骨科手术与静脉血栓预防 ppt课件

骨科手术与静脉血栓预防 国内骨科专家的多方努力国内骨科专家的多方努力 n 2004年 3月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50多位骨科专家对骨科大手术后 DVT的发病率、 危险因素、预防策略等 16个子课题进行调研，参 考 ACCP 7指南等大量国内外文献，起草了 预 防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草 案） n 2009年 6月， 中国骨科大手术静脉血栓预防指 南 出炉。 邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，中华骨科杂志， 2005， 25： 636 - 640 2009 指南指南 正文部分正文部分 主要改动主要改动 一、危险因素部分 更新 ACCP-8的 DVT发生率 二、骨科大手术 DVT预防部分 1增加利伐沙班的作用特点 2更新药物预防的注意事项 3增加基本预防 4. 增加骨科大手术围手术期 DVT预防 三、修订骨科大手术 DVT预防方案 1 DVT预防开始时间 2 DVT预防持续时间 2009 指南指南 附表附表 主要改动主要改动 修改 VTE临床决策规则 简化 DVT临床诊断流程 简化 PE临床诊断流程 骨骨 科科 大大 手手 术术 本本 指南草案指南草案 特指特指 人工髋关节置换术（人工髋关节置换术（ THR） 人工膝关节置换术（人工膝关节置换术（ TKR） 髋部骨折手术髋部骨折手术 （ HFS） 下肢大的组织修复手术；关节镜手术等下肢大的组织修复手术；关节镜手术等 脊柱手术（目前暂不归入指南中）脊柱手术（目前暂不归入指南中） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 - 肺栓塞肺栓塞 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （ Venous thromboembolism， VTE） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis， DVT） 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （ Pulmonary thromboembolism， PTE ） n VTE = DVT + PTE n DVT与与 PTE在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现 DVT与与 PE的联系的联系 血栓发生部位血栓发生部位 下腔静脉下腔静脉 髂静脉髂静脉 股深静脉股深静脉 股总和股浅静脉股总和股浅静脉 腘静脉腘静脉 胫腓干静脉胫腓干静脉 血 栓 形 成 后 果 n 少数少数 自行消融自行消融 或或 局限于发生部位局限于发生部位 n 大部分大部分 扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理不及时诊断和处理 血栓形成后遗症血栓形成后遗症 影响生活和工作质量影响生活和工作质量 n 少数少数 并发肺梗塞并发肺梗塞 （ pulmonary embolism， PE ） 后果严重后果严重 甚至死亡甚至死亡 围手术期对高危患者采取有效预防措施 重重 视视 并发肺梗塞并发肺梗塞 n 死亡率极高； n 教训深刻；终身难忘！ DVT形成后综合征形成后综合征 骨科大手术后骨科大手术后 DVT发生率极高发生率极高 术术 式式 DVT* PE 总发总发 生率生率 % 近端近端 发发 生率生率 % 总发总发 生率生率 % 致命性致命性 % THR 45-57 23-36 0.7-30 0.1-0.4 TKR 40-84 9-20 1.8-7 0.2-0.7 髋髋 骨骨折骨骨折 术术 36-60 17-36 4.3-24 3.6-12. 9 术术 式式 DVT (%) PE (%) 总发总发 生率生率 近端近端 发发 生率生率 总发总发 生率生率 致命性致命性 % THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋髋 骨骨折骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 ACCP-7 ACCP-8 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 340S 骨科大手术后静脉血栓栓塞的危害骨科大手术后静脉血栓栓塞的危害 n ACCP统计数据显示： 接近 10%的院内死亡由肺动脉栓塞 (PE)所致 VTE患者住院期间死亡率为 12， 1年内死亡率为 29 34 亚洲骨科大手术后亚洲骨科大手术后 DVT发病率发病率 2002.7-2003.3 亚洲 19个中心 407例患者 THR175例（ 43.0%） TKR136例（ 33.4%） 髋部骨折手术 96例（ 23.6%） 其中 278例（ 77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和、北大人民、上海六院 韩国、马来西亚、菲律宾、台湾、印尼、泰国 结果 128例患者（ 43.2%）发生 DVT AIDA研究 国国 内内 n 邱贵兴等报道邱贵兴等报道 THA及及 TKA术后术后 DVT发生率发生率 低分子肝素低分子肝素 预防预防 组术后发生率组术后发生率 11.8% (8/68) 未预防未预防 组术后组术后 30.8%(16/52) 两组术后下肢两组术后下肢 DVT发生率发生率 有明显差异有明显差异 (P0.05) n 余楠生等报道余楠生等报道 20012005 髋关节置换术后髋关节置换术后 DVT发生率发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后膝关节置换术后 DVT发生率发生率 58.2% (109/187) 骨科大手术是骨科大手术是 VTE高危因素高危因素 低度危险低度危险 u 手术手术 30分钟分钟 无无 危险因素危险因素 40岁岁 高度危险高度危险 u 手术手术 30分钟分钟 有有 危险因素危险因素 （ 既往既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态病史，肿瘤，高凝状态 ） 40 60 岁岁 极高危极高危 u 手术手术 30分钟分钟 有有 多项危险因素（多项危险因素（ 既往既往 VTE 病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状态 ） 40岁岁 u 髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 髋部骨折手术髋部骨折手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤 骨科大手术均为高危以上骨科大手术均为高危以上 骨科大手术患者（包括髋、膝置换， 髋部骨折手术）均为 VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患 者具有 很高 的 DVT 发生率 骨科大手术患者必需 常规预防 DVT 预 防 n 临床上尚不能根据临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测高危病例的临床、遗传、生化、免疫等预测高危病例 还不能根还不能根 据个体危险因素对患者进行预防据个体危险因素对患者进行预防 n 现阶段应对现阶段应对 所有下肢大型骨科手术所有下肢大型骨科手术 患者进行积极预防患者进行积极预防 n 患者伴随的相关基础疾病，要请相关科室配合治疗患者伴随的相关基础疾病，要请相关科室配合治疗 n 按指南进行正规预防，还是有发生按指南进行正规预防，还是有发生 PE可能，但如果发生医疗纠纷，进行医疗事故可能，但如果发生医疗纠纷，进行医疗事故 鉴定，医方可免责？鉴定，医方可免责？ n 如术后出血，医方有责任吗？如术后出血，医方有责任吗？ n 预防是综合的，药物不是唯一！预防是综合的，药物不是唯一！ 骨科大手术骨科大手术 DVT预防方法预防方法 n 基本预防措施基本预防措施 n 物理预防物理预防 n 药物预防药物预防 基 本 预 防 措 施 n 手术操作应轻巧手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤 n 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用 n 术后抬高患肢术后抬高患肢 n 鼓励足趾主动活动鼓励足趾主动活动 深呼吸深呼吸 咳嗽动作咳嗽动作 n 尽早下床活动尽早下床活动 n 术中和术后补液术中和术后补液 避免脱水而增加血液粘度避免脱水而增加血液粘度 n 建议患者改善生活方式建议患者改善生活方式 戒烟戒烟 控制血糖控制血糖 血脂血脂 n 建议患者多饮水建议患者多饮水 /饮料饮料 戒酒戒酒 物物 理理 预预 防防 方方 法法 梯度压力弹力袜 （ GCS） 间歇充气加压装置 （ IPC） 术后下肢 DVT发病率 足底加压泵 （ VFP） 物理预防方法特点物理预防方法特点 利用机械原理促使下肢利用机械原理促使下肢 V血流加速血流加速 降低降低 DVT 发病率发病率 与药物预防联合应用疗效更佳与药物预防联合应用疗效更佳 单独物理预防适用于合并凝血异常疾病单独物理预防适用于合并凝血异常疾病 有高危出血因素的患者有高危出血因素的患者 患肢无法或不适宜物理预防时患肢无法或不适宜物理预防时 可在对侧肢实施预防可在对侧肢实施预防 间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（ IPC） 弹力袜（弹力袜（ GCS） 禁忌禁忌 u 皮肤条件不好皮肤条件不好 皮炎皮炎 坏疽坏疽 近期接受皮肤移植近期接受皮肤移植 手术等手术等 u 血管条件不好血管条件不好 严重动脉硬化症或其它缺血性血严重动脉硬化症或其它缺血性血 管病管病 已发生已发生 DVT u 软组织条件不好软组织条件不好 腿部大范围水肿或由充血性心腿部大范围水肿或由充血性心 力衰竭引发肺部水肿力衰竭引发肺部水肿 u 骨骼条件不好骨骼条件不好 腿部严重畸形腿部严重畸形 骨折骨折 足底静脉泵（足底静脉泵（ VFP） 禁忌证禁忌证 n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n 已出现深静脉血栓症已出现深静脉血栓症 血栓血栓 (性性 )静脉炎或肺部栓塞静脉炎或肺部栓塞 药物预防方法药物预防方法 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 维生素维生素 K 拮抗剂华法林拮抗剂华法林 Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸磺达肝癸 钠钠 直接直接 利伐沙利伐沙 班班 重点介绍重点介绍 低分子肝素低分子肝素 骨科临床使用较多骨科临床使用较多 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 利伐沙班利伐沙班 新口服抗凝药新口服抗凝药 低分子肝素低分子肝素 (Low molecular weight heparin) 与普通肝素比较与普通肝素比较 低分子肝素优势低分子肝素优势 n 较少与血浆蛋白结合较少与血浆蛋白结合 生物利用度接近生物利用度接近 90% n 出血并发症少出血并发症少 安全安全 n 无需常规监测无需常规监测 磺达肝癸钠 Fondaparinux n 高度选择性高度选择性 Xa因子抑制剂因子抑制剂 n 荟萃分析表明荟萃分析表明 较依诺肝素更显著降低静较依诺肝素更显著降低静 脉血栓发生率脉血栓发生率 安全性相似安全性相似 利伐沙班利伐沙班 n 口服口服 固定剂量固定剂量 与食物和药物的相互作用少与食物和药物的相互作用少 n 较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生 率率 安全性相似安全性相似 n 无需监测无需监测 药物预防药物预防 注注 意意 事事 项（一）项（一） n 参阅药物说明书参阅药物说明书 药物预防药物预防 注注 意意 事事 项（二）项（二） n 应考虑患者的肾功能应考虑患者的肾功能 对于肾功能损害的患者应注意对于肾功能损害的患者应注意 LMWH使用剂量使用剂量 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者 药物预防药物预防 注注 意意 事事 项（三）项（三） n 注意预防椎管周围血肿注意预防椎管周围血肿 椎管周围血肿虽然少见椎管周围血肿虽然少见 后果后果 严重严重 行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应 注意小心使用或避免使用抗凝药物注意小心使用或避免使用抗凝药物 (46小时）小时） 药物预防药物预防 注注 意意 事事 项（四）项（四） n 对于区域阻滞麻醉对于区域阻滞麻醉 /镇痛（腰丛等）镇痛（腰丛等） 应注意用药、停药时间应注意用药、停药时间 n 应用预防量应用预防量 LMWH后术前后术前 12小时停药；小时停药； n 应用利伐沙班术前应用利伐沙班术前 1天停药；天停药； n 拔管后拔管后 46小时后给予下次预防；小时后给予下次预防； n 如果应用华法林，建议避免硬膜外麻醉；如果应用华法林，建议避免硬膜外麻醉； n 由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉 /镇痛时不使镇痛时不使 用磺达肝癸钠；用磺达肝癸钠； 药物抗凝绝对禁忌证 出血：如未开始抗凝出血：如未开始抗凝 应推迟；如已开始应推迟；如已开始 立即停止立即停止 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 HIT（ heparin-induced thrombocytopenia，肝素，肝素 诱发血小板减少症）诱发血小板减少症） 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于 20， 000/uL 药物抗凝相对禁忌证 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害急性颅内损害 /肿物肿物 血小板减少（血小板减少（ thrombocytopenia）或凝血）或凝血 障碍（障碍（ coagulopathy） 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 血小板在血小板在 20,000-100,000/uL DVT预防的推荐预防的推荐 关节置换术关节置换术 膝关节膝关节 髋关节髋关节 髋骨骨折髋骨骨折 关节置换术后 DVT预防（ 1） n 手术手术 12小时前小时前 或或 术后术后 12 24 小时小时 皮下低分子肝素（皮下低分子肝素（ 或术后或术后 4 6小时常规剂量一半小时常规剂量一半 次日增至常规剂量）次日增至常规剂量） n 或术后开始调整剂量的华法林治疗或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标目标 INR(international normalized ratio) 2.5 范围范围 2.0-3.0 (正常正常 0.8-1.5) n 或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（ fondaparinux） 术后术后 6-24h应用应用 n 联合用药增加出血可能性联合用药增加出血可能性 不推荐联合用药不推荐联合用药 关节置换术后关节置换术后 DVT预防预防 (2) n 物理预防与药物联合使用物理预防与药物联合使用 n 药物禁忌者建议物理预防药物禁忌者建议物理预防 n 不推荐低剂量普通肝素不推荐低剂量普通肝素 (LDUH) 阿司匹林阿司匹林 右旋糖酐和右旋糖酐和 IPC单独使用单独使用 n 不鼓励预防性置入下腔不鼓励预防性置入下腔 V（ IVC）过滤器）过滤器 高出血危险患者高出血危险患者 VFP IPC 出血危险降低后出血危险降低后 改为或附加药物预防改为或附加药物预防 关节置换术后预防关节置换术后预防 DVT建议（建议（ 3） n 手术手术 12小时前小时前 或或 术后术后 12 24 小时小时 皮下低分子肝素（皮下低分子肝素（ 或术后或术后 4 6小时常规剂量一半小时常规剂量一半 次日增至常规剂量）次日增至常规剂量） n 或术后开始调整剂量的华法林治疗或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标目标 INR(international normalized ratio) 2.5 范围范围 2.0-3.0 (正常正常 0.8-1.5) n 或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（ fondaparinux） 术后术后 6-24h应用应用 n 联合用药会增加出血可能性联合用药会增加出血可能性 故不推荐联合用药故不推荐联合用药 髋部骨折术后 DVT预防（ 1） n 建议建议 自入院始到手术自入院始到手术 12小时前用低分子肝素小时前用低分子肝素 预防预防 如术前已用药物抗凝如术前已用药物抗凝 尽量避免区域阻尽量避免区域阻 滞麻醉（硬膜外滞麻醉（硬膜外 蛛网膜下腔）蛛网膜下腔） n 高出血危险患者高出血危险患者 VFP/IPC n 出血危险降低后出血危险降低后 改为或附加药物预防改为或附加药物预防 髋部骨折术后 DVT预防（ 2） DVT预防的开始时间和持续预防的开始时间和持续 骨科大手术骨科大手术 DVT高发期高发期 预防开始时间预防开始时间 预防持续时间预防持续时间 术中及术后术中及术后 24h内内 DVT危险性最高危险性最高 Nicolaides证实：证实： 45%的血栓的血栓 发生在发生在 术中术中 及及 术后术后 24h内内 DVT 发生率 % Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 术后 24小时内 术后 第 12天 术后 第 34天 术后 第 56天 术后 第 78天 术后 第 9天 药物预防开始的时间药物预防开始的时间 应权衡利弊应权衡利弊 越接近手术时间给药越接近手术时间给药 血栓预防效果血栓预防效果 越好越好 但出血危险越高但出血危险越高 低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似 但但 出血风险相对较高出血风险相对较高 术后术后 4-6小时内小时内 给药必须给药必须 半量半量 术后术后 6小时内用磺达肝癸钠小时内用磺达肝癸钠 大出血风险显著高大出血风险显著高 建建 议术后议术后 6 24小时给药小时给药 物理预防开始的时间物理预防开始的时间 物理预防不会增加出血风险物理预防不会增加出血风险 可在术前可在术前 术中或术后应用术中或术后应用 预预 防防 的的 持续时间持续时间 骨科大手术后凝血过程持骨科大手术后凝血过程持 续激活可达续激活可达 4 周周 VTE 的危的危 险性可持续险性可持续 3 月月 与全膝置换相比与全膝置换相比 全髋置换全髋置换 术后的抗凝预防时限更长术后的抗凝预防时限更长 DVT预防时间一般不少于预防时间一般不少于 10天天 可延长至可延长至 2835天天 White et al Arch Intern Med 1998 骨科大手术围手术期预防骨科大手术围手术期预防 DVT（ 1）应用）应用 VKA患者的围手术期处理患者的围手术期处理 n 建议在手术前建议在手术前 5天左右停用天左右停用 INR调整至正常调整至正常 n 术后术后 12-24小时小时 继续应用继续应用 VKA预防。预防。 n 对于术前停用对于术前停用 VKA或术前或术前 1-2天天 INR仍高（仍高（ 1.5)的患者的患者 建议口服小剂量维生素建议口服小剂量维生素 K(1 to 2 mg) n 对于人工心脏瓣膜、对于人工心脏瓣膜、 心房纤颤心房纤颤 (AF) 、 VTE高风高风 险患者，建议采用桥接疗法（险患者，建议采用桥接疗法（ Bridging Anticoagulation） 停用停用 VKA期间，采用期间，采用 LMWH(皮下给药皮下给药 )或者或者 UFH （静脉给药）（静脉给药） 骨科大手术围手术期预防骨科大手术围手术期预防 DVT（ 2）接受）接受 桥接抗凝患者的围手术期处理桥接抗凝患者的围手术期处理 n 对于临时中断对于临时中断 VKA而采用桥接抗凝的患者，建议出院而采用桥接抗凝的患者，建议出院 后应用后应用 LMWH抗凝抗凝 n 治疗剂量治疗剂量 LMWH桥接抗凝桥接抗凝 建议术前建议术前 24小时调整小时调整 LMWH剂量剂量 调整至全天剂量的一半调整至全天剂量的一半 n 对于采用治疗剂量对于采用治疗剂量 LMWH的桥接抗凝患者，建议术后的桥接抗凝患者，建议术后 24小时左右继续小时左右继续 LMWH抗凝。抗凝。 n 建议术后应根据不同患者的出血风险灵活掌握开始建议术后应根据不同患者的出血风险灵活掌握开始 LMWH/UFH抗凝的时间抗凝的时间 骨科大手术围手术期预防骨科大手术围手术期预防 DVT（ 3）接受）接受 抗血小板治疗的围手术期处理抗血小板治疗的围手术期处理 n 接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议 术前术前 7-10天停用；天停用； n 建议术后建议术后 24小时或血流动力充分稳定后继续阿司