重症脑血管病管理共识ppt课件

中国重症脑血管病管理共识 重症脑血管病定义 o 导致患者神经功能重度损害，可出现呼 吸 循环等多系统功能严重障碍的脑血管 病 o 包括： 重症脑梗死 ：如恶性大脑中动脉 卒中， 重症脑出血 ：如幕上出血血肿超 过 30ml， 蛛网膜下腔出血 ， 重症脑静脉 血栓形成 ：如脑深部静脉血栓形成 重症脑血管病管理体系 一、神经重症监护病房 (NICU) o 推荐意见： 卒中 单元是脑血管病的有效管 理模式，建议结合重症脑血管病的特点， 运用重症医学技术手段进行综合管理，有 条件应建立 NICU负责重症脑血管病的管 理 ( 级推荐， A级证据 ) 重症脑血管病管理体系 二 入住 NICU的患者标准 o 推荐意见：应对患者进行全面评估，结合 患者的 临床表现 影像学改变 及 监测指标 对病情的严重程度进行评估判断，识别重 症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理 模式 ( 级推荐， C级证据 ) 入住 NICU的患者标准 o 临床指征：急性意识障碍（ GCS评分 8 分 ）；严重神经功能障碍（ NIHSS评分 17分）；需要 气管插管和 /或机械通气 ； 血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和 /或 癫痫持续状态 ； 全身脏器功能障碍 ， 需要支持治疗。 入住 NICU的患者标准 o 影像学指征： 大面积半球脑梗死 ；早期出 现 超过 50%MCA区域 的 CT低密度征，伴 有其他血管分布区受累；幕上血肿超过 30ml； 小脑半球出血超过 10ml及 大脑深 部静脉血栓形成 等。 o 接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中 溶栓 、血管内 取栓 或血管内 介入 治疗、 去骨瓣 减压术 以及 颅内血肿清除或抽吸术 。 重症脑血管病管理方案 一 总体管理 (一 )气道管理 o 推荐意见： (1)应重视患者的 气道管理 ，维持 氧饱和度 94%( 级推荐 ， C级证据 ) (2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍 时，应行 气管插管 ，必要时辅助 机械通气 ( 级推荐， C 级证据 ) (3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管 ( 级 推荐， C级证据 ) (4)当患者拔管失败或 插管超过 14d，应选择时机进行 气管 切开 ( 级推荐， C级证据 ) 一 总体管理 (二 )血压管理 o 推荐意见： (1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管 理提出指导意见 建议遵循现行相关脑血管病血 压管理指南进行 个体化管理 (2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（ LHI）与其他 缺血性脑卒中降压治疗不同 接受溶栓治疗的患 者血压应降至 180/100mmHg 以内 降压治疗应 慎重 ，避免低血压的发生 降压治疗时应注意平 稳降压，减少血压变异 ( 级推荐， B级证据 ) (二 )血压管理 (3)根据急性 脑出血 患者的临床表现实施降压治疗， 160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值 ( 级推荐， C级证据 ) 尽管将脑出血人群收缩压快速降至 140mmHg 是安全的 ( 级推荐， A级证据 )，并可改善患者的神经功能 ( 级 推荐， B级证据 )，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降 压安全性及有效性的研究，应进行 个体化治疗 ，有待开 展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的 安全性与有效性 ( 级推荐， C级证据 ) (4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标， 建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持 脑灌注压的利弊 建议将 已发生动脉瘤破裂的患者收缩 压控制在 160 mmHg 以下 ，同时避免低血压发生，保持 平均动脉压在 90 mmHg 以上 ，可使用静脉短效降压制 剂降低血压 ( 级推荐， C级证据 ) 一 总体管理 (三 )体温管理 o 推荐意见： (1)发热 是脑卒中患者 预后不良 的危险因素，应加强对重症 脑血管病患者的体温监测 ( 级推荐， C级证据 ) (2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考 虑降温治疗， 缺血性脑卒中患者体温超过 38 ，可采 用降温药物与物理降温结合的方式降低体温 ( 级推荐 ， C级证据 ) (3)目前缺乏足够的证据证实 治疗性低温 可以改善脑血管病 患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病 患者 (LHI)可考虑低温治疗 ( 级推荐， C级证据 ) 一 总体管理 (四 )疼痛管理 o 推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时， 可根据病情选择 止痛药物 ，出血性疾病应慎用阿 司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反 应 ( 级推荐， C级证据 ) o 注： 2013ESO蛛网膜下腔出血 治疗指南中推荐可 选择的止痛药为 对乙酰氨基酚 ，但在破裂动脉瘤 未闭塞之前避免应用阿司匹林，如 疼痛严重 ，可 选用 可待因、曲马多 （栓剂或静脉制剂）。 一 总体管理 (五 )血糖管理 o 推荐意见： (1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低 (2)建议将血糖水平控制在 7.7 10.0mmol/L( 级 推荐， B级证据 ) o 注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的 病死率和残疾率，而严格的血糖管理（ 血糖水 平 4.11 6.67mmol/L） 并未让患者获益。 一 总体管理 (六 )血钠管理 o 推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症 的原因，根据不同病因 纠正低钠血症 ，同时 注 意 纠正低钠过程出现的 不良反应 ( 级推荐， C 级证据 ) o 建议： 在补钠的第 1个 24h内 ,血钠浓度上升速度 不超过 10mmol/L，此后每 24h不超过 8mmol/L ，直到血钠浓度达到 130mmol/L。 一 总体管理 (七 )血红蛋白水平 o 推荐意见： 贫血 与重症脑血管病患者的 预后不 良 有关，建议应重视 纠正 重症脑血管病患者的 低血红蛋白 水平，开展进一步研究确定输血在 重症脑血管病治疗中的疗效 ( 级推荐， C级证 据 ) o 注： WHO规定的血红蛋白标准：男性低于 130g/L，女性低于 120g/L。普通 ICU输血的血 红蛋白阈值为 70g/L。 一 总体管理 (八 )营养支持 o 推荐意见： (1)进行营养风险评估，制定 营养支持 方案 (2)及早 评估 患者的 吞咽功能 ，确定营养支持途径 ， 推荐肠内营养支持 ，如因胃肠功能不全使得 胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考 虑肠内 肠外营养结合或肠外营养支持 ( 级推 荐， B级证据 ) 一 总体管理 (九 )预防深 静脉血栓 形成 o 抗凝药物 是预防深静脉血栓形成 (DVT)最主要 的药物 o 运动 是预防 DVT的重要措施 o 各种指南均推荐 间断充气加压装置 改善预后， 降低制动患者的 DVT风险 不推荐使用弹力袜或 阶梯弹力袜预防 DVT。 一 总体管理 (十 )护理 o 推荐意见：应 加强 重症脑血管病的 护理 工 作，密切观察患者的病情变化，预防并发 症的发生，改善患者的预后 ( 级推荐， B 级证据 ) (十 )护理 o 注：护理工作在重症脑血管病的治疗体系 中起着不可或缺的重要作用。护理工作可 减少患者并发症 的发生率，早期评估和处 理 吞咽困难和误吸 问题，对 意识障碍 患者 应特别注意 预防肺炎 ，对 排尿障碍 患者应 进行早期评估和康复治疗，减少 泌尿系统 感染 、 DVT和 压疮 发生率，改善患者预后 。 二 专科管理 (一 )重症脑血管病的监测 o 推荐意见：应对神经重症患者进行系统的 监测和评估，进一步研究多模式神经生物 监测系统在重症神经系统诊治中的作用， 为临床决策提供更全面的信息 ( 级推荐 ， C级证据 ) (一 )重症脑血管病的监测 1、 临床神经功能监测 ：生命体征、神经系统体征 、意识程度的改变、瞳孔的异常变化、神经功 能损害程度 (NIHSS) 2、 神经影像及电生理监测 ：头颅 CT/MRI、脑电 图、诱发电位（ BAEP、 SEP）、 TCD、神经 超声 3、 基本生理功能监测 ： HR、 BP、 R、 MAP=（收 缩压 +2舒张压 ） /3、 SPO2、 血气 4、 多模式神经生理功能监测 二 专科管理 (二 )神经功能恶化意识障碍 o 推荐意见： (1)目前 缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测 ，应 结合临床症状及体征变化进行综合评估 ( 级推 荐， C级证据 ) (2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法， 包括一般治疗 药物治疗及手术治疗等 (3)甘露醇 和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压 ，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情 况选择药物种类 治疗剂量及给药次数 (二 )神经功能恶化意识障碍 (4)甘油果糖 呋塞米 白蛋白 可降低颅内压，但其改善预后 的疗效有待进一步研究证实 不推荐使用低温 糖皮质 激素等方法降低颅内压 (5)抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议 对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常 抬高床头 大于 30( 级推荐， C级证据 ) (6)使用 甘露醇 时应 监测肾功能 ，急性肾功能不全时慎用甘 露醇 使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评 估患者的容量负荷状况，心功能不全 肝硬化等患者慎 用 ( 级推荐， C级证据 ) (7)对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请 神经外科会诊 ， 考虑 手术 治疗 ( 级推荐， C级证据 ) 二 专科管理 (三 )惊厥发作 o 推荐意见： (1)建议对不明原因的 昏迷 和 (或 )意识改变 的患者， 应行 脑电图 检查，持续脑电监测有助于发现非 惊厥 癫痫 持续状态 ( 级推荐，