肝内胆管细胞癌学习ppt演示课件

病例讨论 1. 简要病史 n 患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间 2014年 6月 14日 n 主诉：右上腹胀痛 3月余，伴食欲减退、 体重减轻 1个月。病人偶伴咳嗽。 n 主要阳性体征：肝缘位于右肋下 5cm。 n 门诊 B超：肝脏实性占位 2. 辅助检查 n 血常规 WBC： 5.34*109/L 中性 0.728 单核 0.088 n 生化 碱性磷酸酶 215.7g/L (50-135g/L) r-谷氨酰转肽酶 147.6 g/L (7-45g/L) n 肿瘤标记物 甲胎蛋白 0.61ng/ml CEA1.07ng/ml（ 0-4.3） CA19-9 19.63 u/ml (0-39) 3. 4. 5. 6. 7. 诊断： 原发性肝癌 ? 肝血管瘤？ 胆管细胞癌？ 8. 9. 10. 解剖： 肝左右胆管分别由左右半肝内的毛细胆 管逐渐汇合而成 , 走出肝门之后即合成 肝总管。因此 , 胆管系统由两部分组成 : 即肝内胆管和肝外胆管。肝内胆管又分 为肝门部胆管和周围胆管 , 一般以肝内 胆管的二级分支以上称为周围胆管 , 一 级和二级分支肝内段则称为肝门区胆管 。 11. 定义 肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆管 在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌 ,约占 胆管细胞癌的 10 %。在原发性肝脏恶性 肿瘤中占 5 10 。 12. 病因（ 尚不完全清楚） n 发病相关因素包括：炎症性肠病、囊性 胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管 炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁 、暴露于氧化钍悬液等，故可能与胆管 的慢性炎症有关。 n 与肝细胞癌不同： 多无乙肝病史 ,HBsAg 阳性率低 ,肝功较好 ,不合并肝硬化 。 13. 病理特点 目前根据日本肝癌研究会 (the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据肿瘤大体表现 可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中 肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其 他类型。 由于 ICC被发现时大多已属晚期，肿块较大，所以 众多的研究对肿块型 ICC认识较为充分。 。 14. 病理特点 肿块型 胆管细胞癌常较大 ,直径 5 20cm,质地较硬 ,坏 死、出血范围小且少见 ,囊性变罕见 ,可有卫星灶。 这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现 (质地较软 ,中 心常伴坏死、出血及囊性变等 )有所不同。 组织学上， ICC为具有丰富纤维基质的未分化或分化 很差的腺癌，与其他腺癌 (如大肠癌肝转移、胆管硬 化型肝癌 )鉴别较为困难。 15. 临床表现 n ICC多发生于 60 70岁，小于 40岁发病者罕见 ，男性稍多于女性，但无明显优势。 n 早期无明显症状，可表现为不适、疲劳、消化 不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下 降、腹部包块。 n 伴有肝内胆管结石、胆道感染时 ,常有腹痛、 发热和黄疸 ,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块 等。 n 血行转移较少而淋巴道转移多见。 16. 辅助检查 n 生化检查 n 肿瘤标记物 n B超 n CT n MRI n PTC(经皮肝穿刺胆道造影 ） n 穿刺活检 17. 生化检查 碱性磷酸酶 (AKP) 和谷丙转氨酶 (AST) 轻度升高 , 肿瘤晚期可出现胆汁淤积的 特征 (如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷丙 转氨酶增高 ) ,但均无特异性 ,对诊断的 帮助不大。 可有中度贫血、白细胞升高 18. 肿瘤标记物 尚未发现一种特异性很高的肿瘤标志物： 血清 AFP 值常为 阴性 CEA 升高较常见 ,可占 46.2 % 血清 CA199升高 有一定的辅助诊断价值 当 CA199 100/ ml ( 正常值 40/ ml) 时 ,诊断敏感性为 89 % , 特异性为 86 %。 19. B超 为诊断 ICC 首选。具有诊断率高、无创、患 者痛苦小、经济的特点。 ICC 包块多显示回声 稍高且杂乱不均 ,边界不清不规则增厚的声影 , 可见管状结构被挤压到周边为特征。 B 超检查的诊断准确率达 72 % 85.6 % 。本 病由于缺少血供 ,在彩色多普勒超声中多呈乏 血性表现。 20. CT 是 ICC 检查最重要的手段之一 ,尤其 ICC 在螺旋 CT 双期动 态扫描中有特征性表现 ,因而对 ICC的检出和定性都有很大 帮助 . 平扫肿瘤多数表现为肝内单发的低密度不规则肿块，增强 扫描可见病灶于动脉期无强化或轻度强化，强化形式多样 ，不同程度出现环状或索条状强化等，静脉期进一步强化 ，延迟扫描期持续强化，并随着时间的推移病灶逐渐充填 式强化，强化范围追渐增大，最后病灶强化密度等于或略 高于肝实质，三期增强表现为 “慢进慢出 ”特点，所以三期 增强表现对肝内胆管细胞癌的诊断有重要价值 21. n 图 1a 1d 图 1a CT 平扫示肝左叶类圆形低密度伴外围胆管扩张 ,图 1b(动脉期 ) 、图 1c (门静脉期 ) 、图 1d(延迟期 ) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化 ,内部出现不 同程度线样及条网状强化 ,局部肝轮廓凹陷 图 2a 2d 图 2a CT 平扫示肝左叶类圆形 低密度内见钙化 ,肝叶变形萎缩伴外围胆管扩张 ,图 2b(动脉期 ) 、图 2c (门静脉期 ) 、图 2d (延迟期 ) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化 ,内部出现不同程度线样及条网状 强化 ,实质性病灶延迟强化 ,较平扫病灶范围略有缩小 22. 图 1a 肝左叶低密度肿块 ,边缘示散在更低密度阴影 ,肿块边缘模糊图 1b 动脉期病灶呈结节状及网格样强化 图 1c静脉期结节状及网格样强化更加明 显 ,邻近肝内胆管扩张 图 2a 肝左叶及右前叶类圆形低密度肿块 , 边缘尚清 晰 ,肿块前外侧肝内胆管扩张 图 2b静脉期病灶内呈线条样强化图 2c 延迟 3 min病灶仍持续强化且强化范围增大 23. A动脉期显示肝右叶类圆形肿块周边呈环状强化 (箭 )， 中心呈片状强化； B门静脉期显示肿瘤中心呈高密 度强化 24. 图 1 CT增强显示左肝外叶肿块 ,边缘明显增强。 图 2 肝左叶外侧殷肿块延迟增强 ,其远侧胆管扩张。 25. 26. 27. MRI n 可很好地观察肝实质、胆管树和血管结构的异 常。肝内局部异常信号 ,病灶边界欠清晰 ,在 T1 加权像上显示低密度肿块 ,在 T2 加权像上显示 高密度肿块 ,前者并可显示大血管与肿瘤间的 解剖关系。 n 在显示小的肝转移灶、淋巴结转移及肿块侵犯 门静脉有一定的优势 28. PTC n PTC 可显示出肿瘤以上的胆管 ,狭窄呈不 规则型或 V 字型狭窄 ,或发现扩张的肝内 胆管腔内息肉样充盈缺损 ,表面不规则 ; 同时 ,还可获得细胞学检查标本 。 n 浸润生长的 ICC 不易诊断，经皮肝穿刺胆道造 影 ( PTC) 可显示正确的扩散程度。 29. 肝穿刺活检 n 在 B 超和 CT 检查的基础上 ,对可疑的病例及时行 B 超 引导下肝穿刺活检 ,是一项很有价值的诊断手段 ,能帮 助在术前明确诊断。 n 缺点：术前肝穿刺活组织检查可能引起出血、胆汁性 腹膜炎、休克、感染、肿瘤针道转移等多种严重并发 症 ,故多不主张。 30. 诊断 n 临床早期诊断非常困难 ,本病临床表现多样化 ,无高危 人群和特异性临床表现是误诊的主要原因。下列情况 出现考虑此诊断： n 为 B 超、 CT 检查提示肝内占位 ,并伴有不同程度肝内 胆管扩张 ,肿瘤血供不丰富 ,可合并肝门淋巴结、腹膜 后淋巴结转移 ,门静脉癌栓少见。 n 较少合并肝硬化 ,多合并结石与化脓性感染 ,而肝功能 尚好。 n CEA、 CA199、碱性磷酸酶、胆红素、 GT、胆汁酸 可升高。 n AFP、 HBsAg 阳性率不高。 31. 鉴别诊断 n 肝细胞癌 n 肝血管瘤 n 肝脓肿 n 转移瘤 32. 肝细胞癌（ HCC ) n 大多有肝炎、肝硬化病史 n AFP常呈阳性 n 一般质地较软 ,病灶中央可出血、坏死、囊变 ,周围肝 包膜常表现外凸 ,很少合并胆管扩张 ,常伴门脉癌栓。 肝内胆管细胞癌 ,质地较硬 ,常合并胆管结石及胆管扩 张 ,周围肝包膜常内陷 ,易包绕门脉血管 ,不直接侵犯 至管腔内。 n CT表现为肝表面波浪状、结节状 ,向外突出 ,而无肝包 膜回缩征 ;病灶内密度不均 ,可见不同程度出血、坏死 及囊变 ;增强扫描呈 “快进快出 ”型。肿块周围胆管扩张 少见。 n ICC较 HCC更易肝门淋巴结转移 , HCC更易侵犯肝静脉 系统。 33. 34. 35. 36. 肝脓肿 n 病史：肝脓肿多见于年老体弱者，对感染的抵抗 力减弱者、糖尿病及体内网状内皮系统功能下降 。 n 临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升 高，而 AFP 值阴性等临床指标 n CT:平扫表现为单发或多发类圆形或不规则形的低 密度，边界清晰或不清晰，中心液化坏死区呈更 低密度，少数病灶内内可出现气液平 增强时可出现典型的脓肿三层结构，即中心液 化坏死区，中间为肉芽组织形成的脓肿壁，外围 为脓肿壁周围的水肿带 37. 38. 多发 脓肿 39. 40. 转移瘤 肝脏是转移瘤的好发部位，胃肠道癌、肺癌、 乳癌容易发生肝转移 CT表现：平扫病灶表现为边界清晰的多发或单 发类圆形低密度，少数为等密度；增强扫描病 灶可明显强化，亦可强化不明显，病灶边界较 平扫更清晰，病灶可显示 “牛眼征 ” 临床有原发肿瘤史 ,鉴别困难者应行穿刺活检 。 41. 乳癌单发 肝转移 42. 结肠癌多发肝转移 43. 肝血管瘤 肝血管瘤 CT平扫边界较肝内胆管细胞癌 清楚 , 呈单发或多发边界清晰的类圆形 低密度，少数病灶可为等密度，少数病 灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶 呈边缘性强化，随着时间的推移强化部 分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈 均一性强化 44. 45. 46. 治疗 肝内胆管细胞癌具有如下的特点 , 这些特点决定其治 疗与肝细胞肝癌不同 : (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤 , 因此 , 通过肝动脉 栓塞 , 往往不能起到阻滞肿瘤的血供 , 介入治疗效果 差。 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移 , 特别是肝门 区的淋巴结转移 , 因此 , 外科医生需要对患者进行淋 巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手术治疗失败的常见原 因 47. 治疗 (3) 胆管呈树枝状多级分支结构 , 胆管细胞癌可以沿胆管 蔓延 , 故切缘阳性率高。 (4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时 , 才出现腹痛、 腹胀和消化不良症状 , 此时患者就医时往往失去手术 切除的机会 ; 肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊 , 肿 瘤尽管不大 , 但因周围存有大的血管 , 手术难度大 , 没有足够的切缘 , 容易复发。 (5) 胆管细胞癌属于腺癌 , 对放疗相对不敏感 , 不能手术 切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果。 48. n 治疗目前仍以手术为主 ,尽管手术切除率不高 , 仍应争取根治性肝切除 ,提高长期生存率 。 n 手术方式包括肿瘤切除、肝叶段 (半肝 ) 切除 、胆肠吻合和 Whipple 等术式。 n 此外因本病常经淋巴向外扩散 ,术中要仔细清 扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织 手术治疗 49. n 肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定 , 肝内胆管癌的 生物学特点是肿瘤无包膜 ,易沿胆管壁和神经淋巴管 间隙转移 ,边界不清 , 转移途径从肝十二指肠韧带、 肝动脉周围到胰头后面 ,最后转移到腹主动脉周围 ,如 果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润 ,需要进行肝十二指肠 韧带骨骼化处理 ,如果在十二指肠韧带内发现转移的 淋巴结 ,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝 原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除 的标准术式。与 HCC 不同 , ICC 病人往往并不伴有肝 硬化 ,肝脏的储备功能良好 ,能耐受复杂和广泛的肝叶 切除术 ,根治性的 ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤 细胞阴性 50. 由于癌细胞缺少血供 , 总体来说对放化疗不 敏感 。但手术后加放化疗仍比单用手术的预 后好。 放化疗 51. 肝移植 传统手术无法切除的或合并有严