中枢神经系统感染ppt课件

中枢神经系统感染 n 概述 n 定义：病原微生物侵犯 CNS的实质、被膜及血管 等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。 病原微生物：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫 、立克次体、朊蛋白。 分类：脑炎、脑膜（脊膜）炎、脑膜脑炎 途径：血行感染 、直接感染、神经干逆行感染 病毒感染性疾病 n 代表性病毒： n DNA病毒：单纯疱疹病毒、水痘 -带状疱疹 病毒、巨细胞病毒等 n RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒 单纯疱疹病毒性脑炎 n 定义： HSE是由 HSV感染引起的一种急性 CNS感染 性疾病，又称急性坏死性脑炎，是 CNS最常见的 病毒感染性疾病。最常累及部位：大脑颞叶、额 叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死或变态反应 性损害。 n 流行病学：全球分布、无季节性、无性别、年龄 差异。 n 预后：未经治疗死亡率达 70%。 病因及发病机制 n 病因： HSV： HSV1潜伏在三叉神经节，免 疫力低下时再活化导致颅内感染，成人多 见； HSV2型：潜伏在骶神经节，发生在新 生儿产道感染。 n 传染源：患者及健康带毒者。 n 途径：密切接触、性传播、飞沫传播。 病理 n 大体解剖： 特征 为脑实质出血性坏死，脑组织水 肿、软化、出血、坏死，双侧可弥漫受累，不对 称分布，颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面最明显 ，亦可累及枕叶。 n 镜下： 特征性改变 ：神经细胞和胶质细胞胞核内 可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒的颗粒和抗 原；血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小 胶质细胞增生，神经细胞弥漫性坏死， 临床表现 n 1、任何年龄， 2/3发生 40岁以上成人； n 2、潜伏期： 2-21天，平均 6天。 n 3、前驱症状：发热、全身不适、头痛、肌 肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻，急性起病 n 4、可有口唇疱疹 临床表现 n 5、 脑炎症状 三大主症 n 1） 意识改变 程度不一的 n 2） 精神异常 突出的，人格改变、言语 行为异常、幻觉、妄想 n 3） 神经症状 弥散的，小范围的神经缺 失症状，刺激症状、释放症状、休克症状亦可见 n 6、伴随症状 n 严重病例常伴高热，可有各种并发症表现，如上 消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心肺功 能不全、全身衰竭等 辅助检查 n 血常规： WBC可轻度增高 n EEG：弥漫性高波幅慢波，额颞明显，颞区 可见尖波棘波 n 头 CT/MRI： CT：额颞叶低密度灶，可有点 状高密度影， MRI:颞叶内侧、边缘系统、 额叶眶面局灶水肿。 辅助检查 n CSF:压力 N/轻 ， WBC ， 50- 100X10*6/l， L为主，可见 RBC增多， Pr ， GLU、 CL-正常。 n CSF病原学： HSV特异性抗体 IgM、 IgG,递 增或血： CSF抗体比值 40 n 脑活检：金标准，炎性改变，细胞核内嗜 酸性包涵体，电镜下见病毒颗粒。 诊断 n 根据临床表现，加上辅检、诊断性治疗、 病程演变，可以初步诊断。 n 常需鉴别的疾病： n 1其他颅内感染：结脑、隐脑、化脑 n 2脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、多 发性硬化 n 3.功能性疾病 治疗 n 1、抗病毒：无环鸟苷（ Acyclovir,阿昔洛韦）更 昔洛韦 . n 2、免疫治疗：干扰素 n 3、激素 n 4、对症支持：高热、抽搐、精神错乱 n 5、防治并发症：抗菌 n 6、中医药：清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 n 可用 清开灵、醒脑（静）、安宫牛黄丸、 紫雪丹 预后 n 未治疗死亡率高达 70%，治疗的患者中 10%遗留后遗症。 第二节 细菌感染性疾病 n 细菌侵害 CNS所致的炎性疾病 一、化脓性脑膜炎 n 化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和 儿童 病因及发病机制 n 病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌及 流感嗜血杆菌 B型，其次：金葡菌、链球菌 、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假 单胞菌、 n 来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损害 直接蔓延、外伤、手术、腰穿。 病理 n 基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充血 和炎性细胞浸润。 临床表现 n 1、感染症状：发热、寒颤、上感症状 n 2、脑膜刺激征 n 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍 n 4、局灶症状：局部神经功能损害 n 5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹 辅检 n 1、血常规： WBC增高， 10-30x10*9/l， N 为主； n 2、 CSF：压力增高，浑浊或脓性； WBC明 显增高， 1000-10000x10*6/l， N为主； PR 高； GLU下降， 2.2mmol/l， CL-减低；培 养阳性； 辅检 n 3、影像学： MRI脑膜高信号，弥漫性脑膜 强化及脑水肿 n 4、其他：血细菌培养可阳性 诊断 n 1、症状、体征 n 2、血常规、 CSF n 3、 CSF、血中检出细菌 鉴别诊断 n 1、病毒性脑膜炎： CSFWBC 1000 x10*6/l， GLU、 CL-正常； n 2、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经损 害， CSF鉴别，病原学协助； n 3、隐球菌脑膜炎：病原学 治疗 n 1、抗菌治疗： n 未确定病原菌：三代头孢首选 n 确定病原菌：根据药敏 1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉素 2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉素 3） G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶 治疗 n 2、激素 n 3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫 预后 n 病死率致残率高，与病原菌及选药有关 二结核性脑膜炎 n 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎 症性疾病 病因及发病机制 n 病原菌：结核杆菌 n 发病机制：经血播散后在软脑膜下种植， 形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。 病理 n 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散， 至基底池、外侧裂。 n 光镜所见：渗出物组成：纤维蛋白、细菌 、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、红 细胞 结核性血管炎 血管堵塞、脑梗 /基 底池、四脑室堵塞形成脑积水 临床表现 n 起病方式：慢性、急性、亚急性 n 1、结核中毒症状 n 2、脑膜刺激征和颅内高压症状 n 3、脑实质损害： 4-8周出现 n 4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神经 多见 n 5、老年人出现脑梗死者较多 辅助检查 n 1、血液检查：血常规：大多正常； n 血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利尿 激素异常分泌综合症） n 2、 PPD实验（ +） n 3、胸片：结核感染证据 n 4、 CSF：压力可 400mmh20，外观无色或黄色 / 草绿色，静置后表面可见薄膜； WBC50- 500X10*6/l,pr1-2g/l， GLU、 CL-下降，培养出结 核杆菌； n 头 CT：基底池及脑膜强化及脑积水 诊断 n 1、病史或接触史 n 2、症状 n 3、辅查： CSF改变 鉴别诊断 n 隐球菌脑膜炎：病程相似、 CSF相似，病原 学可协助诊断 n 脑膜癌：颅外肿瘤 n 脑脓肿及脑肿瘤：增强扫描 治疗 n 原则：早期、合理、联合用药及系统治疗 。 n 1、抗痨治疗： INH、 RFP、比嗪酰胺、链霉 素、乙胺丁醇；方案： 1）、轻症： INH+RFP+比嗪酰胺 3月继续 INH+RFP7月 2）耐药： 1） +链霉素 /EMB9月 治疗 n 2、皮质激素：重症患者使用， 2-3周内停 药 n 3、鞘内注射： INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋 白酶 4000u+透明质酸酶 1500u n 4、降颅压 预后 n 与许多因素有关，发病时昏迷预后不良 三、新型隐球菌性脑膜炎 由新型隐球菌感染引起的脑膜炎 发病机制 n 条件致病菌，在宿主免疫力低下时致病； n 中间宿主：鸽子和鸟类； n 最常感染部位：皮肤、粘膜，经上呼吸道 侵入体内 病理 n 大体：脑膜广泛增厚、充血、水肿，肉芽 肿、结节、脓肿，渗出； n 镜下：脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润，新 型隐球菌菌体 临床表现 n 1、起病隐匿，进展慢 n 2、首发症状：发热、头痛、恶心、呕吐 n 3、 NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下降 、精神症状、颅神经损害 辅查 n 1、 CSF：压力异常增高， WBC： 10- 500X10*6/l，以淋巴为主， PR高， GLU低 ；离心沉淀涂片墨汁染色检出隐球菌；真 菌培养（ +）； n 2、影像： CT或 MRI脑积水 诊断 n 病史：免疫低下、慢性隐匿起病 n 临床表现 n CSF 治疗 n 1、抗真菌治疗： 1）两性霉素 B1-2mg/d开 始，每日增加 2-5mg，直至 1mg/kg.d，维 持 12W，可鞘内注射 n 2）、氟康唑： 200-400mg/d， 6-12月 n 3）、 5-氟胞嘧啶：与两性霉素 B合用 n 2、 对症、支持治