伴尖端扭转性室速一例

AVB 伴尖端扭转性室速一例 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 毕亚艳 王越红 潘超 赵某，女， 82岁， 2009-05-14 入院。 主诉：阵发性胸闷、气短十余年，加重 20天。 病历介绍 现病史 十余年前无明显诱因出现阵发性胸闷、气短，持 续约十余分钟，不伴胸痛， 不伴黑 矇 ，可于休息 后自行缓解。 20天前 “ 感冒 ” 后，上述症状于活动后明显加重 ，在当地医院做心电发现异常（具体不详），近 一周伴夜间不能平卧，遂来我院。 既往史 高血压 病史十年 糖尿病 史三年 否认烟酒史 否认 家族中 猝死史 体格检查 脉搏： 47次 /分，血压： 176/66mmHg 一般状态可，神清，双肺无阳性体征。 心界不大，心率 47次 /分，律齐，心音 低钝，无杂音。腹软。双下肢轻度浮肿。 辅助检查 辅助检查 心电图 心脏彩超 胸片 Holter 三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞， 、 avF T波低平 心脏彩超 n 左房轻大（ 40mm） n 主动脉瓣瓣环钙化，二尖瓣及主动脉瓣 少量反流 n EF值： 72% n 左室舒张功能减低 胸片 肺纹理增强，心影饱满 Holter n 24h总心搏： 66876个，最快： 51次 /分；最慢 ： 41次 /分。 n 三度房室传导阻滞。 n 室上性早搏 31个。 n 室性早搏 122个，平均每小时 5个，偶成双，二 联律。 n ST-T改变。 n 血常规、肾功、离子、凝血项正常。 n 血糖 10.10mmol/L 。 n 尿常规：葡萄糖： 3+，蛋白质： 2+， 白细胞： 6.52/HPF。 n 血脂： TG： 3.44mmol/L ， CHOL： 3.89mmol/L， LDL： 1.30mmol/L。 实验室检查 入院诊断 冠心病，不稳定型心绞痛，心功能不全 心律失常（三度 AVB， CRBBB，室性早搏） 2型糖尿病 高血压病（ 3级，极高危组） 治疗 n 心电监护，吸氧，降压，调脂，降糖，抗凝， 利尿，改善循环及对症。 n 住院后 9日内，病人胸闷症状消失，可平卧。 心电监护仍为三度房室传导阻滞，心率维持在 4752 次 /分之间， 无晕厥 。 n 建议其行 冠脉造影 检查，以进一步明确病因， 并行 起搏器植入术 ，家属考虑病人高龄且病情 已平稳，故拒绝。 心脏起搏治疗指南 获得性房室传导阻滞永久性心脏起搏器置入的推荐 分类 临床推荐 证据级别 慢性 症状性 三度或二度 AVB C 无症状性 三度或二度 AVB a C 病情变化（入院第十日） n 17:35于劳累后排便时 突发晕厥 ，值班医生给予心电监护 示： 频发室早，短阵室速， 遂给予利多卡因静推，维持 静点，恢复 AVB，心率 44次 /分。 n 17:45再次意识不清，心电监护示： 尖端扭转性室速， 给 予电转复。患者意识恢复，心电监护示： AVB，心率 56次 /分。 n 给予补充钾离子（急检血钾 3.5mmol/L）。密切观察病 情变化。 n 病情平稳，心电监护仍为 AVB n TNT+，心肌酶正常。 病情变化（住院第 11日） 心 电 图 变 化 总 结 1 3 2 治疗思路 n 再次建议患者行冠状动脉造影明确冠状 动脉病变情况及植入临时或永久起搏器 治疗。家属仍未同意。 n 根据心电图变化预测冠脉的病变部位及 程度？ 病情变化（住院第 11日） 15： 30 单个室早、室早二联律、成对室早、 尖端扭转室速交替出现，持续 10-15秒，能 自行中止。 处理方案 16:10 行冠状动脉造影，结果显示： 前降支中段 20%狭窄，其余冠脉正常 。 植入临时起搏器，室性心律失常消失。 处理方案 n 三日后行双腔永久起搏器植入术。 n 术后一周病愈出院。 LQTS分为先天性和获