产科麻醉的并发症

产科病人麻醉麻醉并发症 济南军区总医院麻醉科 宁吉顺 产科病人麻醉时应充分考虑病情特 点及对胎儿的影响，所以选择麻醉 原则是避免任何对母体和胎儿的有 害抑制。 了解病情特点 妊娠后期子宫增大，脏器上移 呼吸道充血，频率快，麻醉抑制而缺氧 基础代谢率增加 14%，耗氧增加 妊娠后期，心功能亢进，心率增快，心排量增加 微循环减弱 血流量增加，血液稀释 脊柱改变 麻醉药物通过胎盘时对胎儿影响 v血液学改变：总血容量增加 25%40% 血 浆 容量增加 40%50% 细 胞容量增加 20% 白 细 胞增加 800010000 纤维 蛋白原增加 50% 凝血因子、血小板不 变 血色素 1112g/dl，血球 压积 35% v心肺功能改变：心排出量 30%50% 心率增加 15%25% 分 钟 通气量增加 50% 肺泡通气量增加 70% 功能残气量下降 20% 氧耗增加 20% PaO2上升 10mmHg， PaCO2下降 10mmHg(BB下降 5mmol/L） 子 宫对 下腔静脉的 压 迫不容忽 视 ，仰卧 综 合症 发 生率 10%，平卧位 时 心排出量低于左 侧 卧 位。 产科麻醉临床指南 做好围麻醉期评估 1. 病史和体格检查（特定病人、子痫、妊 高症、肥胖、糖尿病等） 2. 分娩期血小板检查（对硬膜外操作影响 ，减少所带来并发症） 3. 血型筛查 4. 围麻醉期的胎心记录（防新生儿意外合 并症发生） 预防误吸 进少量的清亮的液体可提高舒适感 但剖宫产无并发症的术前 2小时可进中等量 的清亮液体。（水、碳酸饮料、清茶、黑咖 啡） 固体应当禁食 6-8小时 抗酸剂、 H2受体拮抗剂和胃复安。术前可用 非颗粒抗酸剂、 H2受体拮抗剂预防误吸。 剖宫产麻醉选择 全麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉 有人认为全麻诱导至胎儿娩出时间短于硬膜 外且硬腰术中低血压发生率高 有人认为硬腰麻醉比全麻切皮时间短，硬膜 外比腰麻延长切皮时间，认为硬膜外麻醉增 加母亲并发症，对低血压、脐动脉血 PH值 Apqar评分否有差异。 剖宫产麻醉方法的选择基于某些因素，做到 个体化。 静脉液体扩容 静脉扩容可减少低血压 升压药使用麻黄素与苯肾上腺素能有效降低 低血压。但麻黄素可降低脐动脉血的 PH值。 如无心动过缓，苯肾上腺素可改善胎儿酸碱 状况，应优先选用。 椎管内麻醉应具备的设备 喉镜和各型镜片 气管导管、管芯 氧气源 吸引器管路 麻醉机 支持血压、肌肉松弛和催眠药物 CO2定量测定器 心电、脉搏氧饱和度仪 麻醉风险 麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死 亡作为麻醉引起的死亡。 50年代 ASA III 级死亡率 1： 10000， 80年代 ASA III 级死亡率 1： 50000， 本世纪 ASA III 级死亡率 1： 100000。 高危病人，复杂手术更易造成不良后果。 麻醉差错 70%多为人为失误或装置失灵所致，至少 有 50%死亡是可以预防的。 低血容量，低血压，缺氧，通气不足，气 道梗阻，用药过量，误吸，监测不力，观 察不细的一种或多种原因是导致事故的主 要原因 。 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。 椎管内麻醉并发症 并发症发生率 局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面 过高和全脊麻，拔管困难和导管折断，硬 膜外血肿、感染和截瘫，发生率顺序递减 。 局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接 相关。麻醉药量过大，误入血管是局麻药 中毒的主要原因，硬膜外出血不一定发生 药物中毒。 脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂 性神经功能障碍（ TNS）是麻醉消失后短期 内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛 和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区 域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障 碍。马尾综合症指 L2 S5神经功能受损，会 阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减 退。 脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药 都有潜在的神经毒性 ,特别是浓度过高或使用时间过 长时。 5%利多卡因蛛网膜下腔注射时 ,TNS和马尾 综合症发生率较高 ,依次为地卡因和布比卡因。截石 位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类 并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀， 否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。 高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓 度高于 1:20万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因 PH值 仅为 3.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。 脊神经损伤 v脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症： 表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失 ，节段性瘫痪； v后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木 ，反射性痉挛； v交感受损：灼痛 v截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生 原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注 入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺 素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损 伤与压力大小，压迫速度，受压部位相关， 快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如 减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大 小 15ml以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但 年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减 压作用，而 70岁以上高龄患者椎间孔闭塞， 黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫 脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重 要因素。 v脊髓腰膨大 T12， L1-5， S1-2等 8节脊神经组成； 一般 T12L 1椎体下缘正对 T10L 2椎体腰膨 大，但可有 1cm左右变动，故美国 ASA建 议腰麻不采用 L2-3以上间隙穿刺。 v脊髓血供较差 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊 髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受 低血压，血管加压药的影响导致缺血； 前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉 综合症） 后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失 ，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称 后脊髓动脉综合症） v局麻药毒性 0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发 症较多，故多采用局麻药 +阿片类药物。 利多卡因腰麻后 TNS受到高度重视 重比重（ 5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固 性骶神经根刺激及短暂神经症状（称 TNS），发 生率 4%-36%，故已几不应用。 血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并 直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛 网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用 利多卡因浓度低于 2.5%是有益的，但不能证明可 完全防止 TNS。 脊麻并发症 暂时性神经综合症 （ Transient Neurologic Symptoms TNS） 1、 TNS是椎管内麻醉所引起的脊神经暂时性功能障碍，多在 蛛网膜下腔使用高浓度利多卡因后出现。 2、典型表现：术后 24小时出现腰背部疼痛，并放射到双测 臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟钝，无肠道及膀 胱功能障碍，不伴随运动神经及反射障碍。具有自限性， 非甾体类抗炎止痛药对之有效。 3、 TNS的机理上不清楚，与马尾神经综合症不同的是 TNS 不 引起感觉或运动神经的功能障碍。影像学上没发现有脊髓 和神经根的变化，同时，也没发现体觉有发电位、肌电图 、传导速率等电生理的研究也没发现有异常。 4、发病率： 4 37。 TNS发病率主要影响危险因素 v 手术体位及术式 v 1、截石位 30 36 v 2、膝关节镜检 18 22 v 3、俯卧折刀位 13 v 4、仰卧位 4 8 v 5、俯卧位 0.4% v 妊娠 妊娠妇女对 TNS的耐受性提 高，剖腹产 TNS的发生率明 显低于其它手术。 l 其它 肥胖和术后早期行走等因素均 能增加 TNS的发生率。 TNS病因研究 机械性损伤 vTNS的潜在原因： v穿刺损伤 v截石位或折刀位过分牵拉肢体造成神经缺 血、局麻药分布不均 v局麻药中加用高渗葡萄糖 v术后早期活动造成肌肉痉挛、脊神经节激 惹 TNS病因研究 肾上腺素 v肾上腺素！ v局麻药中加入肾上腺素能显著增加局麻药 的神经毒性，加重感觉功能缺陷和神经的 形态损害。 v机制： 1、局部血管收缩 v 2、缓慢局麻药的吸收 v 3、增加神经暴露于局麻药的时间 使用建议浓度 1:400000 1:500000 出血并发症 硬膜外或脊麻后血肿 1.5者 应检查判断是否出现新的感觉运动变化。小剂量华 法令（ INR8万 /mm3， 被认为是可以接受的椎管内 麻醉指征。 产科病人凝血异常及血小板减小症较为常见 ，血小板数量的安全低限尚不明确，轻度先 兆子痫可能处于高凝状态，而重度先兆子痫 可能处于低凝状态，除血小板计数外应测定 纤维蛋白原、 PT 、 PTT时间。 感染并发症 v菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应 用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏 循证医学依据。 v硬膜外脓肿： 23 日出现，表现为严重背痛 ，局部紧张，发热。 仰卧位综合征 仰卧位低血压综合征 为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜 30体 位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜 20 30o， 这样可减轻 巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予 预防性输液。通过放射学检查发现，在平卧位时约有 90临 产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通 过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可 引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增 加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流 灌注，妨碍胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能。有报道约 50产妇于临产期取平卧位时出现 “仰卧位低血压综合征 ”， 表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥。据北京友谊医院 19831984年统计仰卧位低血压综合征发生率为 3.6，硬膜 外间隙穿刺出血的发生率为 6.4。 v剖宫产术中低血压： 定义：较基础血压下降 20% 30% 发 生率：硬膜外麻醉 12% 29%，腰麻 70% 100% 伴随症状： 恶 心、呕吐、困倦、意 识 障碍甚至 心跳 骤 停 子 宫 血流与母体血 压 成比例，胎 盘 血流无自体 调节 功能，故子 宫 血流下降可引起胎 盘 灌注 减少，可 导 致胎儿低血 压 、酸中毒、中枢神 经损 害。 v原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔 和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排 出量减低，小动脉扩张，左心后负荷降低， 疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿 茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静 脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。 v胎儿心动过缓 ： 常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和 时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度， 局麻药的全身作用等因素均有影响。 v 产妇低血压的治疗： 体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托 起子宫有更确切的效果； 血管加压药：麻黄素（ 5 15mg）可使小 动 静脉收 缩 ，增加周 围 阻力，但缺陷是可直接 进 入胎儿体内 导 致胎儿心率加快，新福林（ 25 50g/次）更适用于 心率不慢或 对 麻黄素反 应 不佳的病人。麻黄素 预 防 椎管麻醉后低血 压 的效 应 有争 论 ，但治 疗 低血 压 有 效。 液体治 疗 ：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉 药 前 给 予 500 1000ml晶体，有助于 预 防低血 压 ，但更多研 究 认为给 予晶体（ 500 1500ml）增加前 负 荷不能 降低孕 妇 低血 压 和胎儿心 动过缓 的 发 生率。麻醉 前和麻醉中 给 予胶体可改善低血 压 ，尤其是增加子 宫 和胎 盘 的血流作用 优 于晶体。 羊水栓塞及其急救处理 v羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体 血液循环后引起的肺栓塞、休克、 DIC、肾 衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的 综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死 亡的主因之一。 v羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为 1： 40,0001： 60,000日本有的报导约为 1： 30,000,000；中国报导约为 1： 14,000；北京 报导约为 1： 4,800,000。死亡率可高达 70% 。 病因： v 羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎 粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞 。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体 后可引起 DIC。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导 致母体过敏性休克。 v 羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察与 以下因素有关： v 1胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后， 偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的 小血管而发生。 v 2宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，羊膜 腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为 15mmHg，第一 产程子宫收缩，腔内压上升至 4070mmHg；第二产程 时可达 100175 mmHg；而宫腔静脉压为 20 mmHg左 右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小 静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关。 v 3子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈 及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄 初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈 易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘 ，均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环， 增加羊水栓塞的机会。 v 4过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫 内窒息，羊水混浊刺激性强，易发生羊水栓塞。 v 5死胎可使胎膜强度减弱，渗透性增加与羊水栓塞亦有一 定关系。 v 上述五种临床情况是发生羊水栓塞的高危因素，临床应提高 警惕。 羊水栓塞的病理生理 v可概括为三方面：羊水进入母血循环引起 型变态反应性休克；肺栓塞肺动脉高压，全 心衰竭血压下降； DIC出血不凝、休克。 临床表现 v羊水栓塞 70%发生在分娩过程中，尤其在胎 儿娩出前后，极少发生在临产前和产后 32小 时后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占 19%，有 11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时 。 v典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、 肺功能衰弱或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍 。症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量 的多少，以及羊水有形成分有关。 病程可分为三个阶段 v 第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短 时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、 呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、紫绀、抽搐 、昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的 突发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可 惊呼一声即心跳骤停，死亡；另 1/3可于数小时内死 于心肺功能衰竭；其他 1/3经抢救幸存者出现 DIC。 v 第二阶段：主要为凝血障碍。临床表现为产后出血 ，血液不凝，全身出血，休克与出血量不符。故遇 有产后原因不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊 水栓塞的诊断。 v 第三阶段：主要为肾功能衰竭。多发生于急性心肺 功能衰竭、 DIC、休克、肾微血管栓塞、肾缺血， 而出现少尿、无尿、尿毒症。 v 以上三阶段基本上可按顺序出现，但并非每例都全 部出现。胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、 肺动脉高压、心肺衰竭、中枢神经缺氧为主。胎儿 娩出后发生的，以出血、凝血障碍为主，极少有心 肺衰竭为主要表现。 抢救与治疗 v 羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。 v 1纠正呼吸、循环衰竭： v 心跳骤停者立即进行心肺脑复苏。 v （ 1）纠正缺氧：遇有呼吸困难与紫绀者，立即加压给氧。 昏迷者立即气管插管行人工呼吸治疗。 v （ 2）纠正肺动脉高压：可用 盐酸罂粟碱：可直接作用于 平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品同时应用可阻断迷走神 经反射，扩张肺小动脉。首次用量 3090mg，加入 5%葡萄 糖液 250ml内静脉点滴。 654- 或阿托品：解除肺血管痉 挛，松弛支气管平滑肌。 -肾上腺素能阻断剂：酚妥拉明 （酚胺唑啉）一次 510mg。 v （ 3）防治心力衰竭：使用强心利尿剂。 v2抗过敏治疗：地塞米松；氢化考的松；钙 剂。 v3综合治疗休克：补足有效血容量；使用血 管活性药；维持酸碱与电解质平衡。 v 4 DIC与继发纤溶的治疗： v （ 1） DIC高凝期尽早使用肝素，症状发生后 10分钟内使用 效果最好。用量为 0.51mgkg-1(1mg=125u)，每 4小时一 次，静脉注射。凝血时间在 1530分钟之内，一旦出血停止 ，病情好转可逐步停药。 v 禁用于继发纤溶期。 v （ 2）输新鲜血、新鲜冰冻血浆：适用于消耗性低凝期。输 纤维蛋白原： 2克可提高血纤维蛋白原 1g/L，一般输用 6克。 如输注凝血酶原复合物以不少于 400单位为宜。 v （ 3）输血小板：当血小板降至 5万，应输血小板。 v （ 4）冷沉淀物：含 、 、 、 因子，每单位可增加 纤维蛋白原 100mg/L，可提高第 因子水平。 v （ 5）抗纤溶期的治疗：可用抑肽酶；止血环酸； 6-氨基乙 酸等。 v5肾功能衰竭的防治： v少尿期未发生尿毒症前应使用利尿剂如速尿 、甘露醇，补充有效循环血量。肾功能衰竭 时如病情允许可采用透析治疗。 先兆子痫 /子痫 v 典型的先兆子痫表现为高血压、周围水肿、蛋白 尿，一般在妊娠 20周后与分娩后 48 h时发生，主要 征象为头痛、畏光、视力模糊、神志状态改变、恶 心、呕吐、抽搐等。对典型的子痫病人应做进一步 的神经系统检查。先兆子痫 /子痫病人如果出现昏迷 ，可能系颅内血肿、后颅窝水肿导致导水管阻塞性 脑积水等所致，则需紧急外科处理，术前应作脑 CT 检查排除，同时应采取防治 ICP增高的措施。但对 非 “典型 ”的子痫病人则无需 CT检查。 v 先兆子痫病人的子痫抽搐常发生于胎儿娩出后，很少发生在 妊娠 20周以前或娩出 48 h以后。抽搐前常有先兆征象，如头 痛持续性加剧、视力模糊、畏光、呕吐频繁、深腱反射亢进 伴抽挛。对子痫抽搐的治疗首先保持通气和氧合良好，防止 呕吐物误吸，以及抽搐期外伤。临床上常用硫酸镁治疗：首 剂单次静脉注射 4 6 g，继以滴注 1 2 g/h；如果仍然抽搐 ，可在 5min内再经静脉推注 2 4 g。目前应用硫酸镁治疗 抽搐尚存在争议。有人发现硫酸镁并不是抗抽搐药，观察到 病人虽抽搐，而血浆镁浓度仍正常。硫酸镁之所以被用于治 疗子痫抽搐，主要建立在传统的临床取其有效而副作用极小 的经验。其它抗抽搐药有：氯羟安定 1 2 mg，或安定 5 10 mg，或咪唑安定 2 5 mg静脉注射，待抽搐停止后，继 以静脉滴注苯妥因钠 10 mg/kg（ 25 mg/min），滴注期间应 监测心电图和血压。如果不能经静脉用药，可改用咪唑安定 10 mg肌注。当抽搐被制止、氧合恰当、呼吸和血压维持稳 定以后，再进一步施行控制血压和胎儿娩出等处理。 全麻诱导注意事项 v 全麻诱导注意事项 产妇气管插管困难或失败的原因 为对气管插管困难程度的估计不足，对产妇气道解剖 改变如短颈、下颌短等缺乏处理经验，以及产妇体位 不当等。临床上应采取必要的措施，如有效的器械准 备，包括口咽通气道，不同型的喉镜片，纤维支气管 镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道 变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通 畅。调整好压迫环状软骨的力度、使导管易于通过。 遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次 尝试，但不可多次试用，注意插管误入食管。预防反 流误吸，急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流 误吸引起的化学性肺炎后果严重。 心脏病术后剖宫产麻醉 麻醉注意事项 v 心脏病术后的产妇对低血压、缺氧的 耐受性差。 v 麻醉时应注意心功能状态与维护，血 栓栓塞的发生率仍高；瓣周漏可出现血红 蛋白尿、溶血性贫血、感染性心内膜炎和 充血性心力衰竭。长期应用抗凝剂，分娩 、手术可发生大出血。 v 换机械瓣病人终身需抗凝：主要用药有抗血小板凝集 的阿司匹林、双密达莫（潘生丁），该类药对母婴无影 响，也可选用硬膜外阻滞。肝素类药主要为抗凝血酶作 用，由于不通透胎盘，不进入乳汁，故围生期有的病人 应用。近年来通过百例以上孕期用肝素抗凝的总结指出 ，其中 1 3孕妇发生死产、早产、流产，有 1例畸形， 认为肝素对胎儿的有害作用可能是通过鳌合作用，间接 引起胎盘或胎儿钙离子缺乏而造成；香豆素类药如华法 林及新抗凝，其作用为抑制维生素 K在肝内合成凝血因 子 、 、 、 ，该类药可通透胎盘进入胎体。引起 母胎凝血机制异常，引起流产、早产、死胎、胎盘早剥 、产后出血，特别是胎儿畸形，称为华法林综合征。以 上药物应在麻醉前 24 48h停药；择期剖宫产 72h停药 。麻醉前应查凝血酶原时间