从容以对-机制.循证.实践多维度验证减负降压获益

从从 “ 容容 ” 以以 对，机制对，机制 循证循证 实践实践 多维度验证减负降压获益多维度验证减负降压获益 Hypertension. 2009;53:128-134; a:急性心梗 c:心衰 s:卒中 总体抗高血压药物处方量 （ 30天处方量 /人 /年） 真实世界数据显示：抗高血压药物的积极使用，显著降低心血管疾病发生风险 ， 从 1992到 2003年卒中、 HF和 MI导致的死亡 分别 减少 833、 293和 3559例。 因心血管疾病 住院率 /1000 人 抗 高血压治疗对于心血管危险防控意义重大 1. Bedogni G, et al. Acta Diabetol. 2003 Oct;40 Suppl 1S200-2. 2. 生物学教学 , 2014(7):68-69。 3. 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识写作组 .中华老年医学杂志 . 2012;31(4):272-278 4. Ernst ME, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-64 容量负荷 干预是抗高血压治疗的可行之选 机制 循证 实践 从 “ 容 ” 以对，选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证 1. Ernst ME, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-64 2. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 。中华高血压杂志 , 2011(3):214-222 初期降压机制 长期降压机制 噻嗪类利尿剂使血容量减少 肾灌注减少 肾素血管紧张素和醛固酮 分泌物增多 体液和肾小 管液能通过 调节机制快 速恢复稳定 部分抵消 了噻嗪类 药的降压 作用 通过利尿使血浆和 细胞外液容量减少 排钠而降低血管平滑肌内 Na 的浓度 Na -Ca2 交换机制 胞内 Ca2 减少 降低血管平 滑肌对血管 收缩物质的 反应性 增强对舒 张血管物 质的敏感 性 主要与降低外周血 管阻力有关 噻 嗪类利尿剂应用可有效阻遏或减轻容量负荷 利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成 优势互补 ，这种强化 作用依赖于利尿剂 减少体液容量 以及 预防其他降压药应用后液体潴留作用 。 联合用药的原则是选择两种机制不同或互补的药物，而 降低血容量负荷 的药物 仅有利尿剂 葛均波 等主编 现代心脏病学进展 复旦大学出版社 .2013;P322-325 张 维忠主译 卡普兰临床高血压 第 10版 . 2012:P169 利尿剂 与其他降压药联用， 可预防其他降压药应用后的液体潴留 1. 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识写作组 .中华老年医学杂志 . 2012;31(4):272-278 2. Gonzalea MC, et al. Am J Hypertens. 2011;24(11):1181-6. 研究纳入 3791例高血压患者，平均 52岁， SBP 140mmHg在 4周高血 压治疗洗脱期后检测 PRA水平，至少随访一年 ,同时评估 Framingham 10年风险评分。用多变量回归模型评估 RAAS激活与 CVD和全因死亡 的相关性。 无论心血管危险如何， RAAS活性增 强直接增加心血管危险 0.06-0.77 0.78-2.00 2.01-16 PRA分层： 细胞外液（ ECF）容量 容量负荷 老年患者全身和局部神经内分泌调节异常 肾血管阻力 ，有效肾血浆流量 RAS激活 肾小管钠重吸收 血压增高 RAAS活性增强与容量负荷、血压和心血管危险显著相关 Vijayaraghavan K, Deedwania P. Cardiol Clin 2011;29:137-156 血管收缩 血管平滑肌细胞增殖 心室肥厚 醛固酮合成 钠重吸收 血管加压素分泌 肾血流量减少 交感激活 钠重吸收增加 水钠潴留 血管舒张 抗增殖 抗凋亡 细胞分化 神经再生 ANG II ARB 降压机制优势：容量负荷和 RAAS Wassmann S, Nickenig G. European Heart Journal, 2004, 6(supplement H): H3-H9 ARB不仅可 控制多重危险因素 ，还对靶器官损害有积极影响 RAS抑制剂是联合治疗优选： 阻断 RAAS，有效 控制血压 、和 CV危险 /其他代谢因素 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 写作组等 .中华高血压杂志 2012;20(4):325-330 RASI 噻嗪类 降 低 钠 负 荷 阻断 RAS 减低 抑制 改善 改善 降低 动脉血管平滑肌张力 血管重构 动脉血管弹性 动脉顺应性 外周阻力 老年高血压 病理机制特点 针对 老年高血压机制 ARB/HCTZ SPC实现降压减负 机制 循证 实践 从 “容 ”以对，选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证 寻找证据临床面临的问题 确定最佳证据 做出临床决策 临床问题 循证证据 评价证据 临床决策 如何降低老年高 血压患者临床风险 ？ 获得相关临床研究 数据 整合证据 ,严格评价 结合医生经验 结合患者意愿 李幼平主编 .循证医学 .高等教育出版社 (2003年第一版 ) 循 证证据是制订治疗策略的依据 JAMA. 1967 Dec 11;202(11):1028-34. JAMA. 1970;17;213(7):1143-52 JAMA. 1979;242(23):2562-71. 美国退伍军人 管理局协作研究 -II *绝对风险降低 p 13年 I期 临床试验 II期 临床试验 III期 临床试验 利尿剂 数百年 利尿剂 和 ARB均历经时间和实践考验， 走过漫长研发到广泛应用的历程 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 写作组等 .中华高血压杂志 2012;20(4):325-330 ARB/HCTZ适用于以下患者 1： 盐摄入较多或盐敏感性 并存糖尿病 肥胖或代谢综合征 心房颤动 高容量负荷或慢性心力衰竭 难治性老年高血压 ARB/HCTZ临床优势体现在： 强效平稳降压 减少血压波动 控制血压持久达标 减少药物不良反应 服用简便、依从性更好 l 容量干预是抗高血压治疗，尤其是老年高血压患者的可行之选 l 以容量负荷为切入点，选择利尿剂 +ARB已获得多维度验证： 基于疾病机制： 钠负荷和 RAS活性是影响高容量负荷、 高血压 的 重要机制，利尿剂 +ARB