颅脑外伤指南 ppt课件VIP

颅脑损伤患者救治规范颅脑损伤患者救治规范 1 内内 容容 n 颅脑损伤急诊救治原则 n 颅脑损伤的诊断治疗原则 n 颅脑损伤的围手术期处理原则 n 颅脑损伤手术操作规范 n 颅脑损伤的预后 n 颅脑损伤风险评价 2 一、颅脑损伤急诊救治原则 3 n 危重昏迷病人抢救及转运 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 ; 头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ; 保持呼吸道通畅 (ABCD原则 ); 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托 急诊救治原则（ 1） 4 急诊救治原则（ 2） n 急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定 GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤 /合并伤 及时行头颅 CT检查 n 急诊救治原则 抢救生命（ ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗 5 n 各种类型的急诊手术 头皮清创手术 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 (见 :外科手术规范 ) 急诊救治原则（ 3） 6 二、颅脑损伤诊断和治疗原则 n 头皮损伤 n 颅骨骨折 n 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤 7 头皮损伤 n 头皮血肿 :必要时穿刺 n 头皮裂伤 :清创缝合 n 头皮撕脱伤 :清创缝合 对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊 室行清创缝合止血； 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的 头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单 清创缝合止血 ,再到手术室彻底清创缝合 ; 24小时内肌肉注射 TAT 1500U 8 颅骨骨折颅骨骨折 n 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 n 颅底骨折：长期 CSF漏需要外科处理 n 凹陷性骨折 :通常需要手术治疗 9 颅骨骨折：手术原则颅骨骨折：手术原则 n 手术指征 : 骨折凹陷超过 1厘米 ,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重： 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者 ; 开放凹陷粉碎性骨折 n 手术禁忌证： 非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者 10 n 脑震荡 n 脑挫裂伤 n 脑干损伤 n 外伤性颅内血肿 n 开放性颅脑损伤 脑损伤脑损伤 11 n 诊断 : 昏迷 3w n 颅内血肿按部位分类 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿 脑损伤脑损伤 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 急性硬膜外血肿 急性脑内血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 17 n 急性颅内血肿临床表现和诊断 急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（ Cushing反应）： 呼吸慢、脉搏慢、血压高 脑疝症状 局灶性症状 : 偏瘫、失语等 其他症状 : 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 n 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断 脑损伤脑损伤 外伤性颅内血肿（外伤性颅内血肿（ 1） 18 n 急性颅内血肿治疗原则 手术指征： CT扫描幕上血肿 30ml, 颞部血肿 20ml， 幕下 10ml; 中线移位 1cm; 基底池受压；意识进行性 下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 n 慢性硬膜下血肿治疗原则 手术指征：有脑受压的症状和体征， CT扫描血肿 30cm和中线移位 1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术 脑损伤脑损伤 外伤性颅内血肿（外伤性颅内血肿（ 2） 19 n分类 非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折 穿透伤 按伤道形态，可分为 切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤 脑损伤脑损伤 开放性颅脑损伤（开放性颅脑损伤（ 1） 20 n 治疗原则 休克伤员 : 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因 : 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎 : 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录 : 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征 : 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后 72h内一 次性彻底清创。 清创原则 : 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤 脑损伤脑损伤 开放性颅脑损伤（开放性颅脑损伤（ 2） 21 颅脑损伤伤情分级 n Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法昏迷评分法，国际通用的临床评定方法 分值 睁眼反应 语言反应 运动反应 6 能按吩咐完成动作 5 能正确对答 刺痛时能定位 4 能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避 3 呼之能睁眼 词语不清 刺痛时双四肢屈曲 2 刺激能睁眼 仅能发音 刺痛时下肢过伸 1 不能睁眼 不能发音 不动 13 15分者定为轻型； 9 12分者定为中型； 3 8分者定为重型颅脑伤 22 颅脑损伤伤情分级 中国分类 n 轻型（ 级）： GCS 13 15分 单纯脑震荡，没有颅骨骨折 意识丧失不超过 30分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变 n 中型（ 级）： GCS 9 12分 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 无脑受压，昏迷在 6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变 n 重型（ 级）： GCS 3 8分 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 昏迷在 6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变 23 三、重型颅脑损伤围手术期处理原则 n NICU监护 ; n 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开 ; n 呼吸机辅助呼吸 n 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ; n 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗 感染、能量合剂等） n 脑保护药物的应用 n 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 n 防治肺部、消化道等并发症 n 控制感染 n 营养支持 n 催醒及康复治疗 24 脱水剂应用原则 n 指证： CT有占位效应或 ICP20mmHg(有条件做颅内压监测 ) n 局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇 n 甘露醇 +速尿 +白蛋白联合使用时降颅压最有效 n 甘露醇推荐剂量 0.25-1.0g/kg, 2-6次 /d n 肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇 n 避免大剂量、长期使用 n 甘露醇使用时要注意水电解质平衡 n 血浆渗透压超过 300 320 osom L时无效 25 肺部并发症防治 n 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生 NPE和肺部感染 n 尽早行气管切开 n 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 n 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 n 加强呼吸道护理 n 发生 NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素 26 应激性溃疡的防治 n 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 n 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 n 胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍 无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效） n 加强静脉营养 27 肾功能不全的防治 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 慎用影响肾功能的抗生素 轻度肾功能不全的病人预后较好 严重肾功能不全的病人预后差 严重肾功能不全的病人性透析指征： 血钾 6.5mmol/L 血尿素氮 100mg/dL 血肌酐 8mg/dL。 28 n 急性硬脑膜外血肿清除术 原则 :开颅清除血肿 +颅骨复位 (长时程脑疝病人需要去骨瓣减压 ) n 急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术 原则 :开颅清除血肿 +去骨瓣减压 (高颅压 ) +尽可能做硬脑膜减张缝合 n 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术 原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人 , 应该行开瓣手术 n 开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清创术 原则 : 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物 和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 24小时内注射 TAT 1500U n 颅骨凹陷骨折复位术 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 n 颅骨成形术 原则：伤后 3-6个月行颅骨成形术，感染伤口 1年 n 脑脊液漏修补术 原则：伤后持续 1个月以上可以采用手术修补 四、颅脑损伤手术操作原则和规范 29 五、颅脑损伤预后评价 n 1975年 Jennett和 Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。 级别 预后 级 死亡 级 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 级 重残，需他人照顾 级 中残，生活能自理 级 良好，成人能工作、学习 30 n 外伤后 :不需要常规预防用抗癫痫药物 n 外伤性脑积水 : 梗阻性脑积水外科手术 交通性脑积水选择性手术 n 脑外伤后综合征 :对症治疗 n 长期昏迷 :无特效方法 ,积极采用综合催醒方法 n 脑功能障碍 :无特效方法 ,积极采用综合方法 颅脑损伤的后期并发症颅脑损伤的后期并发症 31 六、颅内损伤风险的临床评价 n临床表现 无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表 现标准（无意识丧失等） n处置意见 对症处理 ; 必要时可行 CT检查 ; 非移位的线形骨折无需要治疗 ; 可以回家观察 n出现以下症状立即随诊 ： 意识水平改变（包括不易唤醒） 行为异常 头痛加重 言语含糊 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 持续呕吐 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照 射时不缩小 癫痫（痉挛或抽搐发作） 受伤部位肿胀明显加重 一、轻度颅内损伤风险 32 n临床表现临床表现 受伤当时或伤后有意识改变或 丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于 2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀 n处置意见处置意见 头颅 CT检查：是诊断颅内损伤 的首选方法 ; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标 头颅 CT正常 初次检查 GCS14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医 院急诊室 二、中度颅内损伤风险 颅内损伤风险的临床评价 33 n 临床表现临床表现 意识障碍进行性障碍 局灶神经系统体征 合并呼吸和循环紊乱 儿童和老年 严重合并伤 n 处置意见处置意见 做 CT检查 住院 NICU 病危通知 必要时急症手术 其他科室会诊抢救 三、重度颅内损伤风险 颅内损伤风险的临床评价 34 脑挫裂伤病例治疗讨论 Management of cases with cerebral contusion 上海交通大学医学院仁济医院 江基尧 35 36 病例 1 马英杰，男， 18岁。江苏大学生 , 踢球时不慎跌倒致伤。伤后昏迷几分钟后 清醒。 2006年 8月到江苏某 医院 急症住院。入院查体 GCS14分。 CT发现左侧局灶性 挫裂伤、脑内小血肿、无占位效应。转上海治疗。 37 伤后 48小时，病人出现头痛，意识减退，逐步昏迷、右瞳开始散大。 CT复查发 现脑左侧脑内小血肿无变化、右侧硬膜下薄层血肿、基底池均消失、占位效应十 分明显。急症开颅去骨瓣减压术（标准外伤大骨窗）。 38 手术第 1天，病人完全清醒 。 2周后 痊愈出院 。 39 病例 2 周某，女， 26岁。浙江嘉兴某医院。 2006年 2月车祸。入院时 GCS 14分 ，双瞳正常。 CT显示：环池变小。 40 入院 6小时后病人昏迷，瞳孔不规则，复查 CT：额底脑挫裂伤，环池消失。仅 采用脱水治疗，未开颅减压手术。 2小时后病人呼吸停止。 3天后请会诊 ,脑死 亡诊断成立。 41 病例 3 姚某， 24岁， 2000年 12月车祸入院。 查体： GCS 10分，双侧瞳孔正常 。保守治疗 42 入院 3天，神志无变化， GCS10分 , 双侧瞳孔正常。 CT：脑挫裂伤出血灶 扩大，但环池存在。继续保守治疗 43 入院 12天，神志有好转， GCS12分 , 双侧瞳孔正常。 CT：脑挫裂伤出血灶吸收 ，水肿扩大，但环池也存在。继续保守治疗 44 入院 21天，神志清醒， GCS15分。 CT：脑挫裂伤水肿吸收，中线和基地 池正常。痊愈出院。 45 病例 4 杜启惠 女， 55岁。 2005年 5月车祸致伤转入我院。 入院检查：神志清 醒， GCS14分，瞳孔正常。 CT显示：右额脑挫裂伤、中线轻度移位。 46 入院第 2天，意识轻度加重，但能正确回答问题，瞳孔正常。 CT扫描显示：右 额脑挫裂伤出血灶增加，中线依位明显，但环池存在。 47 入院第 7天，意识无改变，正确回答问题，瞳孔正常。 CT扫描显示：右额脑挫 裂伤出血灶吸收，中线依位好转，环池存在。 48 入院第 2周，意识清醒， GCS15分 ,瞳孔正常。 CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血 灶明显吸收，中线依位好转，环池存在。 49 入院第 3周， GCS15分。 CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶基本吸收，中线基 本居中、水肿基本消退。病人痊愈出院 50 广泛脑挫裂伤恶性颅高压病人的治疗原则 手术指征和时机 1. 无脑疝脑挫裂伤颅内高压