医疗机构医疗保险基金的管理探索.docx

医疗机构医疗保险基金的管理探索 摘要：在社会保障制度中，医疗保障制度是其中重要 的组成部分，如何保障各项医疗保险基金的安全完整显得 尤为重要。各级医疗机构作为医疗保险基金的直接使用者， 如何使用好医疗保险基金成为其一个重要任务。文章从医 疗机构应提高对医疗保险基金管理的重要性认识入手，认 为医疗机构应通过加强医疗保险管理科室建设，建立健全 各项医疗保险规章制度、加强监督检查及建立相应的奖惩 措施等手段，加强对医疗保险基金的使用管理，降低参保 患者住院费用，减少医疗保险基金支付金额，保证医疗保 险基金的安全完整，保障医疗保险制度健康发展。 关键词：医疗机构；医疗保险基金；医疗保障制度 1 月 21 日，国务院审议通过深化医药卫生体制改革 的意见，决定三年内各级政府投入 8500 亿元，重点抓好 基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市 包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合 作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面 执行，随着医疗保险制度的发展与完善，医疗保险基金规 模不断扩大，医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋 势，医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体， 如何做好保险基金的管理工作，使现有医疗保险基金的使 用管理规范化、制度化，使现有医疗保险基金在整个社会 保障体系内发挥应有的作用，是我们医疗人员今后工作努 力的方向。 医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者，存在着种 种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信 息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性，政 策制定时存在着一定的“空隙”等等，都为医疗机构在为 参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能，使医 疗保险基金的管理工作出现漏洞，不利于医疗保险基金的 安全与完整，为解决这些问题，医疗机构应做到以下几点： 一、提高认识，加强科室建设 为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务，同 时保证医疗保险基金的安全运行，医疗机构应充分认识到 自己所负的社会责任，在为参保人员提供优质高效的医疗 服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度，不断提高医 疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制 度，应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作，并成立 相应的行政管理机构，配备专职管理人员，提供必要的办 公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好 医疗保险工作，共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工 作；做好医疗机构医务人员政策宣传工作，提高医务人员 对医疗保险基金管理的认识，加强对医务人员的职业道德 教育，培养高尚的道德情操，诊疗和用药过程中避免一切 向“钱”看的不道德行为，倡导良好的医德医风，塑造 “白衣天使”的良好形象，诊疗过程中严格执行首诊负责 制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药， 不断提高医疗质量，尽可能地减少医疗保险基金支付金额。 二、建立健全各项规章制度 为更好地执行各项医疗保险规章制度，做到医疗保险 管理工作有章可循，医疗机构应制定相应的规章制度并严 格执行。 针对参保人员的门诊治疗和住院治疗，医疗机构应专 门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊 管理包括医疗保险个人账户的使用管理与特殊慢性病就医 管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷 卡机的管理，设专人对其进行管理，坚决杜绝利用门诊刷 卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病 的门诊就医应设立专门的就医科室，对使用特殊医疗证就 医的参保患者做好身份识别，杜绝冒名使用特殊医疗证行 为的发生。坚持因病、因证施治，对不属于特殊医疗证就 医范围的诊疗及用药应单独开具处方，避免病证不符现象 的发生，保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管 理规定，首先应建立严格的住院登记手续，做好参保患者 身份识别，医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要 层层把关，做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖 章等相关手续，坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。 其次要严格掌握住院标准，不得诱导参保人员住院，做到 小病不住院，降低参保人员住院率，从而减少医疗保险基 金的住院支付金额。参保患者住院期间，医务人员应严格 执行各项医疗保险管理规定，杜绝大处方、重复检查、延 长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗 收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施，例如， 以上违规行为一经发现，便对相关科室及责任人员给予罚 款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理 规章制度，并做到严格执行，使医务人员提高对医疗保险 政策的认识，规范医疗服务行为，降低参保患者住院费用， 从而降低医疗保险基金的报销支付金额。 三、加强监督检查 医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经 办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内， 医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该 病人医保证与病人是否相符，再次确认病人身份，进一步 杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期 间，医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行 监督检查，通过查阅住院病历、输液记录等资料，对患者 住院治疗过程进行全程监督，杜绝串换药品、分解收费、 搭车拿药、搭车检查现象的发生。 医疗保险基金的管理工作是一项极其重要又复杂的工 作，各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服