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关于我市城镇医疗保险基金的调查报告 医疗保险基金是指国家为保障居民的基本医疗，由医 疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于 基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金的管理成效 关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和居民的切身利 益。近年来，*市医疗保险工作以 “抓扩面、督缴费、严 管理、提待遇、稳支出”为基本思路，不断完善医疗保险 政策，加强基金监管，稳步提高医疗保险待遇和管理服务 水平，促进医疗保险健康持续发展。 为全面掌握城镇医疗保险开展情况，切实提高保险基 金的征缴水平和使用效益，为人民群众提供安全有效的基 本公共卫生服务，*市财政局会同市人力资源和社会保障 局重点对全市城镇基本医疗保险基金运行情况进行了调研， 查摆问题，剖析根源，并提出了一系列建议措施，以供参 考。 一、医保基金运行情况 全市城镇基本医疗保险参保情况。 *市城镇职工医疗保险参保单位共有 437 家，参保职工 5.1 万人，其中在职 3.1 万，退休 2 万余人，退休人员占参 保人员总数的 38.7%，离休人员 148 人。参保职工在职人员 平均缴费工资 2042 元/月。城镇居民基本医疗保险参保居 民 12.2 万。目前全市仍没有参保的主要是农、林、牧、渔 场等各乡镇站所的人员。 城镇基本医疗保险基金收支情况。 总体来看，*市城镇基本医疗保险基金运行平稳，保障 了城镇职工和居民的基本医疗需求。但随着城镇基本医疗 保险范围的扩大和标准的提高，部分基金收支出现了明显 缺口，亏损严重，威胁到了基本医疗保险制度的正常运转。 经统计，该市离休基金从 XX 年开始出现累计负结余，至 XX 年底达到 284 万元；职工统筹基金 XX 年和 XX 年连续出现 当年负结余，最高达到 3038 万元；居民医疗保险基金 XX 年开始出现负结余，达到 1964 万元。截止 XX 年，全市 7 项城镇基本医疗保险基金有 4 项出现当年负结余。 二、医保基金亏损原因分析 从近几年医保基金运行情况来看，基金缴费基数偏低、 改制企业退休参保人员预留资金不足、参保人群结构不合 理、个人账户划账比例过高、医疗保险总盘子小等都是导 致该市医保基金收不抵支的直接原因，而医疗费用总体的 持续上涨则是导致医保基金收不抵支、持续亏损的间接原 因。 直接原因：基金收入不足。一是单位征缴基金不足。 主要在于各单位发放津补贴前基本医疗保险缴费时未将 225 元部分纳入缴费基数；发放津补贴后，预算时又未将津补 贴纳入缴费基数，造成历年来缴费不足。二是改制企业预 留基金严重不足。企业改制时，企业无法按规定为关闭破 产改制企业退休退养人员预留基本医疗保险费。三是经办 机构基金征缴乏力。缴费基数难以按政策核定到位，基金 扩面难度大，部分困难企业缴费困难或不及时以及一些地 方性政策减免等等原因，基金征缴乏力，增长缓慢。四是 财政兜底风险能力不强。由于基金亏损成因复杂，县市财 政状况欠佳，对基金亏损不可能简单一兜到底，导致基金 负结余逐年增加。 间接原因：基金支出不小。一是职工医保个人帐户划 入比重大。个人帐户划入占缴费收入的 51%，所征缴的基本 医疗保险费划入个人帐户后，统筹基金所剩无几。二是个 人自负率下降。自 XX 年起，*省人民政府要求城镇职工医 疗保险参保人员住院个人自负率降低到 25%以下，仅 XX 年 基金支出就比上年增加 1300 万元。三是医疗需求及医疗费 用日益增长。目前均次医疗费用年递增达 10%以上。而 XX 年医保基金支出比上年增加 4117 万元，增长率达 43.9%。 四是改制企业退休退养人员基金支出大幅增加。XX 年至 XX 年共支出 8968 万元。上级财政一次性补贴 4553 万元，* 市从企改经费中安排了 1000 万元，改制企业一次性缴纳了 3462 万元，共收入 9015 万元，结余 47 万元。今后，这一 部分人员的医保基金没有任何收入来源，而每年的支出要 达到 2600 万元左右。五是参保人群结构不合理。缴纳基本 医疗保险费的人员比例较低，不缴纳基本医疗保险费的退 休人员占总参保人数的比例高达 38.7%，参保人员平均年龄 逐年增大，老龄化趋向严重。 主客观原因：监督管理不力。一是财政对基金的监督 管理仅仅停留在资金的安全和被动拨付资金的层面上。对 基金征缴-病人住院-医疗审核-基金支付等一系列过程中信 息资源运用严重不对称。监督管理手段落后。二是人社部 门与经办机构存在“有权不履职”和“履职却无权”的尴 尬状况，工作彼此相互脱节。譬如经办机构在基金征缴扩 面方面对一些企业未按劳动法规定参加社会保险没有行政 执法权，征缴扩面举步维艰。三是经办机构在制度设计、 漏洞堵塞以及违规查处等方面手段有限，力度不够。如对 医院实行的单病种包干、总额控制等合同管理形式，其执 行情况往往因为各种因素的制约效果不明显。四是双向转 诊制度缺失。实行双向转诊，本来是防止病人因盲目转院 而造成的医疗资源和医保基金浪费的一项好制度，但由于 政策制度设计滞后，可操作性不强，造成大医院人满为患、 资源紧张、而基层医疗卫生机构资源闲置，造成基金浪费 或流失。 三、骗取医保基金现象分析 参保病人因素：一是冒名顶替。常见的是没有参加城 镇医保的人员冒充已参保人员，居民医保人员冒充职工医 保人员。因每年参保病人住院上万次，且住院地点覆盖全 国各地，点多面广，查处起来力不从心。二是隐瞒实际情 况。这种现象在有第三方责任人的意外伤害中常见。参保 人伙同第三方责任人一起私下达成协议，由医保报销医疗 费用，减轻第三方责任人的经济赔偿，因此给医保部门调 查核实带来了很大的阻力。其次还有一些美容整形、不孕 不育症的治疗，要监管好需有医学专业知识。三是假住院。 这类情况常发生在市外。由于市外住院无法做到人人核实， 个别参保人员利用管理方面的漏洞，开具假发票、假证明 清单，查处非常困难。 医院因素：一是假检查及治疗。这种现象在私营医院 常见，为达到住院费用病人不需自费的目的，伙同参保病 人虚开治疗及检查项目，增加住院总费用来骗取医保基金。 二是未按规定的服务收费项目和标准收费。医院方私自扩 大收费范围、分解收费项目、重复收费、对药品及医用耗 材随意加价。三是医务人员随意施治现象。少数医务人员 滥用抗生素，扩大辅助药的使用范围，随意进行 CT 及核磁 共振等大型检查，增加了许多不必要的医疗费用。 四、完善医疗保险基金监管措施建议 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。 搞好医疗保险工作,关键是基金的监督管理。当前医疗保险 制度还不完善,其中存在着许多突出问题，严重影响着医患 关系,甚至影响着整个社会的和谐稳定。为此，特提出如下 建议措施： 加大基金征缴力度。建议从以人为本、民生为重的角 度出发，加大基金征缴力度，确保基金收入稳步增长。同 时，对基金征缴实行目标管理，按参保人数、缴费基数和 标准等严格征缴，杜绝随意减免、变相减免等现象发生， 确保基金应收尽收。 严格协议管理和考核。对全市的医疗机构和零售药店 实行协议制管理，每年定期分别同全市定点医院及协议零 售药店签定服务协议，按医保政策明确双方的权利及义务， 部分医院试行住院费用总额协议管理；严格按协议结算， 促使医院严把入院关，合理控制住院，防“挂床住院，小 病大养”等现象；医疗监审人员对各医院突击检查,督促医 院按医保要求主动管理好。市内城区未纳入住院费用总额 管理医院，仍实行全年人均住院费用协议管理，加强监管， 结合服务协议与考评管理，控制住院费用增长，防止不合 理费用发生。严格按协议规定结算费用，对住院人均费用 超过协议标准的部分实行缓付制，并按协议执行情况全年 平衡，超协议部分除特殊病例费用外予以拒付。 突出对定点医院的管理。严把三关：一是把好住院病 人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机构及时抽查 病历、门诊处方、发票等，加强对挂床住院、过度检查、 不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方面，对 参保人住院的，要求定点医院工作人员对病人住院情况进 行逐一核查。二是把好住院病情关，防止基金流失。严格 执行服务协议，并要求各定点医院把好初审关，可门诊治 疗的不收住院治疗，加强对轻病住院的管理力度，杜绝小 病大医，提高基金使用效率。三是把好“三个目录”执行 关，严防基金浪费。对定点医院“三个目录”的执行情况， 采取定期或不定期的形式进行重点稽查。 加强对定点药店和医疗机构的稽查。实行住院申报制 度，加强对住院病人入院关的管理，对管理规范的市内二 级医院及乡镇卫生院在医院实行医院申报、网上核实，其 它医院住院手续严格按政策要求凭住院资料在医保局服务 窗口申报，市外就诊按转诊制度执行，未申报发生的医疗 费用不予支付。同