慢性肾衰竭ppt课件

泌尿系统疾病病人的护泌尿系统疾病病人的护 理理 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 （ chronic renal failure， CRF ） 1 一、定义一、定义 n 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 (chronicrenalfailure， CRF)见于各见于各 种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继 发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。 由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以 代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平 衡失调和全身各系统症状为主要表现的临衡失调和全身各系统症状为主要表现的临 床综合征。床综合征。 2 n根据肾功能损坏程度分期根据肾功能损坏程度分期 肾储备能力下降期肾储备能力下降期 (肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 ) 氮质血症期氮质血症期 (肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 ) 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 3 慢性肾衰竭分期 分期分期 肾储备能力肾储备能力 下降期下降期 氮质血症期氮质血症期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 GFR (占正常的占正常的 %) 约约 50 80 约约 25 50 约约 10 25 10以下以下 内生肌酐清内生肌酐清 除率除率 (ml/min ） 70 50 50 25 25 10 707 血尿素氮血尿素氮 (mmol/L) 正常正常 7.1 17.9 28.6 28.6 临床症状临床症状 无症状无症状 肾衰早期。通常无肾衰早期。通常无 明显症状，可有轻明显症状，可有轻 度贫血、多尿和夜度贫血、多尿和夜 尿尿 贫血较明显，夜尿贫血较明显，夜尿 增多及水电解质失增多及水电解质失 调，并可有轻度胃调，并可有轻度胃 肠道、心血管、和肠道、心血管、和 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 。 肾衰晚期。肾肾衰晚期。肾 衰的临床表现衰的临床表现 和血生化异常和血生化异常 已十分显著。已十分显著。 4 三、病因三、病因 病因病因 1、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢 性肾盂肾炎，多囊肾等。性肾盂肾炎，多囊肾等。 2、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红 斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小 动脉硬化症等。动脉硬化症等。 5 慢性肾衰竭发病机制慢性肾衰竭发病机制 主要学说主要学说 (1)健存肾单位学说；健存肾单位学说； (2)矫矫 枉失衡学枉失衡学 说说 ； (3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；肾小球高压力、高灌注和高滤过学说； (4)肾肾 小管高代小管高代 谢谢 学学 说说 ； (5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细 胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。 6 尿毒症各种症状的发病机 制 （ 1）水电解质、酸碱平衡失调；）水电解质、酸碱平衡失调； （ 2）尿毒症毒素；）尿毒症毒素； （ 3）肾的内分泌功能障碍。）肾的内分泌功能障碍。 7 四、临床表现四、临床表现 1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 2.各系统症状各系统症状 3.肾的内分泌功能障碍。肾的内分泌功能障碍。 8 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 n 如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或 低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性 酸中毒等。酸中毒等。 9 泌尿系统症状泌尿系统症状 n 早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿 、甚至无尿，水肿。、甚至无尿，水肿。 10 2.各系统症状各系统症状 1） .胃肠道表现胃肠道表现 为大部分病人早期最明显的症状。初期主为大部分病人早期最明显的症状。初期主 诉食欲不振、厌食。主要表现是纳差、腹诉食欲不振、厌食。主要表现是纳差、腹 胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。 原因：原因： (1)尿素等从胃肠道排出增多，经细菌尿素等从胃肠道排出增多，经细菌 分解为分解为 氨等刺激胃肠道黏膜。氨等刺激胃肠道黏膜。 (2)代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。 ( 3)胍类等毒物直接作用胃肠道。胍类等毒物直接作用胃肠道。 11 2） .心血管系统症状心血管系统症状 心血管系统症状心血管系统症状 以高血压最常见，约以高血压最常见，约 80% (1)高血压高血压 ( 2)心力衰竭心力衰竭 ( 3)尿毒症性心包炎：占尿毒症性心包炎：占 60%，心包摩擦音，心包摩擦音， 严重者可出现心包填塞。与毒素潴留有关严重者可出现心包填塞。与毒素潴留有关 (4)尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。 12 3） .血液系统症状血液系统症状 n 贫血贫血 尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为 正常色素性正细胞性贫血，主要原因是正常色素性正细胞性贫血，主要原因是 肾脏产肾脏产 生红细胞生成激素生红细胞生成激素 (EPO)减少，减少， 铁与叶酸缺乏，铁与叶酸缺乏， 失血如血透时失血、经常性的抽血检查，失血如血透时失血、经常性的抽血检查， 红红 细胞生存时间缩短，细胞生存时间缩短， 红细胞生长抑制因子的产红细胞生长抑制因子的产 生。生。 n 出血倾向出血倾向 常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过 多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时 间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。 n 白细胞减少白细胞减少 感染是尿毒症患者的主要死亡原因感染是尿毒症患者的主要死亡原因 之一。常表现为肺部感染和尿路感染之一。常表现为肺部感染和尿路感染 13 4） .呼吸系统表现呼吸系统表现 n 可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎 等，酸中毒时呼吸深长。等，酸中毒时呼吸深长。 14 5） .神经、肌肉系统表现神经、肌肉系统表现 n 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精 神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记 忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病 人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻 木、深腱反射消失、肌无力等。木、深腱反射消失、肌无力等。 15 6） .皮肤症状皮肤症状 n 常见皮肤瘙痒。躯干和四肢皮肤干燥、脱常见皮肤瘙痒。躯干和四肢皮肤干燥、脱 屑、黑色素沉着。屑、黑色素沉着。 “尿毒症尿毒症 ”面容，面色较深面容，面色较深 而萎黄，轻度浮肿。与贫血、尿素霜的沉而萎黄，轻度浮肿。与贫血、尿素霜的沉 积等有关。积等有关。 16 7） .肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 n 可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨 质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见 。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨 病的发生与活性维生素病的发生与活性维生素 D3不足、继发性甲不足、继发性甲 旁亢等有关。旁亢等有关。 17 8） .内分泌失调内分泌失调 n 本病病人的血浆活性维生素本病病人的血浆活性维生素 D、红细胞生、红细胞生 成激素成激素 (EPO)降低。常有性功能障碍，女性降低。常有性功能障碍，女性 可出现闭经、不孕等。可出现闭经、不孕等。 18 9） .易于并发感染易于并发感染 n 感染为主要死因之一，与机体免疫功能低感染为主要死因之一，与机体免疫功能低 下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿 路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感 染、肝炎病毒感染等。染、肝炎病毒感染等。 19 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 n 1血常规血常规 红细胞数目下降，血红蛋白含红细胞数目下降，血红蛋白含 量降低，白细胞可升高或降低。量降低，白细胞可升高或降低。 n 2尿液检查尿液检查 夜尿增多尿渗透压下降。沉夜尿增多尿渗透压下降。沉 渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样 管型。管型。 n 3肾功能检查肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血内生肌酐清除率降低、血 肌酐增高，血清电解质增高或降肌酐增高，血清电解质增高或降 代谢性酸代谢性酸 中毒。中毒。 n 4 B超或超或 X线平片线平片 示双肾缩小。示双肾缩小。 20 六、诊断要点六、诊断要点 n内生肌酐清除率下降，血肌酐升高内生肌酐清除率下降，血肌酐升高 ， B超等示双肾缩小，即可初步超等示双肾缩小，即可初步 诊诊 断为慢性肾衰竭断为慢性肾衰竭 。应进一步查明原。应进一步查明原 发病。发病。 21 七、治疗要点七、治疗要点 1.治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭 的因素的因素 2.延延 缓缓 慢性慢性 肾肾 衰竭的衰竭的 发发 展展 （ 1） 饮饮 食治食治 疗疗 （ 2） 必需氨基酸的必需氨基酸的 应应 用用 （ 3） 控制全身性和控制全身性和 (或或 )肾肾 小球内高小球内高 压压 力力 （ 4） 中医中医 药疗药疗 法法 22 治疗要点治疗要点 3.并发症的治疗并发症的治疗 (1)水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 1)钠、水平衡失调钠、水平衡失调 2)高钾血症高钾血症 3)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4)钙、磷失调钙、磷失调 (2)心血管系统和肺部并发症心血管系统和肺部并发症 1)高血压高血压 2)尿毒症心包炎尿毒症心包炎 3)心力衰竭心力衰竭 4)尿毒症肺炎尿毒症肺炎 23 24 25 八、护理评估八、护理评估 1病史病史 现病史、既往史、用药史、家族史现病史、既往史、用药史、家族史 。 2身体评估身体评估 慢性肾衰病人的体征通常为全慢性肾衰病人的体征通常为全 身性的，应认真作好全身系统的体检。身性的，应认真作好全身系统的体检。 3实验室及其他检查实验室及其他检查 血尿常规、血尿素氮血尿常规、血尿素氮 及血肌酐、肾小管功能、血电解质。及血肌酐、肾小管功能、血电解质。 4心理评估心理评估 慢性肾衰病人的预后不佳，慢性肾衰病人的预后不佳， 治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出 现各种情绪反应。现各种情绪反应。 26 九、常用护理诊断九、常用护理诊断 /问题问题 1.营养失调 营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长期限制蛋白与长期限制蛋白 质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等 因素有关。因素有关。 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 。 3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤与体液过多致皮肤 水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质与心脏病变，贫血，水、电解质 和酸碱平衡紊乱有关。和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有与白细胞功能降低、透析等有 关。关。 27 十、目标十、目标 1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身病人能保持足够的营养物质的摄人，身 体营养状况有所改善。体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退，皮肤完整。水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。自诉活动耐力增强。 5.住院期住院期 间间 不不 发发 生感染。生感染。 28 十一、护理措施及依据十一、护理措施及依据 1.营养失调 低于机体需要量营养失调 低于机体需要量 (1)饮食护理饮食护理 1)蛋白质的质和量蛋白质的质和量 2)热量的供给热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况 29 护理措施及依据护理措施及依据 4.活动无耐力活动无耐力 (1)评评 价活价活 动动 的耐受情况的耐受情况 (2)保保 证证 休息休息 (3)用用 药护药护 理理 5.有感染的危险有感染的危险 (1)观观 察感染征象察感染征象 (2)合理合理 选择选择 抗菌抗菌 药药 (3)预预 防感染防感染 30 十二、评价十二、评价 1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白病人的贫血状况有所好转，血红蛋白 、血清清蛋白在正常范围。、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态病人处于水、电解质、酸碱平衡状态 。 3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完 整。整。 4.自诉活动耐力增强。自诉活动耐力增强。 5.体温正常，未体温正常，未 发发 生感染。生感染。 31 健康指导健康指导 1. 合理饮食，维持足够营养合理饮食，维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡维持出、入水量平衡 3. 预防感染预防感染 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心保持良好的心理状态，增强治疗信心 32 1、饮食护理、饮食护理 原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾 。 1)蛋白质的质和量蛋白质的质和量 应根据病人的应根据病人的 GFR来调整蛋白质的摄人量。当来调整蛋白质的摄人量。当 GFR20ml min者约者约 40g(0 7g kg)。尽量少摄人植。尽量少摄人植 物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中 所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。 2)热量的供给热量的供给 供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供 应热量应热量 125 5kJ kg(30kcal kg)，主要由碳水化合物和脂肪供给。，主要由碳水化合物和脂肪供给。 3）水分的供应）水分的供应 严格控制人液量严格控制人液量 (入液量一般为入液量一般为 400 700mi+前一日的尿前一日的尿 量量 )，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的 烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。 33 2、病情观察、病情观察 多系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感多系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感 染等并发症。染等并发症。 34 3、休息环境、休息环境 n 慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重 、心力衰竭者，应绝对卧床休息。、心力衰竭者，应绝对卧床休息。 35 4、用药护理、用药护理 n 观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细 胞比容等。胞比容等。 36 5.基础护理基础护理 n 口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理 37 6、心理护理、心理护理 理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗 ，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗 和护理。和护理。 38 课后习题课后习题 n 患者，女患者，女 35岁。于岁。