吴清玉pciorcabg如何为患者考虑

PCI or CABG ? 如何为患者考虑 吴清玉 清华大学第一附属医院心脏中心 背 景 发病率的上升使得更多的冠心病患者需要治疗 药物（ MT）、介入治疗（ PCI）、外科手术 (CABG) 是主要治疗方法 随着各种技术的进展，介入治疗、外科手术的病人 数量和适应症在不断变化 选择介入还是搭桥，需要医生认真思考和权衡，让 患者最大受益 外科相关技术的进步让 CABG手术更为安全有效， 成功率显著提高 麻醉、体外循环技术 心肌保护技术 手术技术：小切口、不停跳、机器人技术 围术期处理技术不断提高 技术革新带来介入疗效不断提高 PTCA及支架植入技术 金属裸支架 药物洗脱支架 (DES) 新的药物的出现 PCI技术的发展，使一定比例既往需行 CABG患者 接受 PCI，但缺乏中、远期大规模临床研究结果 ,特别是缺少国内结果 复杂血管病变 PCI技术仍然需要不断完善 PCI技术创伤小，患者易于接受，但是术后再狭 窄仍然是亟待解决的问题 目前进行的 PCI、 CABG临床研究 EAST Emory Angioplasty versus Surgery Trial BARI Bypass Angioplasty Revascularization Investigation CABRI Coronary Artery Bypass Revascularization Investigation RITA Second Randomized Intervention Treatment of Angina GABI German Angioplasty Bypass Intervention ARTS Arterial Revascularization Therapies Study SOS Stent or Surgery ERACI II Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs Cirugia II meta-analyses of these trails short-RITA-2 Second Randomized Intervention Treatment of Angina COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes FREEDOM Comparison of Two Treatments for Multivessel Coronary Artery Disease in Individuals with Diabetes CARDIA Coronary Artery Risk Development in Young Adults VA CARDS Coronary Artery Revascularization in Diabetes SYNTAX TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries MASS Medicine, Angioplasty, or Surgery Study 欧美三支血管和左主干病变的治疗现状 三支血管和左主干病变： CABG仍然是主要治疗 方法， PCI 美国 18%,欧洲 29% 三支血管和左主干病变 PCI、 CABG 治疗对比研 究 104个中心， n=12,072 三支病变 71% 左主干病变 29% CABG 74% （ Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):486- 91. ） 多中心 PCI、 CABG随机实验研究结果 PCI5019， CABG4944 生存率 随访 10年以上生存率， PCI与 CABG差异 70岁， 90kg，女性，身高 65mm，血管病变广泛，远端 血管条件差，术前血流动力学不稳定 急诊手术或再手术 术前呼吸及肾功能受损，合并高血压或 糖尿病，肺动脉高压，周围血管病 CABG危险因素 与外科手术技术水平有关 麻醉、体外循环时间长、升主动脉阻断时 间长 心肌保技术 再血管化程度 围手术期处理是否合适？ 目前 PCI患者的特点 大部分择期患者临床特点与 CABG低危患者相 似 高危冠心病患者适应症没有明显改变 DES超范围应用比例较高 DES的应用和治疗的发展可能改变 PCI患者适 应症 我国接受 CABG的患者特点 血管内径小、病变重、弥漫 心梗病史和合并室壁瘤的病人较多 术前一般状况较差，多合并其它系统病变 PCI特点 创伤小，患者易于接受，疗效肯定，住院时间短 ，恢复快 复杂血管病变增加了 PCI技术难度和风险 再血管化程度低于 CABG 远期再次干预率高于 CABG 我国 PCI费用较高 全程多支架疗效差，可能使某些患者最终失去 CABG机会 PCI、 CABG明显改善冠心病患者的远期生存 高危冠心病 PCI远期生存率低于 CABG 某些冠心病的治疗只能选择药物或 CABG 以下高危冠心病患者更适合 CABG 合并糖尿病 左主干或 3支病变 左心功能不全 合并其他心脏病变 以下患者可能从 PCI获益 80岁 急诊 单支或两支血管病变（ A或 B型病变） 重要脏器严重功能不全或周围血管病变不宜行 CABG 某些 CABG术后再狭窄 关于 Hybrid技术 近 10年冠心病 Hybrid技术无大进展 创伤小，远期结果优势？ 需要一定条件 费用不一定有优势 在术后抗凝和止血方面存在矛盾 对患者的再干预带来更大风险 无创性不如 PCI，有创远期结果不如 CABG， 将来再干预存在困难 我院 CABG经验 2004.3-2008.7, n=430, 32-77岁 停跳 355,不停跳 75 同时行室壁瘤切除 14例，瓣膜置换 8例，瓣 膜成形 8例，室间隔穿孔修补 1例 合并外周血管狭窄 19例，术前肾动脉支架 3 例，颈动脉支架 3例 死亡 9例 (2%) 我院 PCI经验 近 3年年均冠脉造影 1021例 年均 PCI 500例 择期 PCI死亡率 0.45，急诊 PCI死亡率 2.4 结 论 PCI、 CABG有良好的近、远期疗效 CABG心绞痛缓解率和再狭窄、费用优于 PCI