重症心肌炎ppt课件

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 诊断与治疗诊断与治疗 VM为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感 染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病 毒感染的一部分。毒感染的一部分。 小儿小儿 VM的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后 良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律 失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当 一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。 早期识别和早期治疗重症早期识别和早期治疗重症 VM非常重要非常重要 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 前前 言言 病毒性心肌炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 q1966年 Smith 5条诊断标准 q1971年 Koontz q1974年 Lowes q1976年 Scholmerich 相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊条件 。 1981年日本厚生省提出 7条诊断标准 A. 前驱症状出现 10日内有心脏症状 B. 心音遥远和奔马律 C. X线示心脏增大 D. 出现下列心电图改变： ST-T改变、 Q-T间期延长、低电压、 QRS 电轴改变、异常 Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等 E. 超声心动图示心功不全 F. 心肌酶升高 G. 双份血清病毒抗体升高 2倍以上。 该标准缺点为无确诊条件 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病毒性心肌炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准 国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性 心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的 诊断标准。达拉斯标准为： A. 治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌 炎发现； B. 治疗后分为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎； 心肌炎治愈。 病毒性心肌炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准 q 1983年首次制定 q 1994年加以修订 : 修订后的诊断标准在应用过程中出 现了 VM诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担 ，对患儿带来了一定的行为和心理问题。 q 1999年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准， 只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修 订，病原学诊断标准未做改变。 病毒性心肌炎的国内诊断标准病毒性心肌炎的国内诊断标准 临床诊断标准临床诊断标准 -1999年制订年制订 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 q心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） q心电图改变： 以 R波为主的 2个或 2个以上主要导联（ I、 II、 aVF 、 V5） 的 ST-T改变持续 4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、 AVB、 完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行 性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新 生儿除外）及异常 Q波。 qCK-MB升高或肌钙蛋白 T或肌钙蛋白 I阳性。 病原学诊断标准病原学诊断标准 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 q确诊指标： 自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心 包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒 引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、 特异性病毒抗体阳性。 q 参考依据 : 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌 炎系病毒引起： A. 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高 或降低 4倍以上； B. 病程早期患儿血中特异性 IgM抗体阳性； C. 用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸 。 病原学诊断标准病原学诊断标准 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 1. 具备临床诊断依据 2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发 病前 13周有病毒感染的依据支持诊断者。 2. 同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具 备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。 3. 凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化 确诊或除外心肌炎。 4. 应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、 甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性 AVB、 心脏自主神 经功能异常、 受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 病毒性心肌炎确诊依据 1. 诊断标准的排它性 A. DCM： 鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检 明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要 。 B. 受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速 伴 ST-T改变。 C. 迷走神经张力过高：一度或二度房室传导阻滞 D. 风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等 E. 其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很 难鉴别。 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 2. 关于心肌酶的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 A. 心肌酶谱提法不正确， GOT、 LDH、 CPK存在于 许多组织中。 B. 警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖 C. 强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值 LDH1LDH2：判断心肌炎的敏感性为 33% CK-MB： 正常人血清中含量小于 5% ， 9495% 为 CK-MM； 当 CK-MB在血清中的含量大于 6% 时有意义；但 2550% 心 肌炎患儿，尤其累及传导系统者 CK-MB可正常，有部分健 康儿 CK-MB持续升高而无任何临床症状。 GOT： 对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆 内的 GOT（ s-GOT） 而无线粒体内的 GOT（ m-GOT）， 当 血清中 m-GOT/ s-GOT大于 0.25时，若能排除其他情况可以 考虑有心肌损伤。 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 （ 1）心电图改变有 5大特点 A. 多样性 B. 顽固性 C. 间歇性 D. 同一性 E. 耐受性 3. 关于心电图 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 A. 除单源性早搏以外的异位节律 a. 早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性 b. 心动过速：房速、室速、 SVT、 房扑、房颤等 要排除 WPW、 心脏肿瘤、先心病、结缔组织病 、房室或房室结折返等引起者。 （ 2）可作为 VM诊断标准的常见心电图改变 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 B. 房室传导阻滞 a. I度 AVB： 先天性、房室结双经路、暂时性（包括药 物、发热等），心肌炎引起者多有其他临床表现。 b. II度 AVB： I型可见于正常人，多在睡眠中出现，同 时要排除迷走神经张力过高者； II型 95%以上存在病 理因素，生理性因素较少。 c. 高度和 III度 AVB： 要排除先天性和手术造成 束支传导阻滞 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 a. RBBB： ICRBBB意义不大，可见于右室肥厚或右室室 上嵴肥厚； CRBBB可见于正常人或心脏手术后。 b. LBBB： 意义较大，多为病理因素，如炎症或缺血等 。 c. 双束支传导阻滞： RBBB+左前分支传导阻滞 d. 三束支传导阻滞： I度 AVB+RBBB+左前分支传导阻滞 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 D. 窦房传导阻滞 E. ST-T改变 以 R波为主的 2个或 2个以上主要导联（ I、 II、 aVF、 V5） 的 ST-T改变持续 4天以上伴动态 变化。 D. 异常 Q波：出现心肌梗塞样图形时要注意排除川 崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病毒性心肌炎分期病毒性心肌炎分期 急性期： 新发病，症状及检查阳性发现明显且 多变，一般病程在半年之内； 迁延期： 临床症状反复出现，客观检查指标迁 延不愈，病程多在半年以上； 慢性期： 进行性心脏增大，反复心力衰竭或心 律失常，病情时轻时重，病程在 1年以上 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病毒性心肌炎分型病毒性心肌炎分型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 轻型 中型 重型 轻轻 型型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 g 病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细 胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性 坏死少见。 g 症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸 闷、头晕、精神食欲不振等。 g 体征 面苍、口周青、心尖部 S1低钝或减弱（为心肌收缩 力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样 SM， 有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治 疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。 中中 型型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下 心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。 症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶 心、呕吐，多数有充血性心衰。 体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足 凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音， 可有奔马律和 /或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大， 肺部可有罗音 。 重重 型型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死 。 症状 呈爆发型，起病 12日内出现心功能不全或突发心源性休 克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困 难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手 足凉、呼吸困难。 体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低 或测不出；心音钝、心尖部 S1几乎听不到，可出现 SM、 奔马律、心 动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出 现急性左心衰、肺水肿 。 重型病毒性心肌炎的临床类型重型病毒性心肌炎的临床类型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 猝死型（爆发型） 心源性休克型 急性心力衰竭型 反复阿斯发作型 猝死型（爆发型） 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 多发生于起病前健康的小儿，多在起病的 24h内突然出现意 识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡。 小于 1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于 1岁者诊断 为心脏性猝死，而诊为 VM者均为死后的病理诊断。 病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌 传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚 至传导系统仅有轻度的充血水肿。 心源性休克型心源性休克型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 休克： 躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面 色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。 严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏 迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少 尿甚至无尿，晚期常伴发 DIC。 该型的突出表现为血压的明显下降。 急性心力衰竭型急性心力衰竭型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 该类型在重症心肌炎中较常见。 突出的表现为心脏扩大。 心脏功能减退 心率增快、心 脏 增大、奔 马 律等 肺循环淤血 呼吸急促、 呛 咳、 阵发 性呼困、肺水 肿 等 体循环淤血 肝 进 行性 肿 大伴 压 痛等 反复阿斯发作型反复阿斯发作型 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意 识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重 心律失常引起，其常见类型有： A. 缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞（ III度窦房传 导阻滞、窦性静止等） AVB（ II度 II型 AVB、 高度 AVB、 III度 AVB）、 束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。 B. 快速性心律失常 SVT、 PVST、 室颤、室扑、房颤、 房扑等。 猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例 病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感 或消化道感染的病史，有些患儿可出现某 些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤 停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先 兆症状，要注意识别。 重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 心源性休克型 n 神志的明显变化 n 肛指（趾）温差大于 6度 休克早期的指征 n 皮肤湿冷 n 脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一 n 收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于 2.66kPa（ 20mmHg） n 肺水肿出现 n 尿量下降 n PaO2小于 8.0kPa（ 60mmHg）， 或 SatO2小于 90% n 反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒 重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 严重心衰型 识别较为容易 阿斯发作型 识别最关键的是要想到可能 为心律失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误 病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时 做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了 。 重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 一、一般处理 大剂量维生素 C 激素 利尿 强心 输液 改善心肌代谢静脉 应用大剂量丙球 抗病毒治疗 维持水电解质平衡 严密监护 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n大剂量维生素 C 10% 溶液 100200mg/Kg， 在 510分钟内 静脉推注，半小时或 1小时后可重复一次至血压稳 定，以后 612小时一次，第一个 24小时可用 46次 ，以后可每天一次或两次，连用一个月。注意， 最好用中心静脉，外周静脉刺激大。 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n激素 氢化可的松 1020mg/kg 地塞米松 0.51.0mg/kg 甲基强的松龙 510mg/kg 疗程最好小于 1周 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n利尿 要重视利尿剂的应用，可用快速利尿 剂，如速尿（ 12mg/kg/次）、丁尿胺（ 0.010.02 mg/kg/次， q12hq8h） 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n强心 n 对于合并心衰、室上速、房颤、房扑时应用有肯定效果 ，但必须在病情稳定后应用，剂量减少 1/31/2。 n 对于无上述情况应用洋地黄一定要谨慎，如若应用多巴 胺、异丙肾上腺素治疗无效时可加用洋地黄，但剂量应 小，否则可能产生严重心律失常。 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n输液 n补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造 成肺水肿和左心衰，使病情恶化。 n补液的总量小于 10001200ml/m2/24小时（ 50ml/kg ） n休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠 n最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液 n维持液的张力一般为 1/41/5 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n 改善心肌代谢 FDP、 护心通、极化液等 n 静脉应用丙球 500mg/kg/次 ， 4天一个疗程，或 1.0g/kg/次，连用 2天；或 2.0g/kg/次，用 1次。 n 抗病毒治疗 干扰素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等 n 维持水电解质平衡 n 严密监护 心电、呼吸、血压、 24小时出入量等的监护 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n原原 则则 争分夺秒进行心肺脑复苏争分夺秒进行心肺脑复苏 n复苏步骤复苏步骤 A B C D E F G H I， 尤其是前三尤其是前三 步步 ABC， 尤为重要，为进行下面步骤的基础。尤为重要，为进行下面步骤的基础。 n复苏后处理复苏后处理 主要是心肺脑功能的维持。主要是心肺脑功能的维持。 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 二、二、 猝死型的处理：猝死型的处理： 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 三、心源性休克的处理三、心源性休克的处理 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 1. 处理原则 争分夺秒 2. 休克的初步紧急措施 A. 体位：平卧，不用枕头，保暖和安静，尽量不搬动 B. 吸氧：维持 PaO270mmHg（ 青紫性先心除外），如仍小 于 70 mmHg需加压给氧或采用机械通气 C. 镇静：吗啡等 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 建立静脉通路 维持血压：血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射苯 肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为权宜之计 ，多数情况下采用给予多巴胺或多巴酚丁胺治疗可 以避免应用缩血管药物 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 n抗休克治疗 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 A. 输液 B. 纠正酸中毒 5% 小苏打 35ml/kg/次 C. 调整血管张力 应用血管正性肌力药 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 常用血管正性肌力药 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 多巴胺 小剂量： 2 5g/ kg/min 兴奋多巴胺受体，肾血流增加 ； 中剂量： 5 15g/kg/min 兴奋 受体，使心肌收缩力增 加，肾血流增加； 大剂量： 15 g/kg/min 兴奋 受体，使肾血流减少，周 围血管和肺毛细血 管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增 加。 常用血管正性肌力药 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 多巴酚丁胺 常和多巴胺连用，效果最佳，剂量同多巴胺 氨力农 负荷量 0.5 1.0mg/kg， 5 10分钟静推完 维持量： 5 10g/kg/min x 7 10天 常用血管正性肌力药 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 米力农 负荷量 静注 2575g/kg， 间隔 10min注射 1 次，最多 3次， 维持量 0.251.0g/kg/min 维持。 副作用：水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功 受损者减量 常用血管正性肌力药 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 异丙肾上腺素 心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺 和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺 素，剂量为 0.05 1.0g/kg/min 常用血管扩张剂 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 应用指征 低心排血量（小于 2.5L/min/m2 ） 肺微血管楔嵌压大于 15mmHg 心脏