颅内静脉系统血栓形成诊疗和进展PPT课件

1 XXX，女， 30岁，因 “头痛、呕吐 7天，言语重复 4天 ”入院 入院前 7天出现头痛，以额顶部胀痛为著，并伴恶心呕吐， 至 当地 医院行颅脑 CT示双侧额叶大面积低密度灶，并有高 密度影，给予 “输液治疗 ”后病情未见明显好转 。 3天 后 患者 出现言语重复，行颅脑 MRI示双侧额叶大面积缺血坏死病 灶，并有出血， MRA未见明显异常 2 既往有结节性皮炎病史 10余年， 发病前两周顺产一子 。 入院查体： T： 36.3 P： 62 次 /分 R： 18次 /分 BP： 107/67mmHg，心率 62次 /分，意识清，精神差，言语清 晰。四肢腱反射（ +），四肢肌力 V-级，双侧病理征阴性 。颈抵抗感，双侧 Kernig征（ +）。 mRS评分： 3分 3 血常规： RBC:3.641012/L、 HGB:100g/L、 HCT:31.5%、 PLT:509109/L、血小板压积 :0.479； 凝血系列： D-二聚体 :1077ug/L、余正常； 血清 vitB12: 168.00pg/mL（ 180-914pg/ml）、血清叶酸 :5.5ng/mL （ 5.9-24.8ng/ml）血清铁 11.2umol/L（ 8.1-28.6umol/L）。 血沉 :62mm/H； 风湿系列： ANA:弱阳性、 PCNA:弱阳性 ，余阴性； 抗心磷脂抗体 :弱阳性 ； ASO:149IU/ml； RF5天 高信号 高信号 30天 低或等信号 等或高信号 25 静脉梗死性脑实质损害在 MRI上显示为 T1低信号， T2高信号 ，出血性损害在 T1和 T2上均显示为高信号 不同于动脉梗死，静脉梗死的 DWI和 ADC不完全匹配，并且 FLAIR上显示的梗死范围较 DWI更大 头颅 MRV可以发现相应的静脉窦主干闭塞，皮质静脉显影不 良，侧裂静脉等侧支静脉扩张，板障静脉和头皮静脉显像等 征象 头颅 MRI/MRV 26 p MRV在诊断皮层静脉完全和部分性血栓时，与血管发 育不良的鉴别诊断上存在局限性，发现一侧静脉（窦 ）血流缺失时，并不能判断是由于血栓或是先天闭塞 造成的 p MRV对局部单纯的皮质静脉显示能力较弱 p 不能判断血流方向 头颅 MRI/MRV 27 DSA是诊断 CVST的金标准，但不是常规和首选的检查手段 当 CVST的诊断存在疑问、或者在合并 SAH需要排除动静脉瘘 或远端动脉瘤时，可施行 DSA CVST在 DSA上的典型表现是静脉或静脉窦部分或完全不显影 、显影延迟、侧枝静脉扩张、皮层静脉突然截断 逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达 12mmHg以上 时，有支持诊断的价值 解剖学变异会影响 DSA的判读，如上矢状窦前部的发育不全 ，双重上矢状窦，横窦发育不全或未发育 28 D-二聚体升高可作为 CVST辅助诊断的重要指标之一，但 其水平正常时并不能排除 CVST 腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因 血栓形成倾向的易患因素检查有助于明确 CVST的病因 ,包 括：血常规，血生化，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间 ，蛋白 S、蛋白 C或抗凝血酶 ，等 29 抗凝治疗 溶栓治疗 抗血小板及降纤治疗 经导管机械取栓或手术取栓 静脉窦内支架 降颅压和视神经保护 抗癫痫治疗 病因治疗 CVST继发硬脑膜动静脉瘘 糖皮质激素 30 u 抗凝治疗的目的： 防止血栓扩展 促进血栓溶解 预防肺栓塞和深静脉血栓形成 31 对于无抗凝禁忌的 CVST应及早进行抗凝治疗 抗凝治疗并不增加 CVST患者的颅内外出血风险 伴发于 CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不 是抗凝治疗的绝对禁忌证 急性期抗凝疗程可持续 l 4周 闭塞静脉 (窦 )的再通作为停止口服抗凝治疗的 依据尚未明确 32 急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为 0.4 ml 皮下注射 bid 低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素 如使用普通肝素，初始治疗应使 APTT延长至少 1 倍 33 CVST有 2-7%的复发率， 5%患者急性期后发生外周 静脉血栓事件。故推荐急性期后华法林抗凝治疗。抗 凝治疗时程参考如下： 缺乏新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）的临床证 据 临床特点 抗凝治疗时间 仅存在一过性的危险因素 3-6个月 特发性 CVT或伴轻度遗传性血栓形成倾向 6-12个月 复发的 CVT或存在多重危险因素、具有严重的遗 传性血栓形成倾向 终生抗凝 34 l 经静脉入路的介入溶栓 有许多成功的病例报告，仍缺乏随机对照临床试验的证据 支持。 经过足量抗凝治疗、积极控制导致病情加重的各种因素后 ， 无效且无颅内严重出血的重症 CVST患者， 如脑深静脉血 栓，可由介入治疗经验丰富的中心 在严密监护下慎重实施 局部溶栓治疗 l 全身静脉溶栓治疗 CVST尚无支持证据 35 一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验 （ Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral venous Thrombosis study， TO-ACT）正在开展，目的是比 较 严重 CVST患者 介入溶栓和传统抗凝的治疗效果 荷兰、葡萄牙、瑞士、中国的 13个中心参加 中国的宣武医院神经外科（吉训明、陈健等）参加 截至 2016.3.17，已入组 64例（中国 17例） TO-ACT网址： / 36 u TO-ACT有 3条纳入标准， 20条排除标准 u 存在如下一项或多项危险因素，被判断为不能完全康复的 严重 CVST患者，可以入选 TO-ACT 1.由 CVST引起的颅内出血性病变 2.精神状态异常 3.昏迷（ Glasgow昏迷评分 37岁 l男性 l入院时 GCS评分 9分 l精神状态异常 l深静脉血栓 lCT或 MRI上提示颅内出血 l恶性肿瘤 l感染 46 时期 预后情况 备注 急性期 死亡（ 4%） 死亡原因一般为脑疝（脑出血、脑水肿所 致）、癫痫持续状态、肺栓塞等 急 性 期 后 较重的头痛（ 14%） 下肢深静脉血栓、肺栓塞 （ 5%） 痫性发作（ 11%） 危险因素： a.急性期存在痫性发作， b.幕 上的脑实质出血， c.运动功能缺损 CVST复发（ 2%-7%） 危险因素： a.男性， b.红细胞增多症， c. 血小板增多症， d.严重的血栓形成倾向 视力、视野受损，斜视 精神、认知方面后遗症（ 50%） 抑郁、焦虑、认知功能下降，语言功能下 降等表现 47 形成血栓的脑静脉和静脉窦约 40%-90%于 CVST后再通， 且大部分在 CVST后四个月内再通。除儿童外，静脉窦再 通与 CVST的预后无相关性。 MR成像上 DWI序列出现静脉或静脉窦的高信号预示将来 再通可能性下降。 建议 3-6月时复查 MRV以观察再通情况。 *Favrole P, Guichard JP, Crassard I, et al. Diffusion-weighted imaging of intravascular clots in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2004;