切实做好新型农村合作医疗费用审核工作.docx

切实做好新型农村合作医疗费用审核工作 对照政策 严格把关 做好新型农村合作医疗费用的审核工作，事关参合农 民的切身利益，事关定点医疗机构费用的及时拨付，事关 新型农村合作医疗管理机构的形象，责任重大，意义深远。 一、医疗费用审核的作用 建立适合当前我县农村经济和社会发展实际的新农合 筹资、运行和补偿机制，为最终实现城乡一体的基本医疗 保障制度打下了坚实基础。通过扎实工作和新农合制度的 及时兑现,减轻了患病农民的医药费负担，有效防止了农民 因病致贫、因病返贫现象的发生,体现新农合制度互助共济， 保障新农合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一个 环节就是对医疗费用的审核和控制。 医疗费用审核是对定点医疗机构进行费用控制的一个 重要方面，是一项较为复杂的工作，主要包括定点医疗机 构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、 诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例的掌握等。 对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保 障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机 构的健康发展。医疗费用的审核主要是防范不法人员伪造 住院资料，借用新农合有关证件诈骗新农合基金，以保证 基金安全，确保参合农民的切身利益。 各定点医疗机构分中心审核人员及县合管中心审核人 员，要严格执行参合病员住院期间发生的医药费审核报销 制度，认真对住院病人发生的费用与医院进行核对，防止 不法人员伪造住院资料诈骗新农合基金。也可以提高县外 住院患者住院资料申报质量，发挥广大人民群众对新农合 基金的监督管理作用，保障参合农民的正当权益不受侵犯。 加强对定点医疗机构的监督管理，对于规范医疗服务 行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要 意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发 展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定 点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。 二、费用审核应坚持的原则 1、事实求是的原则。审核人员要事实求是，客观真实 地对医疗费用进行认真审核。 2、依法合规的原则。审核人员要严格执行省、市有关 医疗费用报销的文件，严格执行县政府办公室南政办XX 15 号文件。审核中，要严格执行参合人员因病住院的医疗 费用、慢性病门诊的医疗费用及住院分娩定额等补偿费用 规定，属于自付项目、不予支付项目、不符合诊断超用药 目录范围用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿， 3、及时准确的原则。审核人员对参合患者或定点医疗 机构上报的医疗费用单据，要及时、准确地进行审核，以 便及时拨付费用。不得以任何借口，故意拖延审核时间。 4、公开公平公正的原则。审核人员在费用审核中，要 做到公平、公正，对审核结果兑现补偿进行三级公示制度， 县级公示栏设在县合管中心。乡公示栏设在乡镇政府和乡 镇定点医疗保健机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。 公示栏必须附举报电话。 5、全过程审核的原则。审核人员要对定点医疗机构资 格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗 与药品补偿范围以及起付线、补偿比例和本次补偿金额的 掌握等进行全过程审核监督。 6、权责一致的原则。审核人员的职责、权利和应付的 责任是统一的。 7、审核回避的原则。审核人员对直系亲属、同学或战 友的费用，要实行回避制。 三、费用审核的依据 1、省卫生厅病历书写规范、执业医师法、 处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则； 2、安徽省新型农村合作医疗基本药物目录； 3、省医疗服务价格、 4、安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部 分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围及出入院标准 。 四、费用审核的程序和要求 审核人员要尊重参合患者自主选择县内定点医疗保健 机构就诊，由乡镇分中心从网上初审，并将审核结果及时 上传到县新农合中心。县新农合中心网上复审的重点是整 个治疗环节的可行性审核和补偿认定。初审与复核结果不 一致时，以复核结果为准，其损失由初审定点医疗机构承 担，中心审核人员要对初审的资料严格复审。县内患者住 院费用审核结束由审核人员、出纳人员、患者及医疗机构 负责人均签字方可补偿给参合农民。 定点医疗机构要根据规定的执业范围以及自身医疗服 务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推 诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临 床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查， 合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规 定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。 参合者平均药品费用比例为：二、三级综合医院 50%； 县中医院与专科医院 55%；乡镇卫生院 60%左右。参合者平 均目录外药品费用比例为：省、市级医院 25%；县级医院 10%；乡镇卫生院 5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时， 须征求住院病人同意并签字，同时注明“自费”字样。 五、费用审核的内容 新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人， 也是第一时间发现问题的人，要通过对医疗证、发票、出 院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的 内容是： 一是审核身份证明。主要认真审核病人的身份证明， 就诊证与病历上的住址是否相符。 二是认真分辨发票的真伪。 三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标 准是否符合有关规定，是否规范等。 四是反复查对出院小结与费用清单。主要审核是否违 反医疗服务价格收费、重复收费、分解收费、提高标 准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费 用清单与患者发票是否一致，与病历是否一致，与执行医 嘱是否一致，是否执行安徽省新农合基本药物目录， 是否未按抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌素、超 药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未 及时停药、单张处方未按处方管理条例超品种、超用 量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助 药品、自费药品比例过大、药品费用比例过高等情况，与 定点医疗机构收入是否一致等。 五是审核病历。主要看病历书写是否符合规定、是否 超用药目录、计价是否合理，病历与患者是否一致，病历 是否符合出入院标准，住院天数情况、是否有分解住院， 费用与结账单是否一致，病情诊断与治疗是否一致其他违 规情况。 六是审核处方。处方书写是否规范，处方是否超出药 物目录，用是否合理，计价是否合理，是否分解处方等。 七是审核化验单。化验单书写是否规范，与患者是否 一致与病历是否一致，化验是否合理等。 八是审核特殊检查材料。主要审核是否有无指征辅助 检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检 查。特殊病人需要特殊检查是，检查单据与费用是否一致、 与病历是否一致，特殊检查是否合理，价格是否合理等。 九是审核结算凭证。就医参合农民签字认定，审核人 签字，负责人复核签字。 十是是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发 票的医药费用，是否存在虚假费用，是否执行安徽省新 农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务 设施范围。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求 住院病人同意并签字，并注明“自费”字样，同时应将新 农合住院病人每天发生的医药费用，以适当方式告知病人 等。 六、费用审核中发现的问题 我们在新农合医疗费用审核实际操作中，容易出现以 下几种问题。 一是不合理服务。在经济利益的驱动下，个别医生可 能利用医疗服务的特殊性，诱导参合农民过度利用医疗服 务。如不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、 大量使用基本药物目录外药品、延长患者住院时间、扩大 住院指征，将门诊、慢性病或其他疾病转为住院治疗。降 低入院标准，医院采用可报销医药费用等方法，诱导不需 要住院的小病患者住院治疗。不坚持出入院标准等，导致 合作医疗基金低效使用，造成资源浪费。 二是不合理收费。定点医院违反国家物价政策，如分 解收费、滥收费等。利用职权开“搭车”药、回扣药及串 换药品。为搞挂床住院、假住院提供了方便。为患者开出 药品回家治疗。为参合病人办理“挂床住院”，串通参合 病人套取新型农村合作医疗基金等。 三是不合理补偿。如定点医院顺从个别参合患者不合 理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病 历，与患者串通记空账套取基金。医务人员不验证而登记 诊治，或为冒名就医者提供方便；把新型农村合作医疗 基本药物目录外的药品、不予补偿的医用耗材及治疗项 目等纳入补偿范围；串换药品补偿，把目录外药品在清单 中改成可补偿药品；将不属于新农合补偿范围的疾病通过 弄虚作假后补偿等。 四是违法违规行为。虚高服务项目，扩大执业范围等。 临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择 性，无指征是进行全方位辅助检查；在选择诊断手段及 治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由 低到高进行，如无原则地使用 B 超、CT、核磁共振等，进 行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；辅 助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；辅助 检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；同一辅助检 查项目在较短的时间内反复使用。如常规检查和肝功能等 系列化检查 7 内一次，B 超检查 14 天内一次，CT 检查 21 天内一次等，不按时间规定，重复使用；一次进行多个 部位器官的检查项目；已经明确诊断，但仍进行不必要、 重复的各种检查；使用没有确切疗效的治疗技术，如无 指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。 例如：、患者，男，30 岁，单纯性阑尾炎入院。 诊疗清单有：三大常规检查；B 超；腹透加腹部 正位片；心电图；彩色多普勒；椎管内麻醉；5% 葡萄糖盐水 250ml+丁胺卡那 0.4静滴 7 天，10%葡萄糖 500ml、氨苄青霉 5g 静滴 7 天，5%葡萄糖盐水 500ml+头孢 唑啉 5g 静滴 7 天，10%葡萄糖 500ml+头孢噻肟纳 5g 静滴 7 天，出院时还带阿莫西 4 盒。一个单纯性阑尾炎无菌手术， 无合并感染，若预防阑尾手术切口用药，不应超过三天， 但该患者预防用药贯穿整个住院期间。按抗菌药物临床 应用指导原则预防性用抗生素不应先选头孢类：处理 应该扣除 5%葡萄糖盐水 500ml+头孢唑啉 5g 静滴 7 天，10% 葡萄糖 500ml+头孢噻肟纳 5g 静滴 7 天等不合理收费若干元。 、患者，女，24 岁，剖腹产入院。 诊疗清单有：接生费 200 元；剖腹产费 750 元； 观察费 100 元；结扎费 300 元。根据安徽省新型农 村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医 疗服务设施范围：处理扣除接生费 200 元，观察费 100 元结扎费 300 元等不合理收费 600 元。 、患者，女，因慢性盆腔炎住院。 住院总费用 3439 元。诊疗清单有：膀胱冲洗 432 元； 灌肠 192 元；红外线 144 元；激光 40 元；微波 576 元；阴道上药 192 元等。根据安徽省新型农村合作 医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务 设施范围：应扣除 等项目不合理收费 1576 元。 七、审核中应注意的问题 审核中，一是要注意申请补偿材料真实性、完整性， 二是要注意对医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的 审核。 申请补偿材料真实性、完整性的审核。 1、关于对材料完整性审核。 、住院补偿 办理住院医疗费用补偿时须提交：就诊证，病人身 份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件， 出院小结或病历，正规财务票据，医疗费用清单原件，合 作医疗专用处方，参合人员住院审查表。 符合住院补偿条件的新生儿，筹资时未出生且未随 父母一起参合的新生儿在产后 7 日在因疾病住院而发生的 住院费纳入住院补偿。 办理意外伤害住院补偿的，若无他方责任，则按照 正常补偿范围，应在一定范围内公示一个月以上无异议， 无举报或调查确认后，须按规定提供已批准的审核认定材 料，方可兑付补偿金。 同时参加商业保险的，住院治疗终结时，可将出院 小结或病历、财务票据、费用清单等材料先交保险公司索 赔，再持住院相关证明材料复印件及保险公司的理赔单， 到本辖区定点医疗保健机构办理补偿手续。 、慢性病门诊补偿 须提交：慢性病就诊证，门诊医疗费财务票据， 处方，患者及经办人身份证明原件、复印件。 、门诊医疗费用补偿 须提交：就诊证，门诊医疗费财务票据处方，患 者及经办人身份证明原件、复印件。 、住院分娩定额补贴 须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件， 代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务 票据，孕产妇系统管理手册分娩记录页复印件。 2、关于对材料真实性审核。 、病人基本医疗信息一致性。患者身份证明及医疗财 务票据、出院小结、相关病历、医疗费用清单中涉及的病 人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、医疗总费用 必须一致。 、病人基本医疗信息与参合信息一致性。登录*县新 型农村合作医疗管理软件，查核病人基本医疗信息须与参 合信息一致。 、财务票据审核。财务票据必须为正规财务票据，票 据无涂改，必须盖有医疗机构收费专用公章；票据入出院 日期必须与病情一致，有无门诊转住院或挂床住院等；票 据是否有非正常连号情况，尤其手工开出的票据。 医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。 1、关于对合理用药、合理诊疗的审核。 、出院小结或病历、医疗费用清单、处方书写必须符 合规范要求。诊断是否明确，有无涂改痕迹，内容有无缺 失、过于简单，医师签名是否完整等。 、通过出院小结、病历中疾病诊断、诊治经过纪录,审 核医疗费清单、处方合理用药、合理诊疗情况。通过医疗 费清单、处方中治疗用药、诊疗检查项目纪录，审核病历、 出院小结真实。 用药是否存在以下不合理现象：药品使用适应症与临 床主要诊断不符合，贵重药品无指征使用或用法不合理， 目录外药品不合理使用，单张处方超品种、超剂量使用未 注明原因，药品间有配伍禁忌等。 诊疗是否存在以下不合理现象：无确切疗效的治疗、 手术，无指征、无选择地全方位辅助检查，已明确诊断仍 重复检查或短时间反复同一辅助检查等。 2、关于对合理收费的审核。 、医疗服务项目的收费是否执行安徽省医疗服务价 格目录标准,省级医疗机构按 100% ，市级医疗机构按 90% ，县级医疗机构按 85% ，镇级医疗机构按 80%的比例折算 收费标准，有无擅自定价和分解收费现象。 、药品价格是否符合物价部门规定的标准，有无擅自 定价和分解收费； 医疗费用不予补偿、部分补偿费用的审核。 1、不予支付补偿范围 、安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部 分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)中规定的 不予补偿诊疗项目： 服务项目类 挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。 自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及 点名手术附加费等。 病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、 各种帐单工本费、磁卡费等。 非疾病治疗项目类 各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、 色素沉着与脱发、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等 项。 各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。 如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不 正、视力矫正等手术项目。 糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元 素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠 期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。 各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。 各种预防、保健性的诊疗等项目，如各种疫苗、预 防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、 出境体检等。 各种医疗咨询、各种预测、各种鉴定、健康指导等 项目。 诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层装置 PET、电子束 CT、眼科准 分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。 眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮背 心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐 杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压 脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器 具。 各种家用检查检测仪、治疗仪、理疗仪、按摩器和 磁疗用品等治疗器械。 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 治疗项目类 各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获 取器官源、组织源的相关手术等。 除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细 胞移植外的其他器官或组织移植。 前列腺增生微波治疗、氦氖激光血管内照射、麻醉 手术后镇痛新技术、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。 镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙 缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。 气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗 法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法、食疗 法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。 各种不育症、性功能障碍的诊疗项目。 各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。 医疗服务设施类 就诊交通费。 空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰 箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。 陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤 费等。 门诊煎药费、中药加工费。 文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。 非治疗性膳食费。 鲜花与插花费。 卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫 床巾、尿布等一次性物品的费用。 肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。 医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或 自定的收费项目。 其他类 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、 性传播疾病引发的诊疗项目。 出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。 不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费 用。 未纳入物价政策管理的诊疗项目。 属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任 事故引发的诊疗项目。 2、不符合安徽省新农合基本药品目录(XX 版)规定 的使用范围、使用级别的药品不予补偿。 3、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、 用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。 4、医疗服务项目的收费未执行安徽省医疗服务价格 目录标准,对超出部分不予补偿。 5、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构 服务能力的的诊疗服务项目不予补偿。如使用超出医疗机 构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围 执业。 6、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和 检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。 7、与输血有关的血液调济费、储血费、送血费不予补 偿。 8、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目 已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取 费用不予补。 9、自立项目收费的不予补偿。 10、部分支付补偿项目 、安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部 分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)中规定的 支付部分费用补偿项目： 诊疗设备及医用材料类 应用 -刀、-刀、-射线计算机体层摄影装置、 心脏及血管造影 线机、核磁共振成像装置、单光子发射 电子计算机扫描装置、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、 彩色 B 超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。 体外震波碎石与高压氧治疗项目。 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 治疗项目类 血液透析、腹膜透析治疗项目。 心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各 种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内 置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。 心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术 项目。 冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中 的 T 淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。 各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。 11、对部分支付补偿项目按以下比例折算可补偿费用 全血费、各种成分血、血浆、氧气费按总费用的 70% 折算可补偿费用。 12、几种特殊住院补偿审核 意外伤害住院医疗费用审核 能确认无他方责任的，参照住院补偿规定审核补偿。 不能确认无他方责任的，参照住院补偿规定标准的 拟补偿额的 70%审核补偿。 计算方式：补偿金额=相应段别名义补偿比 70%。 如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准，按 最低补偿标准的 70%补偿，即：补偿金额=住院医疗总费用 30%70%。 确认有他方责任的或属于不予补偿范围的，退回申 请材料，不予补偿； 有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害， 对其住院医疗费用超过 5000 元以上的部分，参照住院医疗 费用规定标准的拟补偿额的 50%审核补偿。 计算方式： 新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用- 5000 补偿金额= 相应段别名义补偿比50% 如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准的， 按最低补偿标准的 50%补偿，即：补偿金额=新农合认可的 医疗总费用30%50%。 因意外伤害二次住院治疗，医疗费参照住院补偿直 接办理。须提供财务票据、费用清单、出院小结等原件材 料。 同时参加两种以上保险的住院医疗费用审核 同时参加商业医疗保险的，补偿待遇与未参加商业 医疗保险的同等对待。 同时参加由政府举办的两种以上的医疗保险的参合 农民和在校学生，办理新农合补偿时，仅对已补偿后的余 额进行审核、结算与补偿。 计算方式： 新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用- 已获补偿金额 补偿金额=