中国慢性便秘诊治指南ppt课件

中国慢性便秘诊治指南 (2013年，武汉 ) 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组 l 2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国 慢性便秘的诊治指南 ，对规范临床医师诊 断和治疗慢性便秘起到了积极的作用。 l 罗马 标准发表后， 2007年该指南在扬州被 第 1次修订。 l 近年来，随着临床研究的不断深入，对慢性便 秘的认识水平进一步提高，有必要对该指南作 相应的修订。 l 便秘： 表现为排便次数减少、粪便干硬和 (或 ) 排便困难。 l 排便次数减少： 指每周排便少于 3次。 l 排便困难： 包括排便费力、排出困难、排便不 尽感、排便费时及需手法辅助排便口。 l 慢性便秘： 病程至少为 6个月。 l 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理 因素影响，慢性便秘患病率上升。 l 对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成 人慢性便秘患病率为 4 6，并随年龄增长 而升高， 60岁以上人群慢性便秘患病率可高达 22。 l 女性患病率高于男性，男女患病率之比为 11.22 14.56。 l 慢性便秘患病率农村高于城市，与工作压力、精神心 理因素有关。 l 女性、低 BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更 易发生便秘。 l 低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的 可能性。 l 滥用泻药可加重便秘。 l 便秘与肛门直肠疾病 (如痔、肛裂及直肠脱垂等 )关系 密切。 l 慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨 海默病等疾病的发生中可能起重要作用。 l 在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排 便甚至可导致死亡。 l 便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复 就医，增加了医疗费用。 一、病因及病理生理 l 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病 和器质性疾病。 l 不少药物也可引起便秘。 l 在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病， 包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠 易激综合征 (IBS-C)。 l 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完 全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关 。 l 目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便 秘分为慢传输型便秘 (STC)、排便障碍型便秘 、混合型便秘、正常传输型便秘 (NTC)。 l STC的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠 高振幅推进性收缩减少。 l 排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠 、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动 ，直肠推进力不足。感觉功能下降，从而导致 直肠排空障碍。 l NTC多见于 IBS-C，发病与精神心理异常等有 关。 二、诊断和鉴别诊断 l 1慢性便秘的诊断： l 慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马 标准中 功能性便秘诊断标准所述的症状和病程。 罗马 标准中功能性便秘的诊断标准 1)必须包括下列 2项或 2项以上： 至少 25的排便感到费力， 至少 25的排便为干球粪或硬粪， 至少 25的排便有不尽感， 至少 25的排便有肛门直肠梗阻感 和 (或 )堵塞感， 至少 25的排便需手法辅助 (如用手指协助排便、 盆底支持 )， 每周排便少于 3次； 2)不用泻药时很少出现稀便； 3)不符合肠易激综合征的诊断标准。 注：诊断前症状出现至少 6个月，且近 3个月症状符合以上诊断标准 l 慢性便秘患者常表现为便意减少或缺乏便意、 想排便而排不出 (空排 )、排便费时、每日排便 量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不 适。 l IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改 善。 l 详细询问病史和进行体格检查。应特别注意全 面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘 症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。不 同的便秘症状群可提示可能的病理生理机制， 便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。 l 患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致 和加重便秘的主要原因。 l 注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程度和 精神心理状态等情况。 l 体格检查含全身检查、腹部检查和肛门直肠指 检。 l 腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包 块等。 l 肛门直肠指检了解有无肛门直肠肿物等器质性 疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。 l 粪常规和隐血试验应作为常规检查和定期随访 项目。 l 2慢性便秘的鉴别诊断： l 对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化的患者 ，鉴别诊断尤为重要。 l 对年龄 40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室 、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾 病所致、是否伴有结直肠的形态学改变。 l 报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、 明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤 家族史。 l 3功能性便秘的诊断： l 功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药 物因素导致的便秘，且符合罗马 标准。 IBS C 也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需 符合 IBS的诊断标准和分型标准。 l 4功能性便秘的分型： l 根据肠道动力和肛门直肠功能改变特点分为 4型。 l STC：结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、 粪便干硬、排便费力。 排便障碍型便秘：即功能性 排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要表现为 排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排 便费时、需要手法辅助排便等。 混合型便秘：患者 存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。 NTC： IBS-C多属于这一型，患者的腹痛、腹部不 适与便秘相关。 l 罗马 标准中功能性排便障碍的诊断标准 l 1必须符合功能性便秘的诊断标准 l 2在反复尝试排便过程中，至少包括以下 3项中的 2项： l 球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱； l 压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉 (如肛门括约肌 或耻骨直肠肌 )不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率 40岁、有报警征象、对疾病过度担心者 ，可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处理 ，否则可选择经验治疗。 l 强调生活方式调整、认知治疗。 l 慎用引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容积性 泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为 2至 4周。若治 疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。 l 二级诊治： l 主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情 选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和 (或 ) 球囊逼出试验，并初步评估心理状况，确定便 秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患 者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂。 l 三级诊治： l 主要对象是对二级诊治无效的患者。 l 应对患者进行重新评估，注意患者是否已经改变不合理的生活方 式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相 关的结肠、肛门直肠形态异常。 l 注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障