR导联比其他导联更敏感。 从图中还可看出， 当当 aVR导联导联 QRS 主波指向右上方时主波指向右上方时 ， 额面电轴将有 50%以上的机会出现 无人区电轴无人区电轴 ， 形成两者的重叠。这意味着该室速 心电图不仅能存在 aVR导联 QRS波 的起始 R波，同时还能存在 和 aVF 导联主波均为 S波的无人区电轴（图 6B），这两种心电图表现，都提示 宽 QRS波心动过速的发生机制是室 速而不是室上速合并束支阻滞。文 献报道，无人区电轴诊断室速的敏 感性为 54%，特异性 95%。 19 1.心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起 心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 2.心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使 图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前 导联心电图的图形受到的影响更大 3.aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心 电图图形稳定而可靠 记录的图形稳定记录的图形稳定 20 aVR导联的导联的 QRS 波图形波图形 l V6导联 QRS波的形态与 aVR导联的 QRS波几乎相同，只是极向相反 l aVR导联的 QRS波多以 Q波开始，表现为 Qr型， QS型或 qr型；下壁心肌梗死时，左室下壁的除 极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到 aVR导联的正侧而形成 r波，使 aVR导联出 现 rS型 QRS波 l 正常的变异，使 aVR导联 QRS波的起始也存在 r波而呈 rS型（但 R/S 1）。 21 在 2007年诊断流程的基础上， 2008年 Vereckei 进一步大胆创新，提出了 aVR 单导联鉴别宽 QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具 有理念上的突破与拓展。 1. 新流程的新理念 2. aVR 新流程 3. aVR 单导联新流程的 4 步诊断 4. Vi/Vt 值 1 aVR单导联诊断的单导联诊断的 4步步 新新 流程流程 22 省略房室分离及省略房室分离及 QRS 波的图形标准波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达 100%，使该指标无一例外地被用在 各个诊断流程，但 Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响 新 aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用仅用 aVR 单导联诊断单导联诊断 仅选择了 aVR 一个导联进行宽 QRS 波心动过速的鉴别，这和 aVR 导联轴与 QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心 室除极主体向量的变化 室速在室速在 aVR 导联的两种类型导联的两种类型 1.起始 R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下 壁（中部）的室速，因 QRS 波除极的起始或总体除极向量面对 aVR 导联的探查电极，故形成 QRS 波的起始 R 波 2.起始非 R 波型室速：起源于其他部位的室速可使 aVR导联的 QRS 波起始不是大 R 波而为 r、 q 或 Q 波三种图形， QRS 波起始为 r 或 q 波的室速，因起始除极缓慢而使 r 或 q 波时限 40ms，对于 QS 波 者，起始缓慢除极表现为 QRS 波起始部位的顿挫。 新流程的新理念新流程的新理念 23 1. QRS 波起始为 R 波时诊断室速，否则进入第二步。 2. QRS 波起始 r波或 q波的时限 40ms 为室速，否则进入第三步。 3. 以 QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 4. QRS波的 Vi/Vt 值 1 为室速， Vi/Vt值 1为室上速 aVR单导联诊断单导联诊断 新流程新流程 鉴别宽鉴别宽 QRS 波心动过速波心动过速 主要依据主要依据 aVR导联导联 QRS波起始波起始 除极向量的除极向量的 方向，以及方向，以及 起始和终末起始和终末 除极速度的除极速度的 差别而鉴别差别而鉴别 。 24 第一步：第一步： QRS波起始为波起始为 R波波 机制与意义： 1. 正常时， aVR 导联的 QRS 波多以 Q 波起始，形成 QS、 Qr 型，少数情况出 现起始 r波时也不会形成初 始 R波； 2. 窦性心律或室上性激动合 并束支阻滞时， aVR 导联 不可能出现起始 R波，借 此可鉴别室上速和室速； 3. 当 QRS 波初始为 R 波时， 提示其初始除极向量指向 右上方，因面对探查电极 而形成 R 波； 临床评价： 敏感性为 38.9%， 特异性为 98.2%，正确诊断 率为 98.6% 25 QRS波起始为波起始为 R波波 26 第二步：第二步： QRS波起始波起始 r波或波或 q波时限波时限 40ms QRS波起始 r波时 限 40ms； 心电图诊断标准 ：当 QRS 波起始 为 r 或 q 波形成 rS 、 qr 或 qR 型时 ， r 或 q 波的时限 40ms 时诊断为 室速，否则进入 第三步流程 27 QRS波起始波起始 q波时限波时限 40ms QRS波起始 q波 时限 40ms； 心电图诊断标准 ：当 QRS 波起始 为 r 或 q 波形成 rS 、 qr 或 qR 型时 ， r 或 q 波的时限 40ms 时诊断为 室速，否则进入 第三步流程 28 机制和意义：机制和意义： 如上所述， aVR导联的 QRS波起始除极向量多数 背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起 始 r波而形成 rS型 QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管 QRS波 时限已增宽，但起始除极向量 r波的时限 40ms。相反，当 QRS波起始 r或 q波时限 40ms时，说明该心室的起始除极缓慢 ，使起始 40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农 村的公路起动并缓慢行驶， 40ms内缓慢行走的路程短而形成宽 而低幅的 r或 q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起 动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而 中间或终末除极的缓慢是其 QRS波增宽的根本原因。 临床评价：临床评价： 敏感性为 28.8%、特异性为 91.8%、正确诊断率为 87.8% 第二步的机制和意义第二步的机制和意义 29 第三步：第三步： QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫 机制与意义： 即室速时 aVR导联的 QRS波可表现 为 QS型，这种室速常起源于右室， 左室下壁（基底部）或间隔基底部 ，而室上速合并束支阻滞时也能表 现为 QS型，这就存在两者如何鉴别 的问题 一般情况下，室上速合并束 支阻滞的激动先在希氏束及希浦系 统中快速传导，最后到达心室肌细 胞，造成中间或最后的电活动变得 缓慢，其心室除极的基本模式为先 快后慢，在 QRS波上也能表现出起 始除极速率快，中间或最后除极缓 慢 而室速的心室除极模式与上相反 ，表现为先慢后快，即起始是心室 肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓 慢传导，随后才逆行进入传导速度 较快的希浦系统，这种心室除极的 特点在 波上表现为起始部分存在着 顿挫，说明波的除极速率起始缓慢 。 心电图诊断标准：当 aVR导联的 QRS波主波为 QS型时 ，其起始部分（ QRS波起始到 QS波最低点之间）存在 顿挫时为室速 30 QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫 临床评价临床评价 : 敏感性 19.9% 特异性 95% 准确诊断率为 86.5% 31 第四步：第四步： Vi/Vt 值值 1 机制与意义： 室速时心室除极模式为先慢后 快，除极始于心室肌细胞，经心室 肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希 浦系统。结果，心室除极前 40ms 的速率慢而 Vi值低，心室除极后 40ms的速率快而 Vt值高，结果 Vi/Vt值 1。而室上速合并束支阻 滞时相反，心室除极先快后慢的模 式使 Vi值高、 Vt值低，结果 Vi/Vt 值 1而诊断室上速。 临床评价： 准确率为 89.3% 敏感性为 90.7% 特异性为 95% 当当 Vi值（值（ QRS波起始波起始 40ms的激动速率）的激动速率） Vt值（值（ QRS波终末波终末 40ms的激动速率）时为阳性，即的激动速率）时为阳性，即 Vi/Vt值值 1诊断为室速，诊断为室速， Vi/Vt值值 1诊断为室上速诊断为室上速 32 aVR新流程在房颤伴宽新流程在房颤伴宽 QRS波诊断时的应用波诊断时的应用 Vereckei 的 aVR新流程还 能用于房颤或其他心律伴 有的单次或多次宽 QRS波 发生机制的鉴别诊断； 房颤时绝对不整的 QRS波 中，经常出现宽大畸形的 宽 QRS波，其可能是室早 ，短阵室速，也可能是室 内差传，连续性室内差传 ，以及蝉联现象等； aVR单导联诊断新流程用 于这种情况的鉴别时，流 程方法与诊断标准完全相 同； 33 aVR导联常见的图形导联常见的图形 34 aVR新流程的评价新流程的评价 aVR单导联诊断新流程的优势单导联诊断新流程的优势 1. 诊断正确率高 2. 诊断准确率高于 Brugada流程 3. 更适合急