中国抑郁障碍防治指南ppt课件

中国抑郁障碍防治指南 抑郁障碍的概念 抑郁障碍的基本含义 抑郁障碍是一种常见的心境障碍 ,可由 各种原因引起 ,以显著而持久的心境低 落为主要临床特征 ,且心境低落与其处 境不相称 . 抑郁障碍的范围：抑郁症、恶劣心境、 抑郁障碍的流行病学 国际抑郁障碍流行病学 1984年美国国立卫生研究所 (NIH) 抑郁症的终生患病率为 :4.9% 恶劣心境 :3.3% 1994年 抑郁症的终生患病率为 :17.1%(男性 :12.7%,女性 :21.3%) 恶劣心境 :6% 世界卫生组织 (WHO)1993: 以 15个城市为中心的全球性合作研究 ,调查综合医院就诊者中的心理障 碍 ,抑郁症和恶劣心境者达 12.5% 抑郁障碍的流行病学 中国 (包括台湾及香港 )抑郁障碍流行病学 抑郁障碍的患病率呈现上升趋势 WHO(1993)上海综合医院内科门诊的抑郁症患病率 为 4.0%,恶劣心境为 0.6%. 台湾、香港等地华人的抑郁症患病率较低 台湾人群中抑郁症终生患病率为 1.5% 抑郁障碍防治现状和任务 （ 一 ） 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响 n 评估抑郁症患者社会功能的两项为期 16年的随访研 究显示： 25%和 11%的患者存在躯体及社会功能的 减退 n 抑郁障碍相关的心理社会功能损害：不能上班，工 作能力下降、婚姻不和谐以及亲子关系问题。 n 抑郁障碍患者的自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险 性增高， 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为， 15% 25%的患者最终自杀成功。 n 自杀在青年及老年人中发生率较高，可能与酒精和 物质滥用率增加有关。 抑郁障碍防治现状和任务（二 ) n 自杀死亡者中 90%93%患者死前至少符合一种或多种精神障 碍的诊断，其中主要是抑郁症，占全部自杀患者的 50%70% 。 n 美国的资料：抑郁症人群中的年自杀率为 83.3/10万，是一般人 群自杀率（ 11.2/10万）的 8倍。 n 中国的年自杀率已达 22.2/10万 (1993),且农村自杀率高于城市 的 34倍，农村年轻女性的自杀率达 4055/10万，其中相当 部分为抑郁障碍所致。 n 国内最新的研究： 571例自杀死亡者作心理解剖： 63%有精神 疾病， 40%为抑郁症。 抑郁障碍防治现状和任务（三） 抑郁障碍的疾病负担 WHO（ 1993） 的全球疾病负担（ GBD） 的合作研究： 1990年全球疾 病负担的前 5位排序为：下呼吸道感染，围产期疾病，腹泻， AIDS， 抑郁症。 1544岁年龄组的前 10位疾病中： 5项为精神疾病（抑郁症、自杀与 自伤、双相障碍、精神分裂症和酒 /药物依赖） 全球的神经精神疾病中抑郁症、自杀分别占 17.3%、 15.9% 抑郁症占伤残调整生命年 (DALY)4.2， 抑郁症和自杀占 5.9，提示抑郁 症和自杀 /自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题。 抑郁障碍防治现状和任务 (四 ) n 预测 : 1990年至 2020年中国神经精神疾病负担从 14.2%增至 15.5%， 加上自杀与自伤，将从 18.1%升至 20.2%,占全部疾病负担的 1/5。抑郁症占其中的 47%。 精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第 1， 2位（ 20.2%）。 恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列 35位。 抑郁障碍防治现状和任务（五） n 抑郁症给社会造成的经济损失 美国：总的健康费用中 4%用于治疗抑郁障碍，（ 1994） 直接费用 90亿美元 430亿美元 因致病或致残后所造成的各种损失 340 亿美元。 英国：抑郁障碍所带来的间接损失达 30亿英镑。 抑郁障碍防治现状和任务（六） 目前的诊治情况不尽理想 对抑郁障碍的总体识别率低，特别是在综合医院。 WHO的多中心合作研究显示 15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为 55.6%，中国上海的识别率为 21%。 个体的原因：患者及家属未引起足够的重视。多数躯体疾病伴 发的抑郁障碍被忽视；抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精 依赖问题等的治疗干预率则更低。 抑郁障碍防治现状和任务（七） n 抑郁症的复发率达 80% n 提高识别率 ,得到正确的治疗 n 全面改善或消除抑郁的核心症状 ,恢复社会功能 ,提高 患者的社会质量 n 提高人群对精神健康的重视意识 ,消除病人及家属的 病耻感 ,促使患者主动就医 抑郁障碍的危险因素及相关问题 抑郁障碍发生的危险因素 遗传因素：亲属同病率远高于一般人群，血缘关系 越近发病一致率越高。抑郁症患者中的一级亲属发 生抑郁症的危险性明显高于一般人群。 遗传方式：多数学者认为是多基因遗传。 性别因素 性别差异的原因 性激素的影响 男女心理社会应激的不同 对付应激的行为模式不同 n 儿童期的经历 儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑 郁障碍的重要危险因素 儿童期双亲的丧亡，尤其在学龄前期 儿童期 缺乏双亲的关爱 儿童期受到虐待，特别是性虐待 儿童期的其他不良经历 人格因素 过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力 求完美，道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和 人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执 持续和泛化的紧张感与忧虑 在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝 在生活风格上有许多限制 回避那些与人密切交往的社交或职业活动 心理社会环境 不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要的影响 婚姻状况：婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素 ， 男性更为突出。 经济状况：低收入家庭中的主要成员易患抑郁症 生活事件：重大的突发或持续时间在 23个月以上的生活事 件对抑郁症的发生构成重要的影响。甚至是 作为 导致抑郁障碍的直接因素。 躯体因素 慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障 碍发生的重要危险因素 常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有： 恶性肿瘤 ： 代谢性疾病和内分泌疾病 心血管疾病 冠心病和风湿性心脏病是危险因素 神经系统疾病 帕金森病，癫痫。 精神活性物质的滥用和依赖 危险因素 :精神活性物质的使用 鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精、 镇静催眠药物 长期饮酒者有 50%以上的个体有抑郁障碍 药 物 因 素 抗精神病药物：氯丙嗪 抗癫痫药物：丙戊酸钠、苯妥因钠 抗结核药物：异烟肼 降压药：可乐定、利血平 抗帕金森病药物：左旋多巴 糖皮质激素：强的松 抑郁障碍所导致的问题 自杀 :是抑郁症患者死亡的主要原因 自杀观念 自杀企图 完全自杀 高危人群 老年人 完全自杀 青春期 自杀企图 慢 性 疼 痛 慢性功能性疼痛 抑郁症的重要症状 就诊的主诉 抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重 抑郁障碍的临床评估及诊断分类 病史的收集 发病年龄：青春期、更年期、老年期 心理社会因素 躯体疾病 既往发作的临床表现：尤其应注意有无轻躁狂或躁 狂发作。 发作的频度：预示预后的情况 即往治疗方法及疗效 过去史及个人史 家族史 体 格 检 查 全面的体格检查 (包括神经系统检查 ) 排除躯体疾 病 发现作为患病诱 因的躯体疾病 实 验 室 检 查 无特异性的检查 一般的检查项目 :血糖、甲状腺功能、心电图 可以选择性使用的检查项目 地塞米松抑制实验（ DST） 促甲状腺素释放激素抑制实验（ TRHST） 精 神 检 查 精神检查的一般原则 交谈技巧 精神检查的主要内容 情绪 兴趣 疲劳感、活力减退或丧失 思维及言语 食欲、体重及睡眠 精 神 检 查 焦虑或激越症状 性欲低下 自杀观念、自杀企图与自杀 其他症状 n 常见与抑郁症状有关的词语与描述 患者常用的词 他人的观察与 描述 n 心情不好 悲观 n 压抑 消极 n 高兴不起来 懒散 n 绝望 很沉闷 n 沮丧 爱哭泣 n 空虚 喜怒无常 n 很伤心 没有笑容 n 很无助 效率下降 n 对什么都没兴趣 愤世嫉俗 抑郁障碍的诊断标准与分类 抑郁发作： 症状标准：以心境低落为主，并至少有以下症状中的其中四项 兴趣丧失，无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责、或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 严重标准 ： 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 ： 符合症状标准和严重标准至少已持续 2周，可存在 某 些分裂性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标 准，在分裂症症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2周。 排除标准 ： 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物 质所致抑郁。 n 轻性抑郁症 除了社会功能无损害或仅轻度损害外 ,发作符合抑郁发作 的全部标准 n 无精神病性症状的抑郁症 除了在抑郁发作的症状标准中 ,增加 “无幻觉、妄想或紧 张综合征 ”之外，其余均符合该标准。 n 有精神病性症状的抑郁症 除了在抑郁发作的症状标准中 ,增加 “有幻觉、妄想或紧 张综合征 ”之外，其余均符合该标准。 复 发 性 抑 郁 症 诊断标准 : 目前发作符合某一型抑郁标准 ,并在间隔至 少 2 个月前 ,有过另一次发作符合某一型抑郁标准。 以前从未有符合一型躁狂、双相情感障碍， 或环性情感障碍标准。 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非 成瘾物质所致的抑郁发作。 复发性抑郁症，目前为轻抑郁 复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁 复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁 其他或待分类的抑郁症 持续性心境障碍 环性心境障碍 症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符 合 躁狂或抑郁发作症状标准。 严重标准：社会功能受损较轻。 病程标准：符合症状标准和严重程度标准至少 2 年，在这 2年中，可有数月心境正常间歇期。 排除标准： 心境变化并非躯体疾病或精神活 性 物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病障碍的附加 症状。 排除躁狂或抑郁发作，一旦符 合相 应标准即诊断为其他类型情感障碍。 恶劣心境 症状标准 :持续存在心境低落 ,但不符合任何一型抑郁的诊断标准 严重标准 :社会功能受损较轻 ,自知力完整或较完整 病程标准 :符合症状标准和严重程度标准至少已 2年 ,但在 2年中 ,很少 有 持续 2个月的心境正常间歇期 . 排除标准 : 1,心境变化并非躯体疾病或精神活性物质的直接后果 ,也非分裂 症 及其他精神病性障碍的附加症状 . 2,排除各型抑郁 ,一旦符合相应的其他类型情感障碍诊断标准 , 则应 作出相应的其他类型情感障碍 . 临床量表的应用 抑郁自评量表 (SDS):20条题目 ,由于还未证明 SDS对少数 有严 重抑郁背景的患者的测量效度 ,如果用于非住院患者或非精 神科领域要十分慎重 ,不能代替精神科诊断 . 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD):他评量表 ,具有很好的信度和效 度 ,治疗学研究的最佳评定工具之一 . MontgomeryAsberg抑郁量表 : 10个项目 ,06的 7级 评分 法。其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定。主 要 用于评定抗抑郁治疗的疗效。 抑郁障碍的治疗 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 , 减少病残率和自杀率 提高生存质量 ,恢复病前职业和社会心理功能 , 预防复燃或复发 抑郁障碍的药物治疗（一） 药物的治疗原则 有效率约为 6080% 诊断必须正确 具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状 况、有无合并症病程和依从性等） 剂量必须逐步增加，以提高依从性 首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并 治疗 抑郁障碍的药物治疗（二） 换药的情况：如无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机 制 不同的另一类药。氟西汀需停药 5周才能换用 MAOIs， 其他 SSRIs 需 2 周， MAOIs停用 2周后才能换用 SSRIs。 尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考 虑 两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用，一般不主张联用两种以上 抗 抑郁药。 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及 对 策，争取他们主动配合，能遵瞩按时按量服药。 抑郁障碍的药物治疗（三） 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 根据心理 社会 生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展 中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，疗效 更好。 积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等 一般推荐使用 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs作为一线药物选用。 抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病 ,全程治疗 . 几个概念 临床痊愈 :症状完全消失 ,HAMD7。 复燃 ：急性治 疗 症状部分 缓 解（有效， HAMD减分率 50%） 或达到 临 床痊愈（症状完全消失），因 过 早减 药 或停 药 后 症状的再 现 。 复发 ：指痊愈后一次新的抑郁 发 作。 抗抑郁药物的治疗策略 急性期治疗：控制症状，一般药物治疗 24周开始起效。治 疗的有效率与时间呈线形关系，症状改善的半减期为 10 20 天。如果患者用药治疗 68周无效，改用其他作用机制不同 的药物可能有效。 巩固期治疗：至少 46个月，患者病情不稳，复燃风险较 大。 维持期治疗：维持治疗是必须的，但维持治疗的时间意见不 一。 抗抑郁药物的治疗策略 WHO推荐仅 发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长 （ 5年 ）者 ，一般可不维持治疗。 多数意见： 首次抑郁发作维持治疗为 68个月。 有两次以上的复发，近 5年有两次发作者应维持治疗 。 对于青少年发病 ,伴有精神病性症状、病情严重、自杀 风险大，并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。 维持时间： 23年；多次复发者长期治疗。 维持剂量：急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，可以有效的防止复发。 终止维持治疗，缓慢减量，减少撤药综合征。 抗抑郁药的种类 20余种 按功能（作用机制）分 5HT再摄取抑制剂（ SSRIs） 如氟西汀等 选择性 5HT及 NE再摄取抑制剂（ SNRIs） 如文拉法辛等 NE及 DA再摄取抑制剂（ NDRIs） 如安非他酮等 5HT2A受体拮抗剂及 5HT再摄取抑制剂（ SARIs ） 如曲唑酮 ， 奈法唑酮 NE及特异性 5HT能抗抑郁药（ NaSSA） 如米氮平 达体朗 可逆性单胺养化酶抑制剂 如吗氯贝胺 三环类 SSRIs 5HT再摄取抑制剂是近年广泛应用的抗抑郁药 ,主要药理 作用是选择性抑制 5HT再摄取 ,使突触间隙 5HT含量升 高而达到治疗目的 .对 NE、 H、 M、 受体作用轻微，相应 的不良反应也较少。 NE 能量 兴趣 动 机 心情 情绪 认知功能 焦虑 激惹 驱动力 食欲 性欲 攻击 冲动 5-HT DA 单胺递质假说： 神经化学病变涉及 NE, 5-HT , DA三 种单胺递质系统。 一种 递质减少或 两种 甚至 三种 递质 同时减少导致抑郁发生。 5种 5HT再摄取抑制剂类药物的药代动力学参数 参数 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 达峰时间 （ hr） 48 38 68 28 16 蛋白结合（ %） 95 95 95 77 80 生物利用度（ %） 50 50 50 50 50 母药 T （ hr） 2472 20 25 15 35 主要代谢物 去甲氟西汀 - 去甲舍曲林 66 - - 清洗期 (d) 35 14 14 14 14 稳态时间 2835 57 5-7 5-7 5-7 活性代谢物 有 无 有 无 无 分布容积 3-40 17 20 75 12-16 血药浓度 100300 30-100 25-50 250 60 肾病患者廓 + + + + 清率减少 老人 T 改变 延长 同青年人 同青年人 肝药酶抑制 2D6 强 无 弱 无或甚弱 弱 1A2 无 无 无 强 无或甚弱 3A4 弱 无或甚弱 无或甚弱 中 无或甚弱 2C19 中 无或甚弱 无或甚弱 强 无或甚弱 5种 5HT再摄取抑制剂类药物的推荐剂量及用法 药名 规格 mg 常用治疗量 mg/d 最高剂量 mg/d 用法 血药浓度 ng/ml 氟西汀 20 20-40 60 Qd 100300 帕罗西汀 20 20-40 60 Qd 30-100 舍曲林 50 50-100 200 Qd 25-50 氟伏沙明 50 100-200 300 Qd或 Bid 250 西酞普兰 20 20-60 120 Qd 60 5种 5HT再摄取抑制剂类药物用药的几个问题 n 适应症 :各种类型和不同严重程度的抑郁障碍 n 禁忌症 :对本身过敏者 严重心、肝、肾病慎用 禁与 MAOIs、 氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心率失常药、降糖药联用 n 不良反应：抗胆碱能和心血管不良反应比 TCAs轻 神经系统：轻 严重 中枢 5HT综合征 胃肠道 过敏反应 性功能障碍 其他 5种 5HT再摄取抑制剂类药物用药的几个问题 n 药物相互作用 置换作用 :华法令、洋地黄毒苷 诱导或抑制 CYP(P450)酶 可能与 SSRIs类抗抑郁药相互作用的药物 CYP1A2 CPY2D6 CPY3A3/4 CPY2C19 氨茶碱 去甲咪帕明 阿普唑仑 苯妥 因 咪帕明 利培酮 三唑仑 地西 泮 咖啡因 酚噻嗪类 红霉素 环己 烯巴比妥 非那西汀 氟哌定醇 硝苯吡啶 咪帕 明 华法令 可待因 皮质醇类 非那 西汀 酚噻嗪类 普洛奈尔 环孢素（排异反应） 华法令 奎尼丁 阿斯咪唑（抗组胺药）普洛奈 尔 酮康唑（抗真菌药） TCAs SNRIs 5-HT及 NE再摄取抑制剂，代表药物有文拉法辛 速释剂：博乐欣 缓释剂：怡诺思 起效时间较快，对难治性抑郁有较好的治疗作用 药理特性 ：口服易吸收，主要代谢为去甲文拉法辛，蛋白结合率低仅为 27%， 不会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。 普通型制剂 T 短， 4-5小时。 尿液排出，对肝药酶 P4502D6抑制作用小，药物相互作用少。 SNRIs 适应症：重性抑郁症及难治性抑郁症 禁忌症：无特殊禁忌症，严重肝、肾疾病，高血压、癫痫患者应慎用 。 禁与 MAOIs和其他 5HT激活药联用，避免出现中枢 5HT 综 合征 . 推荐剂量：最小有效剂量 75mg/日，治疗剂量为 75mg300mg/日 ， 一般为 150mg200mg/日，分 23次服。缓释胶囊（怡诺思）每粒 75/150mg， 有效剂量 75mg300mg/日，服一次。 不良反应：与剂量有关，一般的副反应：恶心、口干，出汗，乏力， 焦 虑、震颤。性功能障碍。 血压升高。失眠 NaSSAs NE能和特异性 5HT能抗抑郁药 米氮平（瑞美隆）是代表药，增强 NE、 5HT能的 传递及 特 异阻滞 5HT2、 5HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神 经元突触 2自身受体及异质受体，对 H1受体也有亲和力； 对外周甲肾上腺素能神经元突触 2 受体有中等程度的拮抗 作用（与引起体位性低血压有关）。有镇静作用，而抗胆碱 能作用小。 NaSSAs 药理特性： 口服吸收快，不受食物影响，达峰时间 2h， T 平均为 2040h， 蛋白结合率为 85%，尿排出。 适应症： 各种抑郁症，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，激越及失眠 禁忌症： 严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低慎用；不宜与乙醇、安 定和其他抗抑郁药联用；禁与 MAOIs和其他 5HT激活药 联 用。 推荐剂量 :开始 30mg/d， 必要时可增至 45mg/d， 日服一次，可晚上 服 用。 不良反应： 镇静、食欲和体重增加。对性功能无影响，胃肠道反应 轻。 TCAs 叔胺类：咪帕明，阿米替林，多塞平 TCAs 仲胺 类：去甲咪帕明，地昔帕明，去甲替 林，马普替林。 TCAs类 口服吸收快，血药浓度 28h 达峰值，约 90% 与血浆 蛋白结合，通过羟基化和去甲基代谢，大部分经尿排出， T 平均为 3048h ， 达稳态时间为 514 天。药理作用为突触 前摄取抑制，使突触间隙 NE和 5HT 含量升高而达治疗目的 。突触后 1、 H1 M1受体阻断，导致低血压、镇静和口干、便 秘。 TCAs 适应症 ： 禁忌症：严重心、肝、肾病；癫痫；急性窄角性青光眼； 12岁以下儿童 ，孕妇，前列腺肥大慎用； TCAs过敏者；禁与 MAOIs联用 不良反应：中枢神经系统；心血管；抗胆碱能。 推荐剂量：治疗指数低，剂量易受副作用所限制， 50250mg/d ， 剂量缓 慢递增，分次服用，减药宜慢，突然停药会出现胆碱能活动过度。 SARIs 曲唑酮和奈法唑酮：对 5HT 系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作 用主要可能由于 5HT 2受体拮抗，从而兴奋其他受体特别是 5HT1A 受体 对 5HT 的 反应，被称为 5HT 受体拮抗和再摄取抑制剂。 曲唑酮（美抒玉）为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对较强的 H1、 受体拮抗作 用，故有较强的镇静作用， 2受体拮抗可能阴茎异常勃起有关； 1受体拮抗可 引起体位性低血压。 药理作用 ：口服吸收好，约 1h达峰，蛋白结合 8995% ， T 59h ， 老人 11.6h,4 天内达稳态 ,主要经尿排泄。 适应症 ：各种轻、中度抑郁，伴有焦虑、失眠的更适用。 禁忌症 ：低血压，室性心律失常。 剂量和用法 ： 起始剂量 50100mg/d ， 每晚一次，每隔 34 日增加 50mg。 常用剂量 150 300mg/d 不良反应 ： 常见为头痛、镇静、体位性低血压，少数可引起异常的阴茎勃起。 药物相互作用 ：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，不宜与降压药联用； 和其他 5HT 能药联用可能引起 5HT 综合征，禁与 MAOIs联用。 SARIs 奈法唑酮：药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较轻，不引起 体重增加，性功能障碍也较少见。 药理特性 ： 口服吸收快， 13hr 达峰，达稳态 25 天， T 18h， 蛋白结合率 99%。 适应症 ：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍的抑郁患者。 剂量 ： 300500mg/d ， 分次服，缓慢加量 不良反应 ：常见有头昏、乏力、恶心、便秘、嗜睡 药物相互作用： 对 CYP3A4有抑制作用，可轻度增高地高辛血药浓度，地高 辛治疗指数低，两药不宜联用。 2拮抗和 5HT 1、 5HT 2拮抗剂 米胺舍 林（脱尔烦）四环类抗抑郁药 药理特性 ：吸收快，达峰 时间 3hr， 达稳时间 6天。主要尿排泄。 T 平均 32h， 抗抑郁疗效和 TCAs相当或稍逊，具有镇静、抗焦虑作用，没有抗胆碱能作用，没有心血管毒性作用。 适应症： 各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。 禁忌症 ：低血压，白细胞计数低的患者。 剂量 ： 3090mg/d ， 可晚间一次顿服，从小剂量开始 不良反应 ：抗胆碱能、心血管不良反应小，对肝、肾功能影响小，主要不良反应有头晕，乏力、 嗜睡，罕见粒细胞减少。 NDRIs 是一种中度 NE和 相对弱 DA再摄取抑制剂，不作用于 5TH 。 主要有安非他酮 （布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构于精神兴奋药苯丙胺类 似。 药理特性 ：口服吸收好， 2h达峰，蛋白结合率 85%，清除 T 第一时相约 1.5h 适应症 ：各种抑郁障碍，有报道转躁风险小，适用于双相抑郁患者。 禁忌症 ：癫痫、器质性脑病，禁与 MAOIs、 SSRIs和锂盐联用。 剂量 ： 150400mg/d ， 分次服用，每次剂量不应大于 150mg。 不良反应 ：常见为失眠、头痛、坐立不安、恶心和出汗。 少数可能出现幻觉、妄想；抽搐，与剂量相关。 无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，不增加体重，不引起性功能 改变，转躁的可能性小。但可能引起精神病性症状或癫痫大发作。 阿莫沙平 苯二氮类的 衍生物，对 NE摄取抑制作用强， 5HT 摄取抑制作用弱，代谢产物 7- 羟代谢物对 D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病 药物克噻平，四环结构、性能和米帕明相似。 药理作用 ：口服吸收快，起效快，达峰时间 1-2h， 母药 T 为 8h， 7-羟代谢物为 6.5h.尿排出 .抗胆碱能和镇静作用轻。 适应症： 抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁。 禁忌症 ：心律失常，帕金森病禁用，老年人慎用 剂量 ： 100400mg/d ， 起始量 50mg， 3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服用 。 不良反应 ：治疗剂量范围不良反应轻，口干，体位性低血压；老年患者可能出现 心律失常。大剂量时对 D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍；少数患 者有性功能障碍、溢乳；偶见粒细胞减少，过量时可能致命。 MAOIs 不可逆的 MAOIs：以 肼类化合物及超苯环丙胺为代表的老一代 MAOIs， 如苯乙 肼，环苯丙胺。较少用。 可逆性选择性单胺氧化酶 A的抑制剂 ：吗氯贝胺（郎天） 药理作用：口服易吸收，达峰 12h ， T 为 12h ， 母药 T 为 8hr 适应症：各类抑郁障碍，包括非典型抑郁，恶劣心境和老年抑郁 禁忌症：不能与 SSRIs同时应用，两药的使用间隔时间至少 2周 剂量： 300600mg/d 不良反应：头痛，头晕，恶心、口干、便秘和失眠，少数患者血压降低。无 抗胆碱能和心脏传导抑制作用。 其他药物 噻奈普汀 （达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，增加 突触前 5HT 的再摄取 ,增加囊泡中 5HT 的储存 ,且改变其活性 ,突触间隙 5HT 浓 度减少 ,而对 5HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平增加海马锥 体细胞的活动，并加速其功能抑制后的恢复；增加皮层及海马神经元再摄取 5HT 。 对皮层下的 5HT 神经元无影响。 有抗抑郁作用 ，长期服用服用可减少抑郁的复发，对老年抑郁症有较好 的疗效；能改善抑郁症状伴发的焦虑症状，抗焦虑作用与米帕明相当，肝脏首过 效应小，生物利用度高。 T为 2.5h 不良反 应 明 显 比三 环类 抗抑郁 药轻 。常 见 的有口干、便秘、失眠 /多梦、 头晕 、 恶 心、激惹 /紧张 。 推荐 剂 量 ： 12.5mg， 每日三次； 肾 功能 损 害者及老年人 应 适当减少 剂 量 25mg/d。 黛安神（黛力新 ） 含相当于 0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨 10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛 氟哌噻吨：是一种抗精神病药，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁 美利曲辛：抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋性 具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性 适用于轻 中度的抑郁症，尤其是心因性抑郁，躯体疾病伴发抑郁，更年期 抑郁，酒依赖及药瘾伴发的抑郁 推荐剂量： 2片 /日，早晨及中午各一片；严重病例早晨可增加到 2片；老年患 者早晨服 1片 不良反应：少见，可能会有短暂的不安和失眠，不适用于过度兴奋或活动过 多的患者；禁与 MAOIs制剂合用；长期使用会产生锥体外系反应。 腺 苷 甲 硫 氨 酸（ SAMe） 内源性甲基供体，可增加神经递质的合成，影响脑内儿茶酚胺（ DA、 NE ）， 吲哚胺（ 5HT 、 褪黑激素）及组胺等神经递质的代谢。静脉注射具有快 速的抗抑郁作用。 用法： 400800mg/d 肌注或静脉滴注， 1520 天为一疗程；口服 23 片 /日（每 片 400mg）， 四周 适应症：各类抑郁障碍，特别是老年抑郁症及其对其他抗抑郁药不能耐受的抑 郁症患者。 不良反应：头痛、口干。 路优泰（ SWE LI160 ） 草药（贯叶连翘，圣约翰草）中提取的天然药物，主要药理成分 Hyperforin和 Hypericum。 药理机制复杂，对 5HT ， NE， DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效 价。 疗效与吗普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林。 适用于轻、中度的抑郁症，同时能改善失眠及焦虑，是天然药物，安全性高，在 欧洲及美国为 OTC。 剂量： 300mg/次， 3次 /d。有 严重肝肾功能不全者慎用或减量；出现过敏反应者禁 用。 不良反应：胃肠道反应，头晕，疲劳和镇静；相对严重的反应是皮肤光过敏反应 。 常用的几种抗抑郁剂（一） 剂 量范 围 mg/d 主要不良反 应 禁忌症 5-HT再 摄 取抑制 剂 SSRIS 氟西汀 fluoxetine 帕 罗 西汀 paroxetine 舍曲林 sertraline 氟伏沙明 fluroxamine 西 酞 普 兰 citalopram 5-HT/NE再 摄 取抑制 剂 SNRIS 文拉法辛 venlafaxine NE/5-HT受体拮抗 剂 NaSSAs 米氮平 mirtazapine 2060,早餐后 顿 服， 剂 量大，可分二次服 2060,同上 50200,同上 50300,晚 顿 服或午 、晚分次服 2060，早餐后 顿 服 ， 剂 量大，分二次服 75375，速 释剂 分 二次服用， 缓释剂 早餐后服用 1545，分 12次服 胃 肠 道反 应 ， 头 痛， 失眠，焦 虑 、性功能 障碍 同上，抗胆碱能反 应 、 镇 静作用 较 强 同上 同上 ， 镇 静作用 较 强 同上 胃 肠 道反 应 ，血 压轻 度升高 镇 静、口干、 头晕 、 疲乏、体重增加、胆 固醇升高，粒 细 胞减 少，性功能减少 禁与 MAOIS、 氯 咪帕明、色 氨酸等 联 用 同上 同上 同上 同上 禁与 MAOIS联 用 禁与 MAOIS联 用，出 现 感染 症状 应查 血 象 常用的几种抗抑郁剂（二） 剂 量范 围 mg/d 主要不良反 应 禁忌症 三 环类 TCAS 阿米替林 amitrityline 咪帕明 imipramine 多塞平 doxepine 氯 咪帕明 chlornipramine 四 环类 马 普替林 maprotiline 米安舍林 mianserin 阿莫沙平 amoxapine NE,DA再 摄 取抑制 剂 安非他 酮 bulpropion 50250,分次服 50250,分次服 50250,分次服 50250,分次服 50225,分次服 3090，晚 顿 服 50500，分次服 150450，分次 服 过 度 镇 静，体位低血 压 ， 抗胆碱能不良反 应 同上 同上 同上，抽搐 同上，抽搐 头晕 、 镇 静，罕 见 粒 细 胞 减少 EPS,抽搐 厌 食、失眠、 头 痛、震 颤 、焦 虑 、幻 觉 妄想，抽搐 。体重增加和性功能障碍 少 严 重心肝 肾 病 同上 同上 同上， 癫痫 同上， 癫痫 低血 压 慎用 同上， 癫痫 癫痫 ，精神病 ，禁与 MAOIS 、 氟西汀， 锂 盐联 用 常用的几种抗抑郁剂（三） 剂 量范 围 mg/d 主要不良反 应 禁忌症 5-HT拮抗 /再 摄 取抑制 剂 SARIS 曲 唑酮 trazodone 奈法 唑酮 nefazodone 单 胺氧化 酶 抑制 剂 MAOIS 吗氯贝 胺 moclobemide 其他 噻 奈普汀 tianetine 50350,分次服 50300,分次服 150600,分次 服 2537.5，分次 服 口干、 镇 静、 头晕 、倦睡 、阴茎异常勃起 头晕 、乏力、口干、 恶 心 、 镇 静、便秘、体位性低 血 压 ，体重增加和性功能 障碍少 头 痛、便秘、失眠、体位 性低血 压 、肌 阵挛 、体重 增加 口干、便秘、失眠、 头晕 、 恶 心、 紧张 低血 压 ，室性 心律失常 禁与地高辛 terfenadine联 用 禁与交感胺， SSRIS,SNRIS 等 药联 用 孕 妇 、哺乳期 妇 女、禁与 MAOIS 几种主要抗抑郁药的比较和选择（一） 类 别 抗抑郁 抗焦 虑 相 对 毒性 不良反 应 优 点 缺 点 SSRIS 均有性功能障碍 ,焦 虑 失眠 氟西汀 + + + + 停 药 反 应 少 T长 ,清洗期 长 , 药 物相互作用（ 2D6， 3A4） 帕 罗 西汀 + + + + + 镇 静作用 较 强 头 痛，困倦，抗胆碱能不 良 反 应 ， 药 物相互作用 （ 2D6） 舍曲林 + + + + + 药 物相互作用少 消化道症状明 显 氟伏沙明 + + + + + 镇 静作用 较 强 恶 心， 药 物相互作用（ 1A2） 西 酞 普 兰 + + + + 药 物相互作用少 恶 心， 过 量危 险 SNRIS 文拉法辛 + + + + 重度抑郁 疗 效 较 好， 恶 心、 头 痛、血 压轻 度升 高 药 物相互作用少 NaSSAs 米氮平 + + + + + 胃 肠 道副反 应 少， 镇 静，倦睡，体重增加， 粒 缺罕 见 ，如有感染 应 检查 WBC TCAS + + + + + + 价格便宜 不良反 应较 多， 过 量危 险 几种主要抗抑郁药的比较和选择（二） 类 别 抗抑郁 抗焦 虑 相 对 毒性 不良反 应 优 点 缺 点 SARIS 曲 唑酮 + + + + + 改善睡眠，抗焦 虑 镇 静、 头晕 、低血 压 、 阴茎 异常勃起 奈法 唑酮 + + + + + 改善睡眠，抗焦 虑 镇 静， 性功能障碍少 药 物相互作用（ 3A4） NDRIS 安非他 酮 + + + + + 转 躁少， 过 度 兴奋 ，抽搐，失眠 ， 性功能障碍少 头 痛，震 颤 ，精神病性 症状 MAOIS 吗氯贝 胺 + + + + 无 镇 静作用， 头 疼、失眠、焦 虑 ， 无性功能障碍 药 物相互作用 其他 噻 奈普汀 + + + + + 抗焦 虑 ，无 镇 静 口干、 恶 心 作用，性功能障碍少 抗抑郁药选用所考虑的因素 既往用药史： 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者的躯体状况和耐受性 药物的可获得性及药物的价格和成本问题 抑郁症（ ICD-10） 抑郁症药物治疗流程 单一药物治疗如 SSRI、 SNRI、 NaSSA等 出现严重不良反应 部分缓解或无效 完全缓解 减量或换药 加 量 巩固治疗 4-6月 换另一种 SSRI， 如无效，换 SNRI或 NaSSA 继续 治疗 换另一种 SSRI， 如无效 ，换 SNRI或 NaSSA 维持原剂量，维持时间视病情而定 完全缓解 无效 仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物 质依赖、心理应激和服药依从性的问题 心境稳定剂 Li、 T3等 可用 TCA 联合用药 继续治疗 ECT* 严重或自杀强烈者可首选 有效 无效 无效无效 有效 有效 有维持治疗指征 有效 不同类型抑郁症的药物治疗建议（一） 伴有明显激越的抑郁症的治疗 抑郁症患者可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征 选用有镇静作用的抗抑郁剂： 如 SSRIs中的氟伏沙明，帕罗西汀； NaSSAs的 米氮平； SARIs的 曲唑酮； TCAs的 阿米替林，氯米帕明； SNRIs的文拉法辛也可选用 治疗早期：抗抑郁药合并苯二氮卓类（老拉西泮 14mg/d ， 氯硝西泮 24mg/d ） 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 TCAs氯米帕明； SSRIs中的氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林，氟西汀。但剂量较大 氟伏沙明 200300mg/d ， 舍曲林 150250mg/d ， 氯米帕明 150300mg/d 不同类型抑郁症的药物治疗建议（二） 伴有精神病性症状的抑郁症的治疗 伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病症状，但达不 到分裂症的诊断标准。 是一种独立的亚型，比非精神病性抑郁症更具遗传倾向 血清皮质醇水平高， DST阳性率高，血清多巴胺， 羟化酶活性 低；尿中 MHPG低；脑脊液中 HVA高。 使用抗抑郁剂的同时，合并使用第二代抗精神病药或第一代抗精神 病药。在症状消失后，可继续治疗 12 个月。若症状未再出现，可考 虑减药，减药速度不宜过快。 不同类型抑郁症的药物治疗建议（三） 脑部疾病的症状之