慢性腹泻的诊疗ppt课件

慢性腹泻的诊疗 1 正常 排便 v次数：一般每日一次 个别每日 2-3次或每 2-3日一次 v性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分 50-80% v量：每日排出粪便的平均重量 2 v腹 泻 v 排便次数：增加 3次 /日 v 性状：稀薄 (含水分 80%) 或 带有黏液脓血或未消 化食物 v 量：总量增加 200克 /日 3 肠内水平衡 v24小时 进入 小肠的 液体和电解质 : v食物约 2L v唾液腺、 胃、肠、 肝、胰分泌 约 7L v24小时内 排出 :粪便 的水分不到 0.2L v小肠吸收大部分 v大肠吸收 1.5L 4 肠内水平衡 5 v腹泻产生的因素 v吸收 v分泌 v胃肠运动 6 v分类 v 病因：病毒性、细菌性、肿 瘤性、 过敏性、中毒性等 v 病程：急性、慢性 v 性状：血性、脓性、水样等 v 发病机制 7 v发生机制 v分泌性腹泻 v渗透性腹泻 v吸收不良性腹泻 v动力性腹泻 v渗出性腹泻 8 v 分泌性腹泻 v 胃液分泌 -胃壁细胞和主 细胞 v 肠道分泌 -黏膜隐窝细胞 v 肠道吸收 -肠绒毛腔面上 皮细胞 v 分泌 吸收 分泌性腹 泻 分泌 ; 吸收 9 v分泌性腹泻 v 如霍乱弧菌： v 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受 体结合，激活腺苷环化酶， 增加 cAMP浓度 v cAMP对电解质和水分的分泌 起诱导作用，引起大量肠液 分泌。 10 v分泌性腹泻 v 药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺 素类等 v 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌 、砷等 v 激素：胃泌素瘤、血管活性 肠肽瘤（ VIP）、 血清素、降钙素 等 v 先天性：先天性氯泻 11 v 分泌性腹泻 v VIP瘤：胰性霍乱， Verner- Morrison综合征或 WDHA（ watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)综合征。 v 临床特征：大量水泻，粪钾、粪 碳酸氢根浓度高，因丢失引起严 重低钾血症和酸中毒；低 /无胃 酸；还有血钙血糖升高和面红。 12 v分泌性腹泻 特点： v 肠黏膜组织学基本正常 v 肠液与血浆渗透压相同 v 粪呈水样，量大，无脓 血或脂肪过多 v 禁食不减少或加重腹泻 13 v渗透性腹泻 v 肠内容物渗透压增高（ 280 -320mmol/L)，血浆中水分 通过肠壁进入肠腔，肠腔存 留大量液体刺激肠运动而致 腹泻 v 吸收 =两个月或间 隙期在 2-4周内的复发 性腹泻 25 v急性腹泻 v 肠道疾病：由病毒、细菌、 真菌、原虫、蠕虫等感染引 起的肠炎及急性出血性坏死 性肠炎、急性克隆病溃疡性 结肠炎等。 v 医院内感染、抗生素使用 亦 可引起 26 v急性腹泻 v 全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺 旋体病 v 急性中毒：服食河豚、 鱼胆及化学毒物如砒、 磷等 v 其它：如变态反应性肠 炎、过敏性紫癜、服用 某些药物如利血平、新 斯的明等引起的腹泻 27 v慢性腹泻 v 消化系统疾病 (1) 胃部疾病：萎缩性胃炎、 胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、 血吸虫病、钩虫病、绦 虫病、慢性阿米巴性痢 疾 肠道非感染性病变：克罗 恩病、溃结、结肠多发 性息肉病、吸收不良综 合征 28 v慢性腹泻 消化系统疾病 (2) 胆石症胰腺疾病：慢性胰 腺炎、胰腺癌、囊性纤 维化肠道肿瘤：结肠癌 、结肠其它恶性肿瘤 、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性 胆囊炎 29 v慢性腹泻 全身性疾病 药物副反应：利血平、甲状腺 素、洋地黄、消胆胺等，某 些抗肿瘤药物和抗生素亦可 致腹泻 神经功能紊乱： IBS、神经功能 性腹泻 内分泌及代谢障碍性疾病：甲 亢、胃泌素瘤、类癌综合征 、 VIP瘤及糖尿病性腹泻 其他： SLE、尿毒症、硬皮病、 放射性肠炎 30 v临床表现 v 腹泻次数及粪便性质 v 腹泻与腹痛关系 v 化验检查 v 起病及病程 v X线及结肠镜检查 31 v临床表现 v 起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹 泻次数频繁者多为肠道感染 或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长， 多见于慢性感染、非特异性 炎症、吸收不良或肠道肿瘤 32 v临床表现 v 腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数 可达 10次以上，粪便量 多而稀； 细菌感染，则初为水样后 为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱 样。 33 v临床表现 v 慢性腹泻：每天排便次 数可多可少，可为稀薄 便，亦可为黏液、脓液 或血便，见于慢性细菌 性或阿米巴痢疾，亦见 于炎症性肠病及结、直 肠癌。粪便中带大量黏 液而无病理成分常为 IBS。 34 v临床表现 v 腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾 病的腹泻疼痛常在脐周，便 后常不缓解，结肠疾病的疼 痛多在下腹，且便后疼痛可 缓解或减轻。分泌性腹泻往 往无明显腹痛。 35 v临床表现 v 化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大 便是否有红、白细胞或阿米 巴原虫及寄生虫卵等。粪便 的细菌培养对确定病原体有 重要意义。疑有血吸虫病者 应作粪便孵化试验，疑有吸 收不良者可作粪便脂肪定量 测定。（粪涂片用苏丹 3染 色在镜下观察脂肪滴是最简 单的定性检查方法，粪脂含 量在 15%以上为阳性。 36 v临床表现 v 长期腹泻将导致营养障 碍、维生素缺乏、体重 减轻，甚至发生营养不 良性水肿。 v X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变 所致腹泻的诊断有重要 意义，它可直接观察病 变性质并可作活检。 37 v伴随症状 v 发热 v 里急后重 v 明显消瘦 v 皮疹或皮下出血 v 关节痛或肿胀 v 腹部包块 v 重度失水 38 v伴随症状 v 里急后重 （ tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未 尽，排便频繁，但每次排便 量甚少，且排便后未见轻松 ，提示为 肛门、直肠疾病 ， 见于痢疾、直肠炎及直肠癌 。 v 消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良 综合征 39 v 皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻 疹、过敏性紫癜、变态反应 性肠病、糙皮病。 v 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、 肠结核、局限性肠炎、 Whipple病 40 v伴随症状 v 包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核 、克罗恩病、血吸虫性 肉芽肿。 v 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍 乱或副霍乱、细菌性食 物中毒、尿毒症。 41 v 详细询问病史和体检是 慢性腹泻患者诊断和评 估的基础，应尽量通过 病史和体检达到以下目 的： v 区分器质性和功能性原 因引起的症状。 v 区分吸收不良性腹泻、 结肠腹泻、或炎症性腹 泻。 v 确定特殊的病因 42 v 可能导致腹泻的饮食因 素 v 1：摄入大量不易吸收 的碳水化合物（如山梨 醇、甘露醇和果糖）， 果汁或软饮料，糖果中 含有大量此类物质。 v 摄入大量咖啡、纤维素 、或乳制品。 v 经常生食海鲜。 43 v 酒精的影响 v 酗酒可能导致食物在肠 道的传输时间缩短，胰 腺功能降低和肠内双糖 酶活性降低，从而促发 腹泻。 44 v 既往史 v 既往腹部手术、胰腺疾 病或放射性治疗病史可 能与慢性腹泻有关。 v 广泛的切除回肠和右侧 结肠可能会降低吸收面 积，导致脂肪；碳水化 合物或胆酸吸收不良， 并使食物要肠道内的传 输时间缩短。 45 v 既往史 v 胆囊切除可缩短食物在 肠道的传输时间，减少 胆酸吸收，增加胆酸的 肠循环。 v 如有下述情况可能通过 不同的机制导致腹泻： 甲亢、甲状旁腺疾病、 糖尿病、肾上腺疾病、 多发性硬化、结缔组织 疾病。 46 v 家族史 v 注意有无腹部肿瘤、乳 糜泻或炎症性肠病的家 族史。 47 v 其他 v 要询问患者饮用水的来 源、职业、居住环境以 及性傾向和性行为方式 ，以了解感染性腹泻的 可能性。 48 v 临床表现 v 起病：乳糖酶缺乏多自 儿童期起病 v 炎症性肠病、 IBS、肠 结核多见于青壮年 v 结肠癌多见于中老年男 性 49 v 病程 v 持续或夜间腹泻、且病 程在 3个月以内，提示 器质性病变 v 炎症性肠病、 IBS、吸 收不良综合征、结肠憩 室炎引起的腹泻病程长 ，且呈间歇性发作 v 50 v 排便情况和粪便性状 v 粪便带血提示可能为肿瘤、炎性 肠病、痔或侵袭性微生物感染 v 粪便呈果酱提示可能为阿米巴感 染。 v 粪便中带有不消化食物或脂肪粒 提示吸收不良、消化不良、或粪 便在小肠内停留时间缩短。 v 大量样泻提示为渗透性或分泌性 病变。大量的水样泻提示小肠或 近段结肠病变；频繁而少量的腹 泻提示可能为左半结肠或直肠病 变。 51 v 伴随症状 v 半发热提示炎症性肠病、阿 米巴病、淋巴瘤或肠结核。 v 显著消瘦或营养不良提示小 肠吸收不良、胃肠道癌症、 甲亢。 v 慢性脂肪泻伴反复腹痛，新 发糖尿病的患者要警惕慢性 胰腺炎的可能。 v 排便与腹痛密切相关提示肠 易激综合征。 52 v 诱发与缓解因素 v 每次进食奶制品后出现 腹泻提示乳糖不耐受。 v 每次进食麦类食物后出 现腹泻提示乳糜泻。 53 v 一般状况 v 注意检查营养不良或贫 血的体征。 v 评估脱水和血容量状态 ：心率、脉搏、血压等 情况。 v 注意是否存在提示感染 的体征，如发热。 54 v 腹部检查 v 注意肠鸣音情况，是否 存在腹部胀气、触痛或 包块、腹腔积液等阳性 体征。 v 舟状腹常提示慢性吸收 不良或恶性肿瘤。 v 腹部存在压痛提示炎症 性腹泻。 v 腹部触及包块提示炎症 性肠病或肿瘤。 55 v 肛门检查 v 肛周病变和腹部瘘管提 示克罗恩病。 v 肛门指检：发现肿块和 / 血迹提示直肠癌，或炎 症性肠病累及直肠。 56 v 其他检查 v 注意是否存在可导致腹 泻的全身性疾病的体征 ，如震颤可能提示甲亢 ，全身淋巴结节肿痛可 能提示艾滋病，皮症或 结节红斑、关节炎可能 提示结缔组织疾病。 57 v 对症支持疗法 v 维持水电解质平衡 v 对症处理药物：解痉药 v 营养疗法：饮食调整、 肠道内营养、静脉内营 养 58 经验性药物治疗 v 抑制肠动力药物： v 作用机制：干扰肠分泌 （促进吸收）、降低肠 蠕动、减少大便次数。 洛哌丁胺 地芬诺酯 /阿托品 v 常用药 天然阿片类药物 合成阿片类药物 59 v 吸附剂 v 作用机制：离乱上来说 可以吸附细菌生成的毒 素，所以此类药物的有 效性取决于尽早在毒素 吸附于肠粘膜前使用。 有些药物可减轻肠内容 物对肠壁的刺激，使蠕 动减少；有些药物具有 收敛止泻作用。 v 常用药物：包括水合铝 镁、活性炭、白陶土、 果胶、双硅酸镁铝。 60 v 微生态制剂 v 作用机制：补充肠道生理菌 ，或通过改变肠道的酸碱度 来促进有益的酸性菌生长， 从而恢复肠道正常菌群的生 态平衡，刺激局部免疫力， 拮抗致病菌作用。 v 常用药物 含有一下益生菌的单方面或 复方制剂：双击杆菌、嗜酸 性乳酸菌、粪链球菌 v 活菌制剂：使用需氧菌消耗 肠内氧气，使之成为厌氧环 境，促进厌氧菌生长。 v 死菌制剂：包括乳酸菌素或 乳杆菌，可抑制肠道致病菌 生长，促进有益的酸性菌生 长 61 肠