临床实践中胸痛的病例分析

临床实践中胸痛的病例分析 Chest pain and Diagnosis 杭州市第一人民医院 王宁夫 Ningfu Wang Hangzhou First hospital 对胸 痛 诊断策略的再认识 Questions in Chest pain and Diagnosis 病例介绍 n 女性， 71岁 n 反复胸痛 16小时 n 16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼 痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，休息 10分钟 左右自行好转，后休息及夜间均有发作， 来院就诊时已缓解 n 查体：精神紧张，生命体征和心肺无殊 9月 10日 23时 9月 11日 4时 心肌酶 n 9月 10日 23am CK 52U/L, CK-MB 10U/L， TNI 阴性 n 9月 11日 3am CK 58U/L, CK-MB 13U/L， TNI 阴性 在观察 6小时后离院回家 再次就诊 n 回家 3小时后再发剧烈持续性胸痛 2小时再次来院 n 心电图（ 9月 11日 8.30am） PCI术后当天 PCI术后第二天 n 术前半小时 CK 84U/L, CK-MB 23U/L， TNI 阴性 n 术后当天 CK 1828U/L, CK-MB 182U/L， TNI 26.27 n 术后第二天 CK 1435U/L, CK-MB 80U/L， TNI 17.61 n 术后第三天 CK 454U/L, CK-MB 29U/L， TNI 11.48 心肌酶改变 讨 论 n 高危的心绞痛病人的识别？ n 心电图 n 心肌酶 考虑非心血管疾病 ？ 按缺血性胸痛处理 ？ 冠脉 CT n 对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排 ACS n 进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救 n 冠脉 CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在 87 ，特异性在 96 n 三联 CT可以明确高危胸痛患者的病因： ACS， 主动脉夹 层和肺栓塞 Takakuwa KM, Halpern EJ. Radiology. 2008 Aug;248(2):438-46 White CS, Kuo D, Kelemen M, AJR Am J Roentgenol. 2005 Aug;185(2):533-40 漏诊的急性心肌梗死 Missed myocardial infarction Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34. 80年代国外研究表明： 在急诊室， AMI被漏诊者同对照组比较，漏诊组病人多具有 以下特点： 年龄低、胸痛症状不典型、心电图表现不典型。 漏诊组的诊治医师也倾向于： 病史采集不详尽、心电图识别错误、急症处理经验欠 缺、住院病人管理病例数少。 Sharon A. Stephen, Blair G et al. Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2008 May-Jun;37(3):179 -89 女性糖尿病病人合并 ACS是漏诊 ACS的高危人群。 这类病人多表现为不典型胸痛 : 疼痛部位多表现为背部、上肢、颈部、下颌等，或者表 现为轻微疼痛 (OR 0.71 and 95% CI 0.52 to 0.97) 和无痛 (OR 1.31 and 95% CI 1.11 to 1.66) 。 同非糖尿病病人比较，经校正年龄、性别、心肌酶水平 、吸烟、高血压、高脂血症等基线资料后，气短是女性糖 尿病病人出现 ACS的主要症状。 l糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联 ST段抬高，但往往无后续的心肌坏死的证据。此 类病人误诊为 AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治 疗，对此类病人强调反复心电图的检测 。 Colman PG, Harper RW, et al. Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis.Diabetes Care. 1982 Mar-Apr;5(2):118-21. 妊娠合并 AMI很少见，但极易漏诊。 随着年轻女性吸烟率增高、受孕年龄明显增大，预期妊娠合并 ACS甚 至 AMI患者将迅速增高。 多表现为前壁心肌梗死。 原因： 1.高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂； 2.单纯冠脉疾病 ； 3.冠脉撕裂； 4.冠脉痉挛伴或不伴血栓。 治疗： PCI为主。仅有个别病例报道采用溶栓，溶栓仅限于无法行 PCI ， 且妊娠 14w前的妊娠患者。 Hrtel D, Sorges E, Carlsson J, et al. Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy. Herz. 2003 May;28(3):175-84. | 被误诊为急性心肌梗死的疾病 l Acute aortic syndrome (AAS) ： l 包括急性主动脉夹层，主动脉内膜血肿，主动脉溃疡。 l 与 ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性，而一旦误诊 为 ACS， 不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血、心包填 塞和死亡风险。 l 现实是在 AAS误诊为 ACS的病人中， 100%应用了阿司匹林， 4%应用了氯吡格雷 , 85%应用肝素 , 甚至 12%应用了溶栓剂 。 Hansen MS, Nogareda GJ, Hutchison S. Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection.Am J Cardiol. 2007， 99(6):852-6. Song JK, Kim HS, Song JM, et al. Outcomes of medically treated patients with aortic intramural hematoma. Am J Med. 2002, 113(3):181-7. DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty- year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982,92(6):1118-34. n 上世纪 80年代国外报道主动脉夹层病人心电图 ST 段异常改变者可占到 31.4，尤其是破口位于升 主动脉。 Biagini E, Lofiego C, Ferlito M, et al. Frequency, determinants, and clinical relevance of acute coronary syndrome-like electrocardiographic findings in patients with acute aortic syndrome. Am J Cardiol. 2007, 100(6):1013-9. n 2007国外报道： AAS病人 25表现为非 ST段抬高 MI的特征 ，极易误诊，且死亡率极高。 n 这类病人多为冠状动脉开口受累 (p=0.002)、 胸膜受累 (p=0.02)、 显著的主动脉反流 (p=0.01)、 肌钙蛋白阳性 (p=0.001). Wang SY, Ma RF, Hang ZJ et al.study on the diagnosis and misdiagnosis of aortic dissection. Chin J Emerg Med. 2003, 12(9):619- 21. Analysis of misdiagnosis in 33 cases of aortic dissection . J first mil med univ, 2005,25(9):1172-74） 国内近年来的报道主动脉夹层（ AD） 病人胸闷胸痛伴心电图 ST段改变 ，心肌酶异常升高者可占到 22.6 30.6，而这其中 45.5病人可表 现为 ST段抬高心梗。 但 AD病人心电图缺乏动态演变，心肌酶升高时间短， TNI/TNT多是正 常的。 对此类病人禁忌溶栓治疗。 Jia WB, Zhang CX, Xu ZM. Pulmonary embolism misdiagnosis in China: a litera ture review ( 2001 to 2004 ). Chin J Cardiol, 2006,34(3):277-281 Liang Y, Zhao D, He S. Trends of diagnosis and management of pulmonary thromboembolism in hospitalized patients in the last fifteen years. zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2001,24(5):269-72. n 肺栓塞（ PE）： n 国内报道 PE首诊准确率仅为 2.9-42.3%,远远低于国外 .国外有关肺栓 塞误诊的报道较少。 n PE在心内科就诊者可占 30.9。 n PE占误诊疾病首位的是心脏缺血事件，可达 26.8%，这其中 30.2被 误诊为 AMI, n 国内报道 PE误诊为心肌梗死可占 8.1。 l 胃食管反流病 （ GERD） : l 冠心病病人很多合并 GERD， 尤其是冠脉痉挛的病人， GERD 可诱发严重的心肌缺血甚至 AMI，伴 ST段改变。这类病人不 容忽视，因为质子泵抑制剂治疗可明显减少缺血事件 。 nRosztczy A, Vass A, Izbki F, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophago- cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007 May 16;118(1):62-8 nDobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72 l2008年国外报道一例食管粘膜撕裂血肿的病人，因胸年国外报道一例食管粘膜撕裂血肿的病人，因胸 痛，痛， TNT升高，伴高血压、糖尿病、冠心病病史及嗜烟升高，伴高血压、糖尿病、冠心病病史及嗜烟 史，被误诊为史，被误诊为 AMI,并行抗凝治疗，引起致命的大呕血。并行抗凝治疗，引起致命的大呕血。 Kimmoun A, Abboud G, Steinbach G, et al. Dissecting intramural hematoma of the esophagus: a rare cause of chest pain Presse Med. 2008 Mar;37(3 Pt 1):420-3 Millaire A, de Groote P, Decoulx E, et al.Outcome after thrombolytic therapy of nine cases of myopericarditis misdiagnosed as myocardial infarction. Eur Heart J. 1995 ， 16(3):333-8 心肌心包炎： 病人可表现为典型胸痛及心电图定位性 ST段抬高（多表现 为下壁和侧壁），这类误诊病人多数被给予溶栓治疗或应 用肝素。 但即使误诊及误治后，病人很少形成病理性 Q波，很少出 现心肌酶明显升高。极少数病人出现心包漏，长期预后相 对较好，也很少发生冠脉事件。 心肌酶检测方法所致： l 979份文献资料，多数实验室采用免疫法测定， 17例病人 通过