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文档简介

医疗事故赔偿协议书 甲方：*区中心医院 乙方：* 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商， 在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：* 年龄： 性别：女 籍贯：*市 *县 住 址：*市*区*镇 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、 赔偿数额 1、医疗费： 元； 2、误工费： 元； 3、住院伙食补助费： 元； 4、陪护费： 元； 5、残疾生活补助费： 元； 6、残疾用具费： 元； 7、丧葬费： 元； 8、被抚养人生活费： 元； 9、交通费： 元； 10、住宿费： 元； 11、精神损害抚慰金： 元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属 所需交通费、误工费、 住宿费： 元 合计： 元 五、 偿款给付时间： 六、 违约责任 七、 其他 1、 出院处理： 2、 如为死亡患者，尸体处理 3、 其他 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 见证人： 日期：
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