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保险道德风险的调查分析 摘要：随着社会的进步，保险业已发展成为人们生活 中不可缺少的组成部分。但由于道德风险的存在严重影响 了保险市场的正常发展。因此，文章对目前保险道德风险 进行调查分析，针对目前的状况提出了增强信息透明度、 建立完备的个人诚信档案管理体制、完善保险法制建设等 措施，以加强道德风险的防范。 关键词：保险；道德风险；风险防范 众所周知，保险公司经营的产品实际上是一种以信用 为基础、以法律为保障的承诺。这就决定了保险业较其他 行业对诚信的要求更高。但由于道德风险的存在严重影响 了保险市场的诚信建设。为此，本文仅就保险道德风险进 行调查分析，以期保险公司及全社会加强道德风险的防范， 促进保险公司自身生存和持续发展。 一、 保险道德风险的形态调查 随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大， 保险欺诈活动也日益频繁。有资料显示，在 20 世纪 80 年 代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占 2左右；到 XX 年底，这类案件上升到 13左右；到 XX 年，则升至 18。在我国，尤以车险市场与健康险市场上的欺诈行为 最为突出。多个城市的保守估计，目前约有 20的车险赔 款属于欺诈，XX 市的各财产保险公司在 XX-XX 年的 1 年间， 骗赔造成的保险损失约有 5 亿余元。造成如此大的损失主 要是因保险道德风险的存在，其形态归结起来主要有以下 几种：虚构保险标的、故意制造保险事故、故意违反如实 告知和保证的义务、故意编造未曾发生的保险事故、故意 扩大损失的程度。 保险道德风险的社会危害调查 由于保险欺诈是在看似合法的保险合同的掩护下进行 的，并且由于信息的不对称，投保人或被保险人或受益人 虚构事实，隐瞒真相难以被发现，所以具有极强的隐蔽性。 因此，进入 21 世纪以来，随着我国保险业的空前发展，保 险欺诈日益突出，给保险公司和社会带来的危害也越来越 大。据有关统计数据显示，国际上某些险种因道德风险而 导致的赔款支出最高可达保险费收入的 50，平均保险业 务的欺诈损失在 10-30左右。如平安产险济南本部截至 XX 年 4 月共计挽回虚假赔案损失 80 多万元。道德风险给保 险业带来了巨大的经济损失，同时还给投保人增加了保费 负担。据英国泰晤士报XX 年 4 月 17 日报道，保险欺诈 行为使每单保险成本增加 5，造成讲究诚信的投保人一年 多支付 15 亿英镑。由此可见，人为的保险道德风险阻碍了 保险机制的正常运转，扰乱了保险功能的正常发挥，加大 了保险人的经营风险，导致市场有效供给不足和保险市场 运行的低效率，使保险分担风险的目的得不到充分发挥。 控制保险道德风险的手段调查 1、道德风险的事前和事后控制手段。通过调查发现道 德风险的事前控制手段：一是审核投保申请：对投保申请 的审核主要包括对投保人的资格、保险标的、保险金额等 项内容的审核。这样可以明确投保人的动机，尽量减少承 保具有道德风险的保单。二是设置共保条款和规定免赔额， 其目的在于促使被保险人在发生意外事故或生病时，只支 出必要合理的医疗费用。三是设置观察期，它是为了防止 预有疾病的存在，在医疗费用保险中常用。通过调查发现 道德风险的事后控制手段主要有：首先，再保险。它能够 有效地分散风险，避免巨额损失，还能够扩大承保面，增 加业务量，也能够有效地控制赔款损失。其次，加强核赔。 有效地加强核赔的措施有：对营销员实施内部监控、加强 核保的风险选择、加大计算机参与核赔的力度、提高核赔 人员素质，加强核赔调查、加强外部协作和同业间协作。 2、保险反欺诈调查。设立隐密的“独立调查人”，实 际上是保险公司内部的专业反欺诈人，他们直接受公司总 经理领导，不与其他职能部门横向联系，他们业务经验丰 富，业务流程熟悉，而且具备较强反欺诈能力，专门开展 打击骗赔行动。人保财险武汉市分公司自设立专门的“独 立调查人办公室”以来，已经立案调查涉嫌赔案 100 笔以 上，打击骗保骗赔挽回经济损失至少 150 多万元。不仅在 武汉，在 XX、*、深圳、XX 等许多城市，类似的保险反欺 诈人员都在暗地行动。有些是作为保险公司内部人员，有 些则是专门的社会调查机构。有统计显示，我国已有不下 200 家从事着类似私人侦探业务的调查机构和信息咨询公司， 尽管业务开展一直处在地下状态，但是逐渐增多的保险欺 诈案件正在成为不少商务调查机构的新业务。一些地方保 险机构还加大与公安等执法部门的协作，开展专项打击， 净化保险市场。 二、保险道德风险调查的结论及对策 综上可知，保险道德风险已成为当前保险业的最大威 胁之一。现在网络上可以得到各家保险公司的条款，甚至 核保政策。如何规避保险公司体检，如何顺利通过体检， 一些人早在投保前就为骗保做了大量准备，由此，保险骗 赔案、欺诈案数量逐年上升，诈骗方式层出不穷、诈骗金 额也令人胆战心惊。通过调查发现，保险道德风险的形态 主要有：虚构保险标的，故意制造保险事故，故意编造未 曾发生的保险事故，故意违反如实告知和保证的义务，故 意扩大损失的程度等。保险道德风险的社会危害主要有： 扰乱保险功能的正常发挥，导致保险市场运行的低效率， 加大保险人的经营风险，导致市场有效供给不足等。控制 保险道德风险的手段主要有：道德风险的事前事后控制以 及保险反欺诈调查等。因此，要达到有效地防范道德风险 在严格内控制度，加大违规违纪成本，使从业人员抵制诱 惑，杜绝违法违规行为的同时，还应从以下方面入手： 第一，增加信息透明度。要防范道德风险，首先要增 加信息透明度，解决信息不对称问题。一方面增加对外信 息的透明度，加大对外信息披露；另一方面要增加对内信 息的积累与共享。同时还要建设具有信息共享功能的网络， 让同业之间共同来防范道德风险。 第二，加强从业人员的思想政治教育。提高从业人员 的思想道德水准，可从根本上降低保险的内部道德风险。 必须经常组织读书活动，开展警示教育，不断渗透合规经 营理念和企业文化，降低保险内部道德风险的发生率。比 如营销人员的教育。由于营销人员在新契约拓展过程中， 直接与投保者接触，只要营销人员能谨慎地收集投保人和 被保险人的有关信息，并作出正确的报告，对健康状况不 佳，投保动机不纯，具有道德危险者予以排除，就能把好 风险选择的第一关。 第三，完善有效的约束机制。目前各保险公司的绩效 考核以保费收入为主要的考核指标，由于利益的驱使致使 各保险机构为了增加保费而不顾风险的招揽客户，从而为 保险道德风险的发生提供了可乘之机。因此，各保险机构 应该致力于完善绩效考评办法和激励约束办法，减少考核 指标制定过程中的主观性，更要突出资产质量在整个考核 指标体系中的权重。 第四，建立完备的个人诚信档案管理体制。建立完备 的个人诚信档案有利于在投保人投保之前，对投保人的诚 信记录进行调查，一旦有不诚信问题，就能对此人的投保 意图进行探询，也能有效地防范保险道德风险。 第五，完善保险法制建设。通过对相关保险法规的宣 传，使人们对不实告知、故意隐瞒、诈赔是违法行为形成 共识。通过报刊、电视等传媒对一些侦破的骗赔案或因不 实告知导致保险公司解除保险合同的案例公开报导，达到 宣传和教育的目的。通过与地方公安、司法部门密切配合， 加大对保险欺