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关于新型农村合作医疗的论文 加强管理，强化监督是保证合作医疗制度有效运行，取信 于民，健康和可持续发展的重要措施和手段，是保证新型 农村合作医疗制度顺利运行、健康发展的关键。合作医疗 的管理主要是指经办机构对供需双方行为的管理。合作医 疗的监督是指某一监督主体以一定的方式对上述三方行为 的监督和评价。 一、新型农村合作医疗的运行管理 成立新型农村合作医疗管理机构 按照精简、效能的原则和能级原理，各级政府都应建 立新型农村合作医疗管理机构，隶属于同级政府领导，接 受上级管理机构的指导。 -省人民政府成立新型农村合作医疗协调小组，由省 政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶 贫、审计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生 厅的基妇处合署办公，也可单独设立。 协调小组负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗 制度的领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。具 体工作有： 1.制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗 实施规划和年度计划； 2.确定各级地方财政对参加合作医疗农民的具体补助 标准； 3.制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等 规章制度； 4.协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村 合作医疗工作； 5.定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进 展及存在问题，研究解决问题的政策措施。 协调小组办公室负责新型农村合作医疗的具体管理工 作。包括: 1.培训合作医疗管理人员； 2.指导合作医疗实施方案的制定，审查合作医疗实施 方案； 3.制定管理规章制度，合作医疗基本用药目录，乡村 医生基本用药目录等； 4.检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运 行； 5.及时研究解决合作医疗运行中存在的问题； 6.定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况 等。 -市政府成立新型农村合作医疗协调小组，由政府领 导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审 计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生局的基 妇科合署办公，也可单独设立。 -县级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会， 由政府领导任主任，卫生、财政、农业、民政、发改委、 扶贫、审计等有关部门负责人以及参加合作医疗的农民代 表组成，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会 下设经办机构，工作人员一般不少于 8-10 人，也可根据服 务人口数核定编制。经办机构应定为行政事业编制，比照 公务员管理，财政全额供给。 县新型农村合作医疗管理委员会负责有关组织、领导、 协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。具体工作 有: 大秘书网文章- 找文章,到大 秘书网 1.合作医疗的组织宣传发动工作； 2.制定新型农村合作医疗发展规划和计划； 3.制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理 规章制度(包括:村卫生室、乡镇卫生院工作职责，管理制 度，工作制度，补偿报销制度，基本用药目录，自费药品 目录，不予补偿的医疗范围，转诊制度，基金财务管理办 法，基金财务核算制度，信息统计管理制度以及监督、考 核、奖惩制度等)。 4.确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准 和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证合作 医疗基金专户储存、专账管理、专款专用。 5.定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情 况，保持基金的收支平衡。 6.及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作 医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加 者的医疗费用，维护参保者权益。 7.建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、 汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信 息。 8.进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行 为。 9.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工 作，主动接受监督。 县新型农村合作医疗经办机构(管理中心或结算中心) 负责具体业务工作。具体工作有: 1.执行合作医疗协调小组、管理委员会的决议、决定， 具体负责合作医疗实施过程中的具体业务管理工作； 2.审定合作医疗定点医疗卫生机构； 3.设立合作医疗基金专用账户，切实做到合作医疗基 金专户储存、专账管理、专款专用、专人负责，确保基金 的安全和公平、公正、合理使用； 4.严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制 度，按照规定要求筹集、管理、使用合作医疗基金； 5.审批医疗转诊，审核报销医药费； 6.监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗 管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收 费、药品价格、报销程序、补偿兑现等； 7.及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情 况，主动接受参保农民的监督； 8.按时准确填写各种统计报表并及时上报。 -乡人民政府设立新型合作医疗管理委员会，由政府 领导任主任，以农民代表为主体、有关部门负责人参加。 县合作医疗经办机构在乡镇政府设立派出机构，设办事人 员 2-3 名。派出机构办事人员和工作的经费列入财政预算， 不得从农村合作医疗基金中提取。 -村级也可以成立新型农村合作医疗管理小组，由村 民委员会主任任组长，村民代表为成员。 加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理 加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务 管理，规范医疗服务行为，是保证医疗服务质量，控制医 疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发 展的重要环节。 1、加强农村卫生服务网络建设，为广大农村居民提供 满意服务，是实施农村合作医疗的基础 要在深化农村卫生管理体制和运行机制改革的前提下， 优化农村卫生资源，加大农村卫生投人，全面加强农村县、 乡、村医疗卫生机构建设，保证其开展基本医疗服务的条 件。在农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫 生服务网络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不 断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗 服务需求，这是推行新型农村医疗制度的前提和保障。 2、加强农村卫生全行业管理和监督，是加强农村医疗 卫生机构管理的关键。 县级卫生行政部门要依法加强对农村医疗卫生机构的 监管，严格农村卫生机构、人员和卫生技术应用的准入管 理，规范农村医疗卫生服务市场，严厉打击违法行为和非 法行医。 3、为参保农民提供安全、优质、便捷的医疗服务，是 合作医疗管理的基本内容 要引入竞争机制，在农村医疗卫生机构中择优选择新 型农村合作医疗定点服务机构。选定定点医疗机构后，应 与其签订具有法律效力的合作医疗服务合同，明确双方的 责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态 管理。定点医疗卫生机构应做到:改革服务模式，优化服务 环境，改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简 化就诊手续、方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供 及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。 4、加强制度建设，规范服务行为，是合作医疗健康运 行的保证 县、乡(镇)、村各级各类医疗卫生机构都要建立健全 各项管理规章制度和技术操作规程，遵守合作医疗章程和 管理规定，规范服务行为，加强质量控制，做到合理检查、 合理用药，合理收费，保证服务质量，提高服务效率，控 制医疗费用，保证医疗安全。 一是要加强对农村各级各类医疗卫生机构的规范化管 理，规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转 诊审批、报免程序、减免登记、统计报表填写及汇总上报 等。重点对医疗技术操作规程、医疗安全与质量、合理用 药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查； 对医疗机构的执业行为进行定期评价。 二是要加强农村卫生机构药品采购和使用管理，制定 并实行乡(镇)医疗卫生机构合作医疗报销药品目录和乡村 医生基本用药目录，推行药品集中统一采购，可由乡(镇) 卫生院统一代购药品，严禁假劣药品进大农村医疗卫生机 构，保障农民用药安全。 5、控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担。 合理确定支付范围。推行新型农村合作医疗制度的根 本目的是保障基本医疗，分担大病经济风险，防止农民因 病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限，为便有限的 资金合理使用，发挥最大的使用效益，在保证基本医疗的 同时，必须制定合作医疗基本用药目录和基本检查项目， 合作医疗不予报免项目等相关规定，对合作医疗的支付范 围加以限定。 合理确定补偿比例、起付点和封顶线。合作医疗基金 补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。补偿比例要 根据筹集资金总量，本着“以收定支、量入为出、收支平衡 “的原则确定。一般认为补偿比例应在 20%80%之间确定， 低于 20%合作医疗对群众缺乏吸引力，超 80%可能导致卫生 资源的过度使用和浪费，要坚决杜绝医疗费用全报全免的 不科学做法。具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多，补 偿比例越高的原则确定，以体现新型农村合作医疗制度以 大病统筹为主、互助共济的特点。对于就诊病人流向的控 制，可以考虑采取合理确定起付点和封顶线的办法实现。 控制医疗卫生机构医疗服务费用。要采取措施，通过 签订服务合同约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务 行为。具体控制方法可通过实行按人头付费(总额预付)和 按平均费率付费(单元付费)两种支付方式实现。按项目付 费的支付方式，对医疗卫生机构服务行为缺乏约束力，一 般不宜实行。实行总额预付和单元付费在实际操作中可能 有一定困难，如实行按项目付费，必须对传统的做法进行 改革。 建立逐级转诊制度。转诊的顺序原则上是:村一乡(镇) -县(市)-地(市)-本省-外省。要建立严格的转诊审批制度， 既要保证需要转诊的病人及时转诊、及时治疗，又要控制 不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢 复和康复期病人及时转回农村基层医疗卫生机构继续康复 治疗，以充分利用农村基层医疗卫生资源，保证合作医疗 资金的合理使用，杜绝不必要的浪费现象发生。 审查和监控医药费使用。农村合作医疗管理机构及其 下设的办事机构，要定期对县乡、村合作医疗定点医疗卫 生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、 病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。对 严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖 励，对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改， 对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。 对参加新型农村合作医疗的农民的管理 1、明确参加新型农村合作医疗人员的权利和义务 权利：有权享有规定的各项医疗补偿；有权享有各项 医疗保健服务；有权监督合作医疗资金的使用和管理；有 权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议； 有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出批评和建议。 义务：自觉遵守和维护新型农村合作医疗的各项规章 制度和有关规定；按期足额缴纳合作医疗资金；积极配合 定点医疗机构开展的医疗保健服务；监督各级新型农村合 作医疗管理机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。 2、发放新型新型农村合作医疗就诊证 参加新型农村合作医疗应以户为单位注册，由新型农 村合作医疗经办机构发放就诊证。参加人员按规定持证在 定点医疗机构就诊，并享受相关待遇。 3、对持证就诊住院者的医疗费用予以结算和补偿。 县合作医疗管理办公室以及其乡镇办事机构要及时受 理参保群众报销补偿医药费用的申请。对于符合本县“合 作医疗管理办法”规定的医药费用，凭病人出院时的医药 费用票据，按照规定的报销比例给予报销补偿。在条件具 备时，也可以实行由合作医疗管理办公室直接与定点医疗 机构结算；该由病人承担的部分费用由病人直接与医疗机 构结算。 二、新型农村合作医疗的监督 加强监督，及时发现和纠正合作医疗运行中出现的问 题，是保证合作医疗基金及时足额到位，公平、合理、有 效使用，保障合作医疗基金收支平衡、专款专用、正常运 作，维护合作医疗参加者和医疗服务提供者权益的重要措 施。 成立监督组织 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的 决定指出:“要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会 监督机制“。国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部 关于建立新型农村合作医疗制度的意见提出“县级人民 政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医 疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期 检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。” 遵循管理与监督分开原则，县级新型农村合作医疗监 督委员会组成人员一般不与管理委员的组成人员交叉任职。 可由以下人员组成: 主任:主管监察、审计工作的副县(市)长 副主任:县(市)监察局局长、审计局局长 成员:纪检、农业、农工委等部门的负责同志和参加合 作医疗的农民代表。 有的地方由县级人民代表大会常务委员会牵头成立农 村合作医疗监督委员会，以加大监督力度，监督和规范行 政行为。 监督委员会按以下方式组成: 主任:县级人民代表大会常务委员会分管领导 副主任:县级政协分管领导 成员:县级人民代表大会常务委员会和县级政协相关委 员会的负责同志，纪检、监察、审计等部门的负责同志， 以及人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表。 明确监督职责 监督委员会的主要职责如下： 1.检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策 和规定的情况； 2.检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况(包 括工作进度及参保率等)； 3.检查监督合作医疗基金的落实到位情况； 4.检查监督贫困人口合作医疗参保资金的落实情况； 5.检查监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、 超标准补偿等问题； 6.检查监督合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况 以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题； 7.检查监督定期公布合作医疗基金收支、使用账目的 情况； 8.检查监督合作医疗定点医疗卫生机构提供服务的规 范情况； 9.定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理情 况进行审计监督； 10.对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检 查监督结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、 经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议， 限期整改，及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存 在的问题； 11.接受群众的举报和投诉； 12.根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、 贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。 对供方、需方和经办机构等监督的主要内容 (一)对合作医疗管理机构的监督 对合作医疗管理机构进行监督可以有效地提高管理效 率，增强合作医疗本身的抗风险能力，更好地保障农民的 基本医疗，减少浪费。 监督的主要内容有: (1)执行合作医疗政策有无偏差，如有偏差应分析原因； (2)对合作医疗参加者的医疗费用偿付是否合理、准确、 及时； (3)合作医疗资金支出是否符合国家财经纪律和财务制 度； (4)对合作医疗参加者和约定医疗单位不良行为是否进 行处罚，处罚是否公平、合理； (5)是否切实保障了合作医疗参加者的基本医疗需求； (6)是否将医疗费用降低到最低限度，是否遵循了“收 支平衡，略有节余“的资金管理原则。 (二)对合作医疗卫生服务供方的监督 医疗单位在合作医疗资金控制上起着非常重要的作用。 为维持合作医疗费用的收支平衡，减少不合理医疗开支， 真正保障合作医疗参加者的基本医疗需求，对合同医疗单 位及医务人员行为进行监督是十分必要的。对合同医疗单 位监督的内容，包括： 不合理用药、违规用药；做不必要检查和忽视常规检 查；乱收费，包括分解收费项目，擅自增加收费标准，不 坚持出入院标准；医务人员利用工作之便多开药，虚报医 疗费用金额等。 (三)对合作医疗参加者的监督 合作医疗参加者的医疗消费意识，对医疗卫生服务知 识的了解程度，以及合作医疗参加者的觉悟等因素对合作 医疗资金的支出有直接的影响。因此，有必要加强对合作 医疗参加者进行监督，主要内容包括: 1、过度医疗消费和超前医疗消费 在合作医疗中，过度医疗消费是指合作医疗参加者过 度利用卫生服务，主要反映在要求医生多检查、多开药； 超前医疗消费是指合作医疗参加者超越社会经济发展水平 利用“高档“医疗服务，即常规检查可以确诊的，非用高精 尖设备不可，基本药物能解决的要用非基本药物。对这两 类消费行为通过建立特殊检查治疗审批制度，制订合作医 疗报销药物目录等措施加以控制。 2.为他人开药和借证他人就诊 根据权利和义务对等原则，谁参加合作医疗，谁才有 享受合作医疗待遇的资格。合作医疗参加者为他人开药或 借证给他人使用，是一种不正当的行为，对其他合作医疗 参加者来说是一种侵权行为，应通过监督加以控制。 合作医疗监督的基本步骤 为获得较好的监督效果，应在监督过程中按一定程序 来实施监督。合作医疗监督的基本过程包括:制定监督计划、 实施监督检查以及纠正偏差。 1、制订监督计划 制订监督计划，是实施监督的关键步骤之一，没有一 个明确、完整的监督计划，是难于达到监督目的的。 明确监督对象和监督标准。合作医疗监督机构的监督 对象是:合作医疗管理机构、卫生服务机构和合作医疗参加 者，这三者构成合作医疗监督的客体。监督标准是实施合 作医疗监督的依据，是实施有效监督的必要前提。监督标 准一般可根据合作医疗实施方案、实施细则或合作医疗的 目标提出监督标准。 监督标准可以是: (1)合作医疗资金及时到位； (2)合作医疗资金专款专用； (3)收支平衡； (4)资金筹集符合筹资原则； (5)补偿未超过规定的范围和比例； (6)报销手续齐全，经严格审批； (7)合作医疗明细登记表、月报表属实； (8)用药范围末超过合作医疗基本药物目录； (9)转诊经批准，有转诊证明； (10)帐目公开。 2.确定监督标准时应注意的问题 (1)选择关键点:由于合作医疗监督的范围较广，内容 较多，在实施监督中，监督人员不可能把注意力都集中在 活动过程的每一细节上，而是要抓住关键性的问题，以提 高监督效率和效果，这可称之为选择关键点。 在合作医疗监督中，关键点是合作医疗资金以及卫生 服务供方。合作医疗资金管好用好，合理支付与补偿，保 持收支平衡等，才可使合作医疗长足、稳步发展；卫生服 务供方服务质量好、效率高，自觉控制医药费用，才可使 农民受益，同时卫生机构本身也得到发展。 2、实施监督检查 监督计划一经制定，就要付诸实施，监督组织根据监 督计划来对合作医疗运行过程中的各个环节进行经常性的 监督，以保证合作医疗方案的实施和正常运转。 实施监督检查，常用的方法有: (1)工作检查； (2)统计报表的监测和分析； (3)规章制度执行情况的分析； (4)专项调查； (5)召开座谈会； (6)受理群众举报和投诉。 3、纠正偏差 通过对合作医疗实施过程的监督、检查，会发现存在 的问题和偏差，对其产生的原因进行分析，制订相应的措 施来纠正偏差，以保证合作医疗的顺利实施。 产生偏差的原因可能是:决策失误，制定的合作医疗目 标或方案不符合客观实际；