扩张性心肌病的诊治进展 ppt课件

扩张性心肌病的诊治进展 1 心肌病的定义和分类 心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌 疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚 型心肌病限制型心肌病、致心律失常性 右室发育不全心肌病、未分类的心肌病 。 2 1995年中华心血管病学会组织专题研讨 会，提出诊断参考标准 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或 不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发 生栓塞和猝死等并发症。 心脏扩大 X线检查心胸比 0.5，超声心动图 示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张 期末内径 2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低 超声心动图检测室壁运 动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 3 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断 无特异性，但有助于与特异性心肌病和 急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌 活检标本进行多聚酶链式反应（ PCR） 或原位杂交，有助于感染病因诊断；或 进行特异性细胞异常的基因分析。 4 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类 抗体如抗心肌线粒体 ADP/ATP载体抗体 、抗肌球蛋白抗体、抗 1-受体抗体、抗 M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊 断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状 动脉造影。 5 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地 方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、 围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分 泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退 、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传 家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统 性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 6 扩张性心肌病（ DCM） 肥厚型心肌病（ HCM） HCM以左心室和或右 室肥厚为特征，通常表现为室间隔非对称性肥 厚、左心室容量正常或减低、左室流出道收缩 期压力差加大。 限制型心肌病（ RCM） RCM以一侧或双侧心 室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功 能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维 化。 7 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性 右室心肌病以右室心肌被纤维脂肪组织 进行性替代为特征，家族性发病颇为常 见，多为常染色体显性遗传，心律失常 和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表 现为右心室进行性扩大，难治性右心衰 和 /或室性心动过速。 8 未分类的心肌病 是指不适合归类为上述 类型的心肌病，例如弹力纤维增生症， 非致密性心肌病、心室扩张不明显的收 缩功能减退、线粒体损害。有些疾病可 以表现为多种类型心肌病的特征，如淀 粉样变性，系统性高血压。心律失常和 传导性疾病可以是原发性心肌病，目前 未列入心肌病范畴。 9 特异性心肌病 是指与特异心脏病或系统 性疾病有关的心肌疾病。如缺血性心肌 病，瓣膜性心肌病、高血压性心肌病、 炎症性心肌病、代谢性心肌病、系统性 疾病、神经肌肉性疾病、过敏性和中毒 性疾病、围产期心肌病、克山病。心肌 病的诊断应参照 WHO/ISFC1999年的定义 和分类。 10 强调一下，缺血性心肌病是冠心病的晚 期阶段，是由于冠关动脉粥样病变引起 的心肌氧供和氧需之间不平衡而导致心 肌细胞缺血坏死，心肌细胞减少和心肌 纤维化，心肌瘢痕形成，最终导致心肌 扩大和心力衰竭的结果。扩心病是排除 诊断。两者极易相互混淆和误诊。鉴别 病史，年龄、心电图变化，冠心病的易 发因素，心肌酶谱、超声心动图。 11 一扩张性心肌病（ DCM） DCM以左心室或双心室扩张和收缩功能 受损为特征。其病因可以是特发性、家 族 /遗传、病毒和 /或免疫性、酒精 /中毒 性，或是已知心血管病的心肌功能损害 程度不能以负荷状态或缺血损害程度来 解释（即特异性心肌病）。 12 扩心病简介 *新增病例 58 年 /100， 000 *占心衰总人数的 1015% *是青少年、儿童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（ 1030% ） 13 扩心病的发病机制 *急性病毒心肌炎后病毒持续性感染 *自身免疫导致心肌进行性损害 14 病毒性心肌炎向扩心病转化的机制 *细胞免疫异常 T细胞能够被病毒等激活 并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。 *病毒 RNA持续存在 病毒 RNA复制，产 生无侵袭性具抗原性的病毒 RNA，触发机体免 疫反应。 *细胞凋亡 病毒感染，激活细胞凋亡的 程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩 张。 15 *自身抗体的损害作用 病毒诱导心肌细胞抗 原暴露， HLA 异常表达，刺激自身抗体形 成，肌苷酸转位酶（ ANT）是心肌线粒体蛋白 中含量丰富的多肽，分子量 30KD，具有器官 特异性抗原决定簇；抗 ANT抗体与 ANT结合导 致细胞能量代谢障碍，使心肌功能受损。抗 ANT抗体与钙通道发生交叉反应，使心肌细胞 钙超载。抗心脏 G 蛋白偶联受体抗体，抗 1 受体抗体，正性变时效应。抗心肌肌球蛋白 抗体，可直接导致心肌损害，抗肌球蛋白抗日 本（抗 Myosin ）阳性患者心功能明显差于阴 性患者。 16 一扩张型心肌病的早期诊断 *扩张性心肌病患者抗心肌多肽自身抗体 的分析，抗心肌抗体特异性 91.7% *扩张型心肌病的临床诊断和分期 心室扩大：左心室舒张期末内径 (LVEDd)55mm,心胸比 0.5 收缩功能受损： EF45%，室壁活动弥漫 性减弱 17 武汉同济医学院临床资料分析 临床分期样本量病程心功能 HTR（ %） LVEDd LVEF 无心衰 21（ 9.5% ） 3.060.02 0.520.02 56.957.07 46.526.56 心衰 138(62.4%) 3.783.66 一 0.580.06 63.778.30 37.830.38 严重心衰 62 (28.1%) 6.11 6.36 0.620.06 69.877.76 31.609.77 18 扩张型原发性心肌病心电图 表 现 心律失常 第一度房室传导阻滞 非特异性 STT异常 Q波 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滞 19 20 超声心动图 本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其 左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均 扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。 二尖瓣前叶双峰可消失而前后叶呈异向 活动。左室射血分数常减至 50%以下， 心肌缩短比数也减小。可能有少量心包 积液。 21 核素心室造影 显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷 血分数减少，运动后更为明显。 收缩时间间期早期即可不正常，左心室 喷血时间（ LVET）缩短，喷血前期（ PEP）延长、 PEP/LVET增大。 22 心导管检查 早期近乎正常，左右心室舒张末 期压可以稍增高。有心力衰竭时 心排血指数减小，动静脉血氧差 大，肺动脉及心房压增高。心血 管造影示心腔扩大，室壁运动减 弱。 23 一扩心病的治疗 本病的早期表现为心室扩大，心律失常 ，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力 衰竭症状后， 5年生存率仅率 40%。扩心 病的治疗主要是改善症状，预防并发症 和阻止病情进展，少数病人病情恶化需 要进行心脏移植。近年来 DCM的治疗转 向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。 24 1） 扩心病的常规治疗 也就是心衰的治疗，包括 ACEI、利尿剂 、地高辛 室性心律失常和猝死是 DCM的常见症状 ，可用 阻滞剂、胺碘酮。 栓塞的防止，应用阿司匹林、华法令。 25 1） 阻滞剂对扩心病的干预 儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现 DCM患者 血清存在抗 1 肾上腺素受体抗体，该抗体介 导心肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止 该效应。 DCM患者血清中， TNF ， IL10 ， STNFR 水平升高，运用 阻滞剂具用免 疫调节作用治疗后可显著降低上述三种因子水 平。长期应用美托洛尔治疗 DCM可以预防患者 病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张 早期应用 阻滞剂。 26 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗 ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达 6095% 。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。 DIDI试验地尔硫卓 6090mg 一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。 ISDDC试 验，心胸比减少， LVDEd减少。 LVEF增加（ 35.7510.78%增加 42.511.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。 27 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗 ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达 6095% 。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。 DIDI试验地尔硫卓 6090mg 一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。 ISDDC试 验，心胸比减少， LVDEd减少。 LVEF增加（ 35.7510.78%增加 42.511.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。 28 钙离子拮抗剂 临床随机双盲 praise试验 1-3 提示新的钙拮抗 剂氨氯地平 (amlodipine)能延长 DCM患者的存 活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和 病死率。动物实验显示 4 氨氯地平可引起剂 量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠 状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一 氧化氮 (NO)形成。局部血管释放 NO，使血管 扩张。而地尔硫 和硝苯吡啶无此功能。 mohler等 5 认为氨氯地平对心衰患者有效， 可能是由于该药减低白细胞介素 -6等细胞因子 所致。 29 -受体阻滞剂 1975年瑞典学者将 -受体阻滞剂用于 DCM伴 心动过速和严重充血性心衰患者，结果发现患 者活动能力得以改善 6 ，当停用 -受体阻滞 剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。 Waagstein等人 7 报道欧洲和北美 33中心， 5 年内 383例伴心衰 III级 DCM患者用 -受体阻滞 剂和转换酶抑制剂 (ACEI)对照试验。结果显示 美多洛尔改善心功能明显优于 ACEI，提示在改 善心功能方面， -受体阻滞剂作用机制不同于 ACEI。 30 Talwar等人 8 观察 56例 DCM患者在用常规抗 心衰药物 (ACEI，利尿剂及地高辛 )同时用心得 安，从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能 明显改善，左室舒张末内径 (LVEDD)明显缩小 (668627mm,p 0.01)，左室射血分数 (LVEF)增大 (23%35% ， p 0.001)，心率减 慢 (9114715 次 /分， p 0.05)，左室舒张 末期压力 (LVEDP)减低 217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa) ， p 0.05。 31 dilenarda等 9 观察 586例 DCM患者发现 在标准抗心衰治疗 (包括 ACEI)辅以美多 洛尔长期治疗可有效减低各种原因致病 死率 (30%)和减少心脏移植率 32 随着第三代 -受体阻滞剂 labetalol（拉倍他洛 ）， bucindolol（布辛多洛）和 carvedilol（卡维 地洛 )的问世，给 DCM患者带来了福音 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水 平，降低心脏交感活性指数 第三代 -受体阻滞剂具有阻滞 1、 2和 受体的 作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与 受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至 能改善心衰患者存活率 33 临床应用中， -受体阻滞剂抗心衰作用 与 ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量 开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续 应用超过 1月才能看出疗效。如果在最初 数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定 病情，然后继续应用，以达到病情进一 步改善 34 甲状腺素对心血管系统作用早就为人们 所注意，早期人们发现甲状腺疾病时， 诱发心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者 出现心力衰竭。晚近人们发现其对心血 管有积极治疗的方面，包括正性肌力作 用 增强心脏收缩和舒张功能、减低 外周血管阻力、增加心脏排血量、降低 血清胆固醇、减少心脏外科手术后房颤 的发生率 35 Hamilton等对 23例伴重度心衰 DCM患者 ，静脉用 T3(累积剂量 0.15 2.7g/kg)以 观察静脉用 T3安全性和血液动力学效应 。结果发现患者对 T3耐受性好，未出现 缺血症状和心律失常，无心率和基础代 谢率改变，而心输出量增加伴外周血管 阻力减低，考虑因 T3扩张外周血管所致 36 生长激素 近年来，人们发现生长激素 (GH)不 仅参与人体生长的调节过程，诸如促进 肌肉质量、肌肉强度、身体结构和能量 代谢，而且还影响到心脏的发育和心肌 增厚的调节过程 37 基于 GH用于 GH缺乏患者能增加左室心肌重量 ，改善心功能，提示 GH可用于 DCM的治疗。 fazio等 28 将重组生长激素 (rhGH)用于 7例伴 中重度心衰 DCM患者，皮下注射 4u，隔日 一次，用 3月后发现患者心肌重量明显增加、 左室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降， 改善运动时心输出量。 capaldo等 29 对 7例 DCM患者皮下注射 rhGH 4u，隔日一次，结果 发现患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水 平减少，他们认为 rhGH使神经、体液交感失 活作用适用于 DCM患者的长期治疗 38 但 osterziel等 27 对 50例 DCM患者进行 双盲、对照试验，皮下注射 rhGH每天 2u ，至少 12周。结果发现 rhGH组患者左室 心肌重量增加 (27%)，但两组左室收缩末 室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力 无明显差异，临床症状无明显改变。 39 由此可见， GH用于治疗 DCM目前尚处于 临床试用阶段，疗效不确切。双盲、对 照试验显示 GH不能改善患者临床症状和 心脏功能，同时费用昂贵，有碍 GH在临 床进一步应用 40 介入治疗进展 对伴病窦综合症或房室传导阻滞的 DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高 心率、增加心搏量、改善临床症状。 41 近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗 不伴有窦房结和房室结病变的 DCM患者。 hochleinet等 31 对 16例伴严重临床症状的 DCM患者安装双腔起搏器，随访 1 5年发现 患者扩大的心界缩小、左室 EF增大 (16.0%8.4%25.6%8.6%) 。他们认为是因 为心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低 室壁应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留 了房室同步、改变了心室舒张、改善了心室舒 张期充盈、减低了二尖瓣返流。 A-V delay(房 室间期 )设置过长或过短均会促使血液动力学恶 化，认为合适的 A-Vdelay：左室收缩应在心房 收缩使左室压力上升达峰值后立即出现 42 然而， gold等 32 对 13例伴自身心律 DCM患者安装 VDD起搏器， A-V delay设 置 100 200ms。结果显示血液动力学无 明显改善，即使伴 P-R延长的患者亦是如 此。 shinbane等 33 采用双腔起搏器， A -V delay设置为 200、 150、 100ms及 50 75ms。结果显示不能明显改善 DCM患 者血液动力学参数，包括心输出量、心 室收缩和舒张功能 43 最近， gras等报道欧洲和加拿大 medtronic insyne多中心研究，对 68例心衰患者 (LVEF 21% 9%，心功能 II级 63%、 III级 37%)行多部 位电极起搏。除常规右心房、右心室电极外， 将左心室电极经冠状静脉窦送至心静脉内，即 左心室后，刺激左心室。随访中，除 7例死亡 外，其余患者心功能及运动测试均有明显改善 。他们认为临床改善与双室起搏使起搏 qrs波 明显狭窄、心室间机械延迟缩短、心室充盈时 间增加有关。为心脏起搏作为治疗 DCM患者一 种辅助方法带来曙光 44 对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室 颤动的 DCM患者安置心脏自动转复 -除颤 仪 (AICD)能自动中止突发的室性心动过 速和心室颤动，明显延长患者寿命，但 不能中止病情的发展 45 对伴慢性心房扑动的 DCM患者主张 施行射频消融术，随着心房扑动的消失 ，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰 症状完全消失。这是因为伴心房扑动的 DCM患者左心室功能低下主要由心动过 速诱发所致，故这类患者应考虑射频消 融治疗 46 外科治疗进展 47 左室减容手术 左室减容手术由 batista等首先报道，他 们将 DCM患者扩大的左心室游离壁纵向 部分切除。结果发现术后患者左室容积 减小，心功能得以改善。 然而，减容手术后心衰加重和心律失常 有关的死亡率较高，从而防碍该手术在 临床上的应用 48 动态心肌成形术 49 左心辅助装置 Cooley等首先提出临时机械循环支持用于 等待心脏供体的患者 45， 46 。之后，人们开 始研究左心辅助装置 (LVAD)用于等待心脏移植 的晚期心衰患者过度时期。目前报道的 LVAD 主要有 TCI和 NAVACO两种可埋藏式 LVAD。 LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和 电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出 管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和