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从从 “ 容容 ” 以以 对,机制对,机制 循证循证 实践实践 多维度验证减负降压获益多维度验证减负降压获益 Hypertension. 2009;53:128-134; a:急性心梗 c:心衰 s:卒中 总体抗高血压药物处方量 ( 30天处方量 /人 /年) 真实世界数据显示:抗高血压药物的积极使用,显著降低心血管疾病发生风险 , 从 1992到 2003年卒中、 HF和 MI导致的死亡 分别 减少 833、 293和 3559例。 因心血管疾病 住院率 /1000 人 抗 高血压治疗对于心血管危险防控意义重大 1. Bedogni G, et al. Acta Diabetol. 2003 Oct;40 Suppl 1S200-2. 2. 生物学教学 , 2014(7):68-69。 3. 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识写作组 .中华老年医学杂志 . 2012;31(4):272-278 4. Ernst ME, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-64 容量负荷 干预是抗高血压治疗的可行之选 机制 循证 实践 从 “ 容 ” 以对,选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证 1. Ernst ME, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-64 2. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 。中华高血压杂志 , 2011(3):214-222 初期降压机制 长期降压机制 噻嗪类利尿剂使血容量减少 肾灌注减少 肾素血管紧张素和醛固酮 分泌物增多 体液和肾小 管液能通过 调节机制快 速恢复稳定 部分抵消 了噻嗪类 药的降压 作用 通过利尿使血浆和 细胞外液容量减少 排钠而降低血管平滑肌内 Na 的浓度 Na -Ca2 交换机制 胞内 Ca2 减少 降低血管平 滑肌对血管 收缩物质的 反应性 增强对舒 张血管物 质的敏感 性 主要与降低外周血 管阻力有关 噻 嗪类利尿剂应用可有效阻遏或减轻容量负荷 利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效,形成 优势互补 ,这种强化 作用依赖于利尿剂 减少体液容量 以及 预防其他降压药应用后液体潴留作用 。 联合用药的原则是选择两种机制不同或互补的药物,而 降低血容量负荷 的药物 仅有利尿剂 葛均波 等主编 现代心脏病学进展 复旦大学出版社 .2013;P322-325 张 维忠主译 卡普兰临床高血压 第 10版 . 2012:P169 利尿剂 与其他降压药联用, 可预防其他降压药应用后的液体潴留 1. 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识写作组 .中华老年医学杂志 . 2012;31(4):272-278 2. Gonzalea MC, et al. Am J Hypertens. 2011;24(11):1181-6. 研究纳入 3791例高血压患者,平均 52岁, SBP 140mmHg在 4周高血 压治疗洗脱期后检测 PRA水平,至少随访一年 ,同时评估 Framingham 10年风险评分。用多变量回归模型评估 RAAS激活与 CVD和全因死亡 的相关性。 无论心血管危险如何, RAAS活性增 强直接增加心血管危险 0.06-0.77 0.78-2.00 2.01-16 PRA分层: 细胞外液( ECF)容量 容量负荷 老年患者全身和局部神经内分泌调节异常 肾血管阻力 ,有效肾血浆流量 RAS激活 肾小管钠重吸收 血压增高 RAAS活性增强与容量负荷、血压和心血管危险显著相关 Vijayaraghavan K, Deedwania P. Cardiol Clin 2011;29:137-156 血管收缩 血管平滑肌细胞增殖 心室肥厚 醛固酮合成 钠重吸收 血管加压素分泌 肾血流量减少 交感激活 钠重吸收增加 水钠潴留 血管舒张 抗增殖 抗凋亡 细胞分化 神经再生 ANG II ARB 降压机制优势:容量负荷和 RAAS Wassmann S, Nickenig G. European Heart Journal, 2004, 6(supplement H): H3-H9 ARB不仅可 控制多重危险因素 ,还对靶器官损害有积极影响 RAS抑制剂是联合治疗优选: 阻断 RAAS,有效 控制血压 、和 CV危险 /其他代谢因素 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 写作组等 .中华高血压杂志 2012;20(4):325-330 RASI 噻嗪类 降 低 钠 负 荷 阻断 RAS 减低 抑制 改善 改善 降低 动脉血管平滑肌张力 血管重构 动脉血管弹性 动脉顺应性 外周阻力 老年高血压 病理机制特点 针对 老年高血压机制 ARB/HCTZ SPC实现降压减负 机制 循证 实践 从 “容 ”以对,选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证 寻找证据临床面临的问题 确定最佳证据 做出临床决策 临床问题 循证证据 评价证据 临床决策 如何降低老年高 血压患者临床风险 ? 获得相关临床研究 数据 整合证据 ,严格评价 结合医生经验 结合患者意愿 李幼平主编 .循证医学 .高等教育出版社 (2003年第一版 ) 循 证证据是制订治疗策略的依据 JAMA. 1967 Dec 11;202(11):1028-34. JAMA. 1970;17;213(7):1143-52 JAMA. 1979;242(23):2562-71. 美国退伍军人 管理局协作研究 -II *绝对风险降低 p 13年 I期 临床试验 II期 临床试验 III期 临床试验 利尿剂 数百年 利尿剂 和 ARB均历经时间和实践考验, 走过漫长研发到广泛应用的历程 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 写作组等 .中华高血压杂志 2012;20(4):325-330 ARB/HCTZ适用于以下患者 1: 盐摄入较多或盐敏感性 并存糖尿病 肥胖或代谢综合征 心房颤动 高容量负荷或慢性心力衰竭 难治性老年高血压 ARB/HCTZ临床优势体现在: 强效平稳降压 减少血压波动 控制血压持久达标 减少药物不良反应 服用简便、依从性更好 l 容量干预是抗高血压治疗,尤其是老年高血压患者的可行之选 l 以容量负荷为切入点,选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证: 基于疾病机制: 钠负荷和 RAS活性是影响高容量负荷、 高血压 的 重要机制,利尿剂 +ARB
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