微通道经皮肾镜碎石与输尿管软镜碎石治疗孤立肾肾下盏2～3 cm结石的比较

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 微通道经皮肾镜碎石与输尿管软镜 碎石治疗孤立肾肾下盏 23 cm 结石 的比较 （P 0.05） ；MPCNL 组手术时间短于 FURL 组（P 0.05） ；MPCNL 组与 FURL 组并发症发生率比较，差异有统 计学意义（P 0.05） 。 结论 治疗 23 cm 孤立肾肾下盏结石，MPCNL 虽然一 期结石清除率高于 FURL，但 FURL 出 血更少，住院时间更短，在一定程度上 可以作为一种替代的治疗方式。 中国论文网 /6/view-13034042.htm 关键词 孤立肾；肾结石；经皮 肾镜碎石取石术；输尿管软镜碎石术 中图分类号 R692.4 文献标识 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 码 A 文章编号 1673-7210（2018） 02（c）-0058-05 Comparison of the treatment of minimally invasive percutaneous nephro？ 鄄 lithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm ZHANG Yu1，2 JIANG Youtao3 LI Jiuzhi3 CHEN Lezhong1 WU Yue2 1.Department of Urology， Baoan Central Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen 518102， China； 2.Department of Urology， the Sixth Affiliated Hospital of XinJiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000， China； 3. Peoples Hospital of XinJiang Uygur Autonomous Region， Urumqi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China Abstract Objective To compare the effects of minimally invasive -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （ FURL） for the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm. Methods The clinical data of 96 cases of isolated kidney stone and treated in Baoan Central Hospital of Shenzhen from April 2013 to February 2017 were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into MPCNL group （52 cases） and FURL group （44 cases） ， and the stone clearance rate， operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， 24 hours postoperatively hemoglobin drop value and 24 hours postoperatively serum creatinine elevation value， surgical complications， and calculi composition were compared between the two groups. Results The phase 1 calculi clearance rate of MPCNL group was higher than that of FURL group （P -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 0.05）. The operation time of MPCNL group was shorter than that of FURL group （P 0.05）. The surgical complications of MPCNL group and FURL group were compared， the difference was not statistically significant （P 0.05）. Conclusion In the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm， although the phase 1 calculi clearance rate of MPCNL is higher than FURL， FURL is less bleeding， and the length of hospital stay is shorter， which could be used as an alternative treatment to some extent. Key words Solitary kidney； Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope lithotripsy 孤立肾结石常常多发、复杂，或 者伴有其他疾患。因此，治疗孤立肾肾 结石尤其是肾下盏结石一直是个难题， 处理不当会导致严重的并发症，甚至可 能失肾、危及患者生命1。随着腔内医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 疗器械的不断研发和微创治疗技术的快 速进步，在治疗手段方面也有了更多的 选择。对于2 cm 肾结石，经皮肾镜碎 石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）一直是首选方 案2-3 。经皮肾镜技术在不断的进步， 尤其微通道经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的出现和碎 石设备、器械的不断改进，对不同类型 的肾结石可达到 85%以上的碎石成功率 4-5，但同样要面对严重并发症的风险， 如大出血、穿孔、尿漏、感染、尿脓毒 症、肠管损伤、胸膜损伤、胸腔积液， 甚至肾脏丢失等5-6。对于过度肥胖、 伴有凝血功能障碍者，PCNL 也不是最 佳的选择。近些年来输尿管软镜碎石术 （FURL）的应用对于 2 cm 的肾结石 是非常安全有效的7，并且随着经验的 积累和软镜器械的改进，对于 2 cm 肾 脏结石，输尿管软镜可作为 PCNL 的补 充8。但对于孤立肾肾下盏等特殊类型、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 特殊位置的肾结石，采用 FURL 鲜有报 道。本研究回顾性分析 2013 年 4 月2016 年 2 月深圳市宝安区中心医院 治疗的孤立肾肾下盏 23 cm 结石患者 96 例的临床资料，比较 MPCNL 和 FURL 治疗效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析 2013 年 4 月2016 年 2 月深圳市宝安区中心医院（以下简 称“我院”）治疗的孤立I 肾下盏 23 cm 结石患者 96 例的临床资料，均从我 院电子病历管理系统中调取。其中男 55 例，女 41 例；年龄 1865 岁，平均 （38.61.8）岁。其中先天性孤立肾 12 例，对侧肾切除所致孤立肾 30 例，功 能性孤立肾 54 例（对侧肾萎缩无功能 肾 20 例，疾病导致一侧肾功能丧失 34 例） 。合并肾功能不全 15 例，血肌酐平 均（121.921.8）mol/L。均行泌尿系 超声、KUB+IVU（肾功不全者不行 IVU） 、CT、肾动态显像检查，均由 CT -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 明确诊断为单发肾下盏结石，CT 测量 结石最大直径 2.03.0 cm。肾积水分度： 泌尿系超声提示肾盂肾盏分离 1020 mm 为轻度，2030 mm 为中度，30 mm 为重度。肾功不全：按照美国肾脏 病基金会肾脏疾病预后和生存质量指南 标准9评价， 15 期分别为肾小球滤 过率90、6089、3059、1529、 0.05） ，有可比性。见表 1。 1.2 方法 MPCNL 组：气管插管全麻，截 石位。经输尿管镜插入 6F 输尿管导管 至肾盂，留置 16F 双腔气囊导尿管。改 俯卧位，肾区稍垫高，经 6F 输尿管导 管逆行注入生理盐水形成“人工肾积水” ， 在 B 超引导下使用 18G 穿刺针穿刺目 标肾盏，置入安全导丝，建立工作通道， 扩张至 16F 或 18F，置入一次性可撕脱 导引鞘。经导引鞘置入 F12 肾镜 （Wolf，德国）连接钬激光碎石机 （Lumenis Versa Pulse Power Suite 60W，以色列）行钬激光碎石（置入 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 550 m 光纤碎石，碎石功率 0.05） 。见 表 2。 2.2 两组手术时间、出血 量和住院时间的比较 MPCNL 组手术时间短于 FURL 组（P 0.05） 。见表 4。 2.4 两组患者手术并发症比较 MPCNL 组与 FURL 组并发症发 生率比较，差异有统计学意义（P 0.05） 。见表 6。 3 讨论 孤立肾肾结石的临床治疗一直是 难点。当孤立肾并发结石时，很早就可 能出现严重的梗阻表现，发生氮质血症、 水电解质及酸碱平衡紊乱，甚至导致急 性肾功能衰竭危及生命。治疗原则是尽 快解除梗阻、最大限度保护和恢复肾功 能。即使是一些孤立肾肾下盏的“沉默” 结石，为了避免将来导致严重后果的发 生，也要及早干预治疗。目前使用的治 疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL） 、 PCNL、MPCNL 、FURL 和开放手术等， 各有优缺点。开放手术创伤大，已经很 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 少使用。ESWL 治疗相对简便安全，但 对于2 cm 结石清除率低，术后形成石 街还可引起急性肾功能衰竭11。因此， 很多学者认为 MPCNL 是孤立肾结石的 首选12-15。但由于孤立肾长期处于代 偿状态，肾皮质厚，血流丰富，血管走 行异常，穿刺、扩张时容易出血。即便 采用 MPCNL 仍有发生周围脏器损伤、 术中术后大出血等并发症的可能。输尿 管软镜具备了微创、有效、安全等优点， 已经被越来越多的泌尿外科医师所接受， 并成为国内外泌尿外科结石疾病治疗推 荐 2 cm 肾结石的疗效。Akman 等17 对输尿管软镜和 PCNL 治疗 24 cm 肾 结石进行比较，单次手术结石清除率分 别为 73.5%和 91.2%，二次手术后软镜 组清除率可达 88.2%，与 PCNL 组无明 显差异，但严重手术并发症明显减少。 高小峰等18 报道 FURS 治疗 24 cm 肾结石患者 99 例中，单次手术结石清 除率为 76.7%，二次手术 21 例，最终 结石清除率达到 94.9%，通过分次手术 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 FURS 碎石术可接近或达到 PCNL 疗效， 认为 FURS 分期处理 24 cm 肾结石安 全有效，可作为 PCNL 的替代选择。 关于 MPCNL 和 FURL 治疗孤立 肾肾下盏结石的对比研究很少。本研究 结果提示，MPCNL 组手术时间短，一 期结石清除率高，但两组总结石清除率 比较，差异无统计学意义（P 0.05） ； 两组术后 24 h 血清肌酐升高值比较，差 异无统计学意义（P 0.05） ；均无严重 肾功损害发生。而 FURL 组住院时间短， 并发症轻而且发生率低，FURL 组只有 3 例术后高热，MPCNL 组有 6 例出血 （其中 1 例行高选择性肾动脉栓塞止血， 2 例需要输血） ，1 例胸膜损伤（闭式胸 腔引流） ，4 例术后高热。MPCNL 组虽 然一期结石清除率高于 FURL 组，手术 时间也短，但对孤立肾结石而言， MPCNL 组风险更大，更易出血。 与 MPCNL 相比，FURL 损伤更 小，虽然手术时间长，一期结石清除率 不高，但经过二期手术治疗可以达 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 MPCNL 组的结石清除率。孤立肾肾下 盏结石多需要使用取石网篮套石，将结 石由下盏移到中上盏再结合钬激光碎石 取石，效率更高，对患者和输尿管软镜 等器械的损伤也小。建议钬激光碎石不 要粉末化，而是粉碎成小碎块，尽量用 取石网篮将结石取簦避免在排石过 程中引起石街造成急性梗阻。本组 3 例 拔除双 J 管后形成石街造成急性梗阻性 肾衰，经急诊手术解除梗阻。 肾盂肾下盏交角、肾下盏盏颈长 度及盏颈宽度对碎石、取石的成功率有 影响。Geavlete 等19 测量肾盂和肾下 盏夹角，90时软镜碎石成功率为 87.3%， 3090 为 74.3%，30为 0。 本研究 FURL 组术前常规测量肾盂和肾 下盏夹角30者中 5 例结石残留。肾下 盏盏颈过长时，对于较大结石所耗费时 间会大大增加，盏颈口过窄者结石较大 时，需要先将结石粉碎为小块，再用取 石网篮拖到中上盏处理。孤立肾患者为 保证手术时间不能过长，结石清除率也 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 会下降。为了提高结石清除率，因此采 用头低脚高向健侧倾斜 1520 体位碎 石，让中上盏处于低位，尽量避免碎石 再掉回下盏