县合管办十二五和xx年工作总结暨十三五和xx年工作安排.docx

县合管办十二五和 XX 年工作总结暨十三五 和 XX 年工作安排 XX 年是 “十二五”规划收官之年，全面深化改革的推 进之年，也是全面推进依法治国的起始之年，我办在县委、 县政府的坚强领导下，在上级主管部门大力支持帮助下， 以党的十八大和十八届三中、四中全会为指导，深入贯彻 习近平总书记系列重要讲话精神，全面落实中央、省、市 有关新农合改革的政策法规，强化管理，务实执行，全面 超额完成了省、市下达的各项目标任务，为实现 “十三五” 新农合健康可持续发展打下坚实基础。现将有关情况总结 归纳如下： 一、“十二五”取得的主要成效 农民得到的实惠逐年增多，新农合基金运行平稳安全。 一是参合率逐年稳固，筹资总额逐年增加。“十二五” 期间通过创新筹资机制、加大宣传力度，农民的参合积极 性进一步得到稳定，全县参合人数由 XX 年 68.9 万人逐年 稳步提升为目前的 70.2 万人；参合率由 XX 年的 101.67%逐 年提升为目前的 104.57%；筹资总额由 XX 年的 1.58 亿元逐 年增加为目前的 3.31 亿元。二是受益面逐年扩大，补偿率 逐年增高。补偿人次由 XX 年的 654515 人次上升为 XX 年的 1126084 人次；受益面由 XX 年的 95%逐年提升为目前的 160.32%；补偿率由 XX 年的 70.04%上升为目前的 80.49%； 补偿封顶线由 XX 年的 80000 元/人/每年逐年提升至目前的 150000 元/人/每年，XX 年新增大病保险再次补偿封顶 30 万元。三是新农合资金运行平稳安全。十二五期间，通过 完善制度、规范管理、加强监管，我县新农合基金总体运 行平稳。XX 年，截止 10 月底，全县共补偿资金 20298.55 万元，占总资金的 61.48%,预计全年资金节余控制在 10%， 基金总体运行平稳安全。 十二五期间，全县累计有 600 余万人次享受到新农合 补助，补偿资金约 11.27 亿元，有效缓解了参合群众因病 致贫，因病返贫的问题。具体参数见下表。 十二五期间我县新农合一般情况统计表 项目 年度 参合人数(人) 参合率 筹资资金 补偿资金 受益面 补偿人次 封顶线 统筹内补偿率 XX 年 689223 101.67 15850.82 13223 95 654515 80000 70.04 XX 年 669978 98.93 19429 20556 200 1339896 100000 75.34 XX 年 691761 101.24 23518.6 23498.76 214 1485080 1XX0 76.9 XX 年 715540 112 27191 27405.3 195.4 1398165 1XX0 80.45 XX 年 702418 104.57 33124.09 27986 80.56 合计 119113.51 112669.06 6003740 管理机制进一步完善，监管机制进一步健全。 为确保“十二五”期间各项目标如期实现，我县不断 完善管理和监督机制。一是制定了内部管理制度。即审核 制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。二是 加强新农合经办队伍素质建设。制定了XX 县新型农村农 村合作医疗管理办公室驻乡镇审核员管理考核办法严格 考核程序。同时加大对合管办各经办人员业务能力和自身 素质的培训力度。提升了合管办工作人员的思想素质、业 务素质、政治素质等方面的综合素质。三是建章立制。及 时更新和出台了XX 县新型农村合作医疗实施办法、 XX 县新农合特殊慢病门诊定点药店管理考核办法和 XX 县新农合定点村卫生室管理考核办法等规范性文件。 四是加强与定点医疗机构和县外有关医疗机构的沟通与协 作。与市内各定点医疗机构签订了医疗服务承诺书。要求 各定点医疗机构必须严格执行各项技术操作规范，严格按 湖南省新型农村合作医疗基本用药目录规定范围，做 到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。五是明确 定点医疗机构费用控制责任。严格控制定点医疗机构次均 费用和住院床日数。六是狠抓工作责任和责任追究制度落 实。根据县合管办内部管理制度和驻乡镇审核员管理考核 办法中的规定，严格落实责任追究制度。按照分级管理， 逐级担责的原则，除追究违规医疗机构和直接责任人员的 责任，还将视情况逐级追究相关管理人员的连带责任。七 是创新管理思路。增设了新农合“一卡通”项目。新农合 “一卡通”不仅能对参合农民进行身份识别，还能有效杜 绝参合农民借证和医疗机构造假套取骗取新农合资金行为， 并且又能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。 八是建立定点医疗机构与合作医疗网络对接平台，提高监 管水平。实现了网上报账、网上审核、网上监控，变事后 监管为事前监管、事中监管，极大地提升了监管水平。九 是发挥群众监督效能，主动接受社会各届监督。通过不断 完善减免补偿公示制度和群众举报制度，置新农合工作于 群众和社会的阳光监督之下。十是进一步加大对县外住院 大额补偿的审核勘查力度。与商业保险公司合作，充分发 挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势。 服务水平进一步提高、群众办事更加便捷。 县乡合管机构切实转变作风、优化服务，严格执行首 问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度， 切实做到了服务零距离接触、零投诉、零上访。十二五期 间我办新农合服务窗口共接待参合群众住院补偿结算、特 殊门诊备案、账务网银划拨等业务 35 万余人次。XX 年我办 对部分行政审批业务进行录入和办理，共计录入办理成功 21 万余条，超额完成行政审批业务办理目标，为全县争取 成为全省行政审批业务办理先进县起到了重要作用。 二、XX 年合作医疗工作总结 资金筹集、使用情况 1、参合及资金筹集情况。XX 年，全县共有 702418 人 参合，参合率为 104.57%，共筹集资金 33013.64 万元，其 中中央按 216 元/人配套补助 15172.23 万元，省市县按 164 元/人补助 11519.65 万元，其中省级配套补助 8250.38 万 元，市级配套补助 520.22 万元，县级配套按补助 2749.05 万元，农民个人按 90 元/人筹资 6321.76 万元，上年结余 1194.59 万元，利息及其它收入 200 万元。全年可使用资金 总额为 34408.23 万元。 2、资金使用情况。今年 1-10 月，全县共 922506 人次 享受到新农合补偿，补偿金额 20298.55 万元，其中普通住 院补偿 76905 人次，补偿金额 2052.15 万元；普通门诊补 偿 830990 人次，补偿金额 1837.66 万元。受益面为 131.33 %， 统筹地区内实际平均住院补偿率为 80.49%。 主要工作做法 1、早谋划，抓重点，全力攻坚 XX 年度新农合筹资工 作。新农合筹资工作为省市民生 100 工程、县政府 123 工 作和全面建设小康社会重要考核指标之一，我办采取多项 措施：一是明确目标，加强组织领导。年初在全县农村工 作会议上与各乡镇一把手签定了XX 县新型农村合作医疗 目标管理责任状；二是加大宣传力度，切实提高农民群 众对新农合政策的理解和支持程度；三是与县财政局、县 信用联社积极协调 XX 年新农合筹资的代扣代缴工作；四是 进一步加强与乡镇政府和街道办事处党政主要领导的沟通 协调，通过提前召开乡镇干部和村组干部会议，紧抓干部 思想不松懈，敢于面对和挑战筹资标准大幅增加的困难， 积极抓好 XX 年的新农合筹资工作；五是进一步规范和加强 对新农合资金收缴工作管理。严格按照关于进一步加强 新型农村合作医疗基金收缴和管理工作的通知(桂政办函 XX81 号)和关于规范和加强 XX 县新型农村合作医疗 筹资资金管理及上解工作的通知(桂合管委发XX4 号) 文件精神，由乡财政所负责规范抓好筹资管理工作落实， 确保新农合筹资工作按时、按质、按量完成，确保农民参 合资金安全解入资金专户；六是加大对乡镇筹资工作的追 踪力度，自 9 月底起，我们每周通过县电视台和手机报对 各乡镇的筹资工作排位情况进行公布。全县 XX 年新农合筹 资工作于 8 月份启动以来，大部分乡镇高度重视，积极动 员、大力宣传，进村入户积极收缴参合资金。今年筹资形 势严峻，但我们仍力争在 11 月 30 日前全面完成新农合筹 资任务。 2、多思路，抓宣传，新农合政策更加深入民心。通过 各级各类会议和培训，大力解读新农合政策，并结合实例 广泛宣传新农合政策，用患重大疾病从中得到医疗救助实 惠的典型事例引导群众，提高农民对新农合的认识。同时， 充分利用报纸、电视、网络等媒体信息传播速度快且直观 等特点，将新农合政策、补偿流程等制作专题节目 32 期， 在县电视台新农合进农家专栏播放时长 100 小时以上。 县政府门户网站设立“新农合专题”，每月及时上传相关 新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示 5000 元以 上补偿的参合患者信息，广泛接受社会及群众监督。 3、深调研，抓完善，新农合政策更加惠及群众。 一是强调研，精心抓好实施方案调整。根据全省新农 合政策调整指导意见，结合 XX 年政策实施情况和资金预测 算情况，在确保资金安全的前提下，根据大稳定、小调整 和参合群众得到更多实惠的原则，对 XX 年度新农合实施方 案进行了科学化、合理化调整，于 4 月 15 日出台了XX 年 度 XX 县新型农村合作医疗实施办法，并于 5 月 1 日起全 面实施。主要调整内容为：年度住院补偿最高封顶线由 12 万元/年/人提高到 15 万元/年/人；住院比例提高：一是市 级定点医院住院比例由原来的 55%提高至 60%；二是重大疾 病提高住院补偿比例。按照省卫生计生委、省民政厅、省 财政厅联合下发的关于规范部分新农合重大疾病按病种 付费工作的实施意见文件精神执行；进一步完善乡村两 级新农合定额包干补偿模式，XX 年 5 月 1 日至 XX 年 4 月 30 日，门诊补偿封顶线由 240 元提高至 300 元；新增唇腭 裂按每例定额补助 XX 元。二是完善大病保险工作方案，积 极推进大病保险补偿工作开展。今年 110 月大病保险共 补偿 1918 人次，补偿资金 842 万元。三是根据卫生部、财 政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关 于商业保险参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见 及省市有关文件精神，我县精心组织、积极行动全力推进 了新农合意外伤害补偿委托管理经办服务工作开展。研究 制定的XX 县新农合意外伤害委托管理经办服务实施方案 ，于去年 11 月 1 日新农合意外伤害补偿委托经办服务工作 正式启动实施，截止今年 10 月 31 日，共计办理意外伤害 补偿服务 5022 人次，补偿金额为 1098 万元；其中拒付有 责任方意外伤害 727 人次，拒付金额为 302 万元。 4、精管理，抓监管，定点医疗机构服务行为更加规范。 一是严格执行新农合基金财务制度和会计制度，强化对新 农合基金管理和使用的专项审计，做到新农合基金专款专 用、钱账分离、封闭运行；二是日常审核监管常态化，今 年 1-9 月，共核减定点医疗机构因四个不合理发生的医疗 费用 134.4 万元入资金专户；三是发挥商业保险对县外大 额住院真实情况外调勘查作用，共对 6 名伪造医药费发票 或报账资料蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处， 拒付 17.53 万元，按实施办法冻结新农合家庭账户；四是 实行定点药店网络化管理，要求药店对购买的药品做到实 时上传详细购药情况，今年在对定点药房违规情况共罚款 19.03 万元入资金专户；五是是大力推行“四公开一公示” 活动，主动接受社会各届监督，今年对群众投诉的一起套 取新农合资金案件及时给予查处，并对相关人员作出了处 理。 5、创亮点，抓落实，全力抓好社会保障 “一卡通” 项目工作。我办通过积极协调县财政局、县人社局和县农 行等职能部门，出台了文件，落实了职责。截至 9 月 30 日， 我县 “一卡通”读卡器全部安装到位，另发放新农合借记 卡 2 万余张，与已发放的社保卡 12 万余张，共发放近 15 万张新农合医疗卡，剩余的 4 万余户参合群众信息正在进 行信息核对与匹配工作，确保 12 月底前完成全覆盖。 6、强素质，抓服务，让窗口行业服务更加优化。XX 年 我办新农合服务窗口共接待参合群众住院补偿结算、特殊 门诊备案、账务网银划拨等业务 6.9 万余人次，平均每个 工作日办理 300 余人次。 存在的困难和问题 1、筹资标准高，筹资任务难以完成。主要表现为：一 是 XX 年筹资标准提高到 120 元/人，筹资标准大幅增加， 群众难以接受和理解，导致筹资难度急剧加大，家庭成员 选择性参合，筹资任务难以完成。二是我县为劳动力输出 大县，常年在外务工人员多达 17 万，而且大部分是主要劳 动力，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在 外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参合资金，更无力为 其亲属代缴参合资金。三是乡村干部畏难情绪重，工作动 力不足，对完成筹资任务信心减退，造成工作任务完成难 度大。四是筹资只能部分代缴代扣，需要村组干部逐村逐 户收足新农合资金。五是筹资经费少。县财政今年预算县 乡新农合筹资经费仅 50 万元，人均费用不到 0.7 元, 不到 新农保和城镇居民医保筹资经费(人均费用 4 元)的五分之 一,由于新农合筹资花费的人力物力财力较多，工作时间长、 难度大, 导致乡村组干部筹资工作举步维艰。 2、监管面广，监管工作压力大。一是我县涉及市县乡 村定点医疗机构共 300 余家，监管工作点多、线长、面广。 二是监管力量不足，对定点医疗机构监督或指导不力的现 象仍然客观存在。我办在编在职工作人员仅 46 名，平均每 名工作人员需管理 1.5 万名参合农民，7 个定点医疗机构， 完成日常审核报账、监管及参与筹资等工作任务依然相当 繁重，劳动强度大，精力有限，难免存在对定点医疗机构 监督或指导不力的现象。三是在现行医疗体制下，乡村两 级新农合定额包干补偿模式的推行仍然增加了监管工作难 度。四是乡镇卫生院、街道社区服务中心及分院服务能力 弱化，为完成经济任务，门诊转住院、挂床住院情况时有 发生，而且对县合管办严格监管有很大意见。五是新农合 网络信息化建设发展慢。当前我县新农合银联卡替换纸质 合作医疗前期工作已经完成，但湖南长信公司负责的农卫 系统还未完全与新农合系统对接好，造成工作推进难。六 是新农合法治工作建设滞后，全国、全省尚无明确的关于 新农合方面的法律法规，因县乡经办机构无经济处罚权， 在监管过程中即使发现定点医疗机构及个人有违规套取新 农合基金行为，然而受部门因素及无行政处罚及经济处罚 权等诸多因素的影响，处罚威慑力难以发挥。 3、管理体制不顺，管理效能难以发挥。对乡镇合管办 的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。我 县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两 级管理，名义上虽以县合管办管理为主，但在实际工作运 行中，以乡镇管理为主，县合管办难以监管到位。再则， 驻乡镇审核员工作对乡村两级监管职能严重缺失，乡村监 管工作形同虚设。 4、乡村补偿模式弊端多。“15+100”新农合定额包干 补偿模式运行以来，不断凸显弊端。一是定点村卫生室， 由于其属于独立经营，有较大灵活性，为增加利润，部分 定点村卫生室执行政策走样，存在套(骗)取新农合资金行 为；二是乡镇卫生院、街道社区服务中心及分院绩效考核 改革和经济任务指标挂钩，为完成经济任务，门诊转住院、 挂床住院等情况时有发生；三是失去了参合农民的监督并 易出现过度医疗。 建议 1、我县合管办已于 XX 年 8 月 19 日批准为参公单位， 但截至目前县合管办全体工作人员仍属全额事业编制，无 法享受参公人员的相关待遇，新农合工作人员的参公，将 有利于增强新农合工作的凝聚力，有利于激发新农合工作 人员的工作热情和积极性。 2、增加新农合筹资经费。建议提高乡村两级干部新农 合筹资补助资金至 2 元/人，减轻乡村两级干部工作压力和 经济负担。同时建议县政府加大对各乡镇新农合筹资工作 的督查力度，并督促各乡镇按照年初签订好的筹资责任 书11 月 30 日前完成 96%筹资任务，并且严格按照责任 书兑现奖惩措施。 3、县乡合管办是全县民生 100 工程的重要经办服务窗 口之一，工作业务量多，涉及面广，工作任务繁重，开支 较大，建议县政府将合管办工作经费列入二类单位由 1.5 万元/人增加至 2 万元/人。 4、建议从明年起取消新农合定额包干补偿模式，实行 家庭账户，每人账户中划存 60 元由参合农民个人自主支配 或恢复普通门诊按比例报帐，缓解我县筹资工作压力。 5、建议将驻乡镇审核员从乡镇政府独立出来，按片设 立中心管理站，每个管理站安排 3-5 名工作人员，由中心 管理站对各片乡村两级定点医疗机构进行集中审核监管， 即变原来的单人兼职管理为多人专职管理，既有利于新农 合资金监管，又有利于集中时间、集中人员，集中精力推 进乡镇合管办的新农合工作有序规范安全高效运行。 三、十三五工作规划 抓好宣传发动工作及筹资工作。 1、通过深入细致的新型农村合作医疗政策宣传，积极 引导农民参合，以进一步巩固和提高全县农民的参合率， 有效确保实现“十三五”期间全县参合率达 96%的目标。 2、积极探索发挥新农合“一卡通”筹资缴费功能，协 调县委、县政府及各相关部门扎实做好“十三五”期间全 县新农合筹资工作。 3、督促各乡镇及时将每年筹资资金归集到合作医疗基 金专户；积极协调上级部门将各级财政配套补助资金落实 到位。 围绕基金运行效益，加大规范运行监管力度 1、不断健全新农合基金征收、入户、拨付、使用、审 计等各项规章制度；探索并完善新农合运行机制、监管机 制，不断从就诊流程、补偿方法，操作规程，住院管理等 方面制定并完善一套简便易行、适合我县实际的运行机制， 竭力为参合农民提供更为人性化的服务。 2、进一步健全基金运行监测制度、审计制度。继续完 善基金运行统计情况结报制，参合对象住院人数和总住院 费用、次均住院费用、受益面、补偿率、平均住院天数等 基本情况，及时评估基金运行的效益和安全性。 3、建立健全对乡镇合管办和各级定点医疗机构的监督 和约束机制。对乡镇合作医疗工作开展经常性督查，对基 金运行管理进行现场指导，及时了解新型农村合作医疗政 策的执行情况。严格督促落实好“三级”公示和举报制度。 4、继续加强对定点医疗机构的监督管理。严格督促各 定点医疗机构落实好湖南省新型农村合作医疗基本药品 目录，XX 县新型农村合作医疗服务承诺书、XX 县 定点医疗机构考核管理办法、XX 县定点医疗机构考核 细则及省、市、县合管办下发的新农合政策文件精神。 探索和发挥新农合“一卡通”信息化管理功能。方便 群众报销医疗费用，提高管理效能。 进一步提升新农合的经办管理水平。 继续加强县级和乡镇级经办机构管理能力的提升，进 一步加大新农合工作人员的培训力度，力争打造出一支政 治合格、业务过硬、作风严谨、服务周到的新农合经办队 伍。 四、XX 年主要工作安排 工作目标 1、保覆盖：一是群众参合全覆盖，我县 XX 年参合率 为 96%以上；二是合作医疗补偿应补尽补。 2、保基本医疗：一是参合群众在省、市、县、乡各级 定点医疗机构住院费用基本全部纳入补偿范围；二是参合 群众在乡、村两级定点医疗机构门诊费用给予报销；三是 有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”现象。 3、保大病：一是按照上级相关文件精神，今年对重大 疾病的报销比例提高到 70%以上；二是积极推进大病保险再 次补偿工作开展。 4、保安全：通过前期科学调度、创新管理和严格监管， 我县资金节余控制在 10-15%左右，实现资金的安全运行和 可持续发展。 工作措施： 1、加强宣传，引导群众参保和理性就医。要始终坚持 把政策宣传,引导参保、理性就医贯穿于日常工作全过程， 坚持集中宣传和经常性宣传相结，充分发挥新闻媒体和典 型示范作用，多途径、多形式开展合作医疗政策宣传。 2、加大力度，稳定参合率。一要加大新农合政策宣传 力度，积极通过多方式、多途径的新农合政策宣传使全县 农民对新农合政策进一步加深了解。通过深入细致的新型 农村合作医疗政策宣传，积极引导农民参合，以进一步巩 固和提高全县农民的参合率。二要建立和完善目标任务管 理考核机制，将任务进行分解细化，充分发挥乡镇、村在 参合工作的重要作用。加强对新农合工作的指导，及时了 解掌握任务完成情况，发现存在的问题，及时协调解决。 三要加强与乡镇政府的沟通，争