从冠心病诊治的临床热点看心脑互动

从冠心病诊治的临床 热点看心脑互动 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 一、概念：心、脑： 血管病 冠心病冠心病 : 冠状动脉性心脏病：冠状动脉性心脏病： 脑卒中：脑卒中： 脑血管性疾病：脑血管性疾病： 冠脉病冠脉病 : 冠状动脉（粥样硬化性）病冠状动脉（粥样硬化性）病 脑血管病：脑血管病： 粥样硬化性、其他粥样硬化性、其他 一、概念（ 1-2） 冠状动脉性心脏病：冠状动脉性心脏病： 病解病解 +病因病因 冠状动脉冠状动脉 粥样硬化性粥样硬化性 心脏病心脏病 冠状动脉冠状动脉 炎症性炎症性 心脏病心脏病 冠状动脉冠状动脉 先天性畸形引流先天性畸形引流 心脏病心脏病 冠状动脉冠状动脉 痉挛性痉挛性 心脏病心脏病 冠状动脉冠状动脉 微血管性微血管性 心脏病心脏病 冠状动脉冠状动脉 肌桥压迫性肌桥压迫性 心脏病心脏病 脑血管性疾病：脑血管性疾病： 粥样硬化性、其他粥样硬化性、其他 二、临床类型（ 2-1） 1、心绞痛 （稳定 /不稳定） 2、无痛性 /无症状性心肌缺血 3、心肌梗死 （ STEMI/QMI;NSTEMI/NQMI） 4、猝死 （冠脉原性） 5、缺血性心肌病 （ CHD证据） 二、临床类型（ 2-2） 脑卒中：脑卒中： 脑梗脑梗 （缺血性卒中）：血栓形成（原位）（缺血性卒中）：血栓形成（原位） 栓塞（近、远位）栓塞（近、远位） 脑出血脑出血 （出血性卒中）：不同部位（出血性卒中）：不同部位 TIA： 微栓塞，痉挛，一过性低灌注微栓塞，痉挛，一过性低灌注 缺血性心血管病：缺血性心血管病： 冠心病及其等危证：包括冠心病及其等危证：包括 ： 冠心病冠心病 +缺血性卒中缺血性卒中 二、临床类型（ 2-3） CAG: 冠状动脉 50%狭窄：狭窄： 无症状性冠心病：无症状性冠心病： 有有 /否心肌缺血？有否心肌缺血？有 /否否 ACS风险？风险？ 无症状性脑血管病：无症状性脑血管病： 卒中卒中 /TIA风险风险 ? 早期发现、预防为主，下放前移！早期发现、预防为主，下放前移！ 三、诊断（ 3-1） 典型心绞痛： 诱因 ： 过劳，激动，过怒，寒冷，吸烟及饱餐等 部位 ： 胸骨后，手掌大小，部位固定 放射：咽部、牙、及左前臂等 性质 ： 压迫，紧缩，或闷胀痛 持续 ： 1-15分钟，阵发性 缓解 ： 安静、休息、含硝甘后几分钟好转。 一过性脑缺血： TIA，神经症、征， 三、诊断（ 3-2） 不典型心绞痛 /无痛性心肌缺血： 阵发性： 胸闷，憋气，心悸， 无痛性 /无症状性心肌缺血 : ECG动态变化， Holter，平板运动，核素心 肌灌注显像（静、动态， PET），运动超 声，药物激发，冠脉 CT，冠脉造影 脑血管病筛查： 听诊、超声（颈部，经颅） 、 CT/MRI、造影 三、诊断（ 3-3） 其他临床类型： 心肌梗死： 胸痛 30分，心电图及心 肌酶（ CKMB,TNI,TNT）动态变化 猝死 :1小时内 缺血性心肌病： CHD病史，气短，咳嗽，心 悸，不能平卧，水肿，心脏扩大，室壁动 度及 EF减低， 三、诊断（ 3-4） 科学评估：形态 +功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定 , 效益 / 风险，效益 / 价格 脑血管病功能： 灌注与弥散，缺血半暗带，缺血 区的冬眠？ 三、诊断（ 3-5） : 心电图动态改变 ST段 水平 /下斜型降低 0.1mV， 阳性率约 30%- 40% 心绞痛缓解后心电图可恢复正常 有时也可出现 无痛性心肌缺血 改变 非动态性 的 “ ST-T” 改变，可能由高血压，心肌 病等心肌细胞肥厚的 细胞性缺血 所致 脑电？ 三、诊断（ 3-6） : 激发试验 12导联 Holter： 无痛性 /有痛性缺血 ; 激发试验 ：平板运动试验，多巴酚丁 胺 /潘生丁 /腺苷激发试验，核素心肌 扫描等等。 运动试验准确性约 80% ， 10%-20% 假 阳性 /假阴性 ; 多排（ 64）螺旋 CT,阴性排除 ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验 三、诊断（ 3-7） :诊断金标准 冠脉造影 ，准确性约 99% ，可使 200m直径的 冠脉显影； 对不稳定心绞痛 冠造比激发更安全； 对 痉挛性 或 微血管性缺血不能 获取直接证据； 冠脉内超声 ，可以准确判定不规则（ 功能性）狭 窄 情况以及粥样硬化 斑块的稳定性 ，有助于 PCI选 择及其疗效监测。 脑 血管造影： 多部位，更容易，注意与无 创 或 冠造的配合。 四、认识 CHD（ 4-1） : 诊断前提 心脑血管病长期演变： 10-40 年 急性骤变：量 质 病因、诱因：危险、应激因素 保护机制：侧枝循环、预适应、抗 损伤 四、认识 心脑血管病 （ 4-2）： 病情特点 发病多，起病急，病情重， 病死率高 可以预防！ 四、认识心脑血管病（ 4-3）： 病变特点 固定狭窄 血栓形成 血管痉挛 脑血管病：栓塞、出血 四、认识缺血性心脑血管病（ 4-4 ）：发病机理 RF AS 狭窄 70% SAP/（ TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS/（卒中） UAP NQMI AMI CSD 泡沫泡沫 细胞细胞 脂纹脂纹 轻度轻度病变病变 动脉动脉 瘤瘤 纤维纤维斑块斑块 复合病变复合病变 / 破裂破裂 动脉粥样硬化的进程 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 五、循证治疗（ 5-1） :ACS/卒中急救 RF AS 狭窄 70% SAP （ TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 再灌注疗法 ACS /（卒中） UAP NQMI AMI CSD 五、 循证治疗（ 5-2） :再灌注疗法 ：药物 -介入 -手术 PTCA+支架术 (PCI):直接 补救 择期 AMI/缺血性卒中 溶 栓 CABG /颈动脉剥脱术或脑外手术 其他 ?：激光、细胞移植、基因工程 五、循证治疗（ 5-3） :抗栓疗法 RF AS 狭窄 70% SAP/ （ TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 抗凝、抗血小板 （抗栓） ACS/ （卒中） UAP NQMI AMI CSD 五、循证治疗（ 5-4） :抗栓疗法 ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、 LMWH、水蛭素 五、 CHD循证治疗（ 5-5）：抗缺血 RF AS 狭窄 70% SAP 斑块破裂 抗缺血 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 五、 循证治疗（ 5-6）：抗缺血 Beta-blocker （ 劳力型） 钙拮抗剂 （静息型） NTG （ 混合型） 改善代谢？ 脑血管病：抗氧化？神经营养？ 五、循证治疗（ 5-7）：抗 RF RF 抗危险因素 AS 狭窄 70% SAP/TIA 斑块破裂 凝血 血小板 炎症？ CA血栓 ACS/卒中 UAP NQMI AMI CSD 五、 循证治疗（ 5-8）抗 RF 降血压 调血脂 控制血糖 减轻体重 改善生活习惯 全面达标 五、循证治疗（ 5-9）：抗 RF 血压： BP40 血糖： 110 mg/dL; HbA1c7% 体重： BMI25; 腹围 90(男 )-85(女 ) 生活方式：少吃、多动、减肥、苗条 戒烟、限酒、舒心、平衡 五、循证治疗（ 5-10 ）： “ 一灌注、四抗 ” 原则 RF AS斑块 SAP/TIA 破裂 凝血 血小板 CA/（脑血管） 血栓 UAP NSTE STE SD （ /脑卒中） AMI AMI 控制 RF 抗缺血 抗凝、抗血小板 再灌注血管狭窄 /阻塞 七、诊治体会（ 7-1） : 动态比较 发病与未发病 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、量化性、动态性 七、 诊治体会（ 7-2） : 科学评估、立体思维 病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管 临床：急慢性、稳定性、危险性 病人：整体、全面、去因、对症、防治 培养会看病人的 “ 五星级医生 ” 思考：我们能做什么？ 病人需要做什么？更重要！ 七 诊治体会（ 7-3） :科学循证 侦察 线索 观察 律师 求证 鉴别 法官 判案 诊断 司法 执行 治疗 督法 监督 预防 八、规范医疗、避免误区（ 8-1） : 临床预防学 一级预防： 心脑血管病发病 -防动脉硬化 控制危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、 致死；改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健 八、规范医疗、避免误区（ 8-2） : 临床预防学： CHD二级预防 A 阿司匹林、抗凝、 ACEI/ARB B -阻滞剂、控制血压 C 降胆固醇、戒烟 D 控制糖尿病、饮食 E 运动、教育 八、规范医疗、避免误区（ 8-3） : 临床预防学 : “ 三高 ” 的远大