房颤教学查房ppt演示课件VIP

2017房颤教学查房房颤教学查房 1. 房颤的定义房颤的定义 n 心房颤动（ atrial fibrillation ， AF），是一种常见的心律失常， 是指规则有序的心房电活动丧失， 代之以快速无序的颤动波（ f波） ， 是严重的心房电活动紊乱 。 2. 房颤的发生机制房颤的发生机制 3. 房颤的历史房颤的历史 n “the grandfather of arrhythmias” （ 心律失常的爷爷）心律失常的爷爷） n “ 我的身体在颤抖，我的身体在颤抖， 我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动 着，但这并没有引起着，但这并没有引起 我的快乐！我的快乐！ ” 4. 发病率发病率 “ 爷爷的心律失常 ” the atrial arrhythmias of grandfather 5. 房颤的分类房颤的分类 初发房颤 持续性持续性 ( persistent ) 永久性永久性 (permanent) 阵发性阵发性 (paroxysmal) 6. 2016ESC指南房颤五大分类指南房颤五大分类 分 类 定 义 新 发 心房 颤动 心房 颤动 首次 发 作 阵发 性房 颤 自 发终 止或 经过 干 预 后在 发 作 7天内 终 止 持 续 性房 颤 持 续发 作超 过 7天 长 期持 续 性房 颤 持 续发 作超 过 12个月 永久性房 颤 长 期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试 恢复和 /或 维 持 窦 性心律 新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤 、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和 单基因房颤单基因房颤 Eur Heart J 20167. 临床表现临床表现 n 心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭 n 心排血量下降心排血量下降 25%，甚至更多，甚至更多 n 原发病体征：原发病体征： n 栓塞体征：体循环栓塞栓塞体征：体循环栓塞 n 房颤本身体征（三个绝对不一致）：房颤本身体征（三个绝对不一致）： n 心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 8. n 恢复窦性心律恢复窦性心律 n 转为房速转为房速 n 转为房扑转为房扑 n 房室交界性心动过速房室交界性心动过速 n 室性心动过速室性心动过速 n 完全性房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞（ 慢而规则）慢而规则） 洋地黄中毒 ！ 房颤心室率突然规则时房颤心室率突然规则时 9. 非阵发性房室交界区心动过速非阵发性房室交界区心动过速 10. 心电图表现心电图表现 n P波消失，波消失， 代之以代之以 f波波 n 心房率：心房率： 350 600bpm n 心室率极心室率极 不规则不规则 n QRS形态可形态可 正常正常 11. 房颤心电图房颤心电图 12. 治疗原则治疗原则 n 转复窦律转复窦律 n 控制心室率控制心室率 n 减少血栓事件风险，常用口服抗凝药减少血栓事件风险，常用口服抗凝药 （ VKA， NOAC），防止血栓形成），防止血栓形成 13. 急性房颤的治疗急性房颤的治疗 n 药物药物 n 减慢室率：减慢室率： n 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂， 洋地黄洋地黄 不作为首选不作为首选 n 转复窦律：转复窦律： n 胺碘酮，普罗帕酮胺碘酮，普罗帕酮 n 直流电复律直流电复律 n 血流动力学改变明显的可直接电复律血流动力学改变明显的可直接电复律 n 射频消融术射频消融术 14. 房颤电复律适应症房颤电复律适应症 n 符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复： n 房颤史房颤史 1年，既往窦性心率年，既往窦性心率 60bpm n 房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 n 房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 n 原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤 仍持续存在者仍持续存在者 n 风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后 3 6个月以上个月以上 ，先心病修补术后，先心病修补术后 2 3个月以上仍有心房个月以上仍有心房 颤动者颤动者 n 预激综合征伴快室率房颤应首选电复律预激综合征伴快室率房颤应首选电复律 15. 房颤电复律禁忌症房颤电复律禁忌症 n 下列情况不适于电复律：下列情况不适于电复律： n 病情危急且不稳定病情危急且不稳定 n 心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征 n 心室率可用药物控制，尤其是老年心室率可用药物控制，尤其是老年 患者患者 n 洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起 n 不能耐受预防复发的药物，如胺碘不能耐受预防复发的药物，如胺碘 酮、普罗帕酮等酮、普罗帕酮等 16. 预激合并房颤 切忌阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等） 17. 慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗 n 终止发作：同急性房颤终止发作：同急性房颤 n 转复窦律：转复窦律： n 药物：胺碘酮，普罗帕酮药物：胺碘酮，普罗帕酮 n 直流电复律直流电复律 n 射频消融术射频消融术 n 控制室率：控制室率： n 洋地黄，洋地黄， 受体阻滞剂，受体阻滞剂， 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 复律？还是 控制室率？ 18. 慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗 n 预防血栓：预防血栓： n 口服华法林口服华法林 n CHA2DS2-VASC评分评分 n INR2.0 3.0 n 复律前抗凝，但复律前抗凝，但 48小时复律无需抗凝，紧急小时复律无需抗凝，紧急 复律可用肝素或低分子肝素复律可用肝素或低分子肝素 n 不适宜用不适宜用 VKA者，用者，用 NOAC等等 n 其他治疗：其他治疗： 射频消融术、射频消融术、 外科手术、外科手术、 房室结房室结 阻断消融术阻断消融术 +起搏起搏 器等器等 19. 建 议 2011 ACCF/AHA/H RS 2012 ESC 2013 ACCF/AHA 2014 AHA/ACC/HR S 2016 ESC 推荐 级别 证 据 水平 推荐 级 别 证 据 水平 推荐 级别 证 据 水平 推荐 级别 证 据 水平 推荐 级别 证 据 水平 在有经验的中心，药 物治疗无效，有症状 的阵发性房颤 I A I A I A I A I A 药物治疗无效，有症 状的持续性房颤 IIa A IIa B IIa A IIa A IIa A 药物治疗无效，有症 状的长期持续性房颤 无建议 IIb C 无建议 IIb B IIa C 药物治疗无效，合并 心衰的房颤 IIb A IIb B IIb A IIa C 阵发性房颤心率控制 无效，在使用抗心律 失常药物前消融 无建议 IIb C 无建议 IIa B IIa B 导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高 20. 导管消融和外科治疗房颤 推荐内容 推荐 级别 证 据水平 拟 行 导 管消融治 疗 房 颤 ， 术 中 应 考 虑继续 使用 VKA（ IIa B）或 NOAC（ IIa C） ，以 维 持良好的抗凝效果 IIa B C 房 颤 相关的心 动过缓应 考 虑导 管消融作 为 治 疗 策略以避免永久起搏器植入 IIa C 症状性房 颤 患者合并射血分数减低的心衰，当 怀 疑心 动过 速性心肌病， 应 考 虑 消 融以改善症状和心功能 IIa C 导 管消融失 败 的症状性房 颤 患者， 应 考 虑 微 创 外科心外膜肺静脉隔离。 但是，如 此的决策需要房 颤 的治 疗团队 共同制定 IIa B 21. CHA2DS2-VASC评分评分 22. HAS-BLED出血风险评分出血风险评分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各 1分） 1或 2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄 65岁） 1 D 药物或嗜酒（各 1分） 1或 2 最高值 9分 积分 3分，提示出血高危！ 须警惕，并定期复查 23. 洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是洋地黄治疗心