朱涛 日间手术的麻醉课件

四川大学华西医院麻醉科 朱涛 日间手术模式 Page 2 国际日间手术协会 (IAAS)最初的定义为：患者术后不需 要在医院过夜。但需要严格的术后随访观察 日间手术（ Day surgery, Ambulatory surgery）： 患者有 计划入院，入院当日手术， 24小时内出院的一种手术模 式。也有人称之为当日归宅手术。 日间手术模式 日间手术的 发展史 李 幼 生 .实 用 临 床医 药 杂 志 . 2007;11(09):1-3 2006年 1974年 20世纪 60年代 20世纪初 美国洛杉矶加利福尼亚成立第一个日间手术中心 苏格兰儿科医生 James Nicoll首先报道 上海等地率先在国内推行日间手术模式 成立独立日间手术中心进展委员会（ FASC)后改 为联邦日间手术协会（ FASA） 3 1995年 1995年成立了国际日间手术协会（ IAAS 日间手术模式 日间手术发展的必然性 Page 4 提高质量 降低费用 日间手术模式 英国国家医疗系统提出以下 两个目标 日间手术是手术的默认方式 75%的手术应该采用日间手术方式完成 日间手术模式 安 全、有 效 方 便、快 捷 日间手术管理的 核心 日间手术模式 麻醉危 险 性 (麻醉 药 的治 疗 指数 ) 病人承受能力 手 术 复 杂 性 麻醉的风险 日间手术模式 日间手术准入制度 日间手术模式 麻醉危 险 性 (麻醉 药 的治 疗 指数 ) 病人承受能力 手 术 复 杂 性 “只有小手术，没有小麻醉 ” 麻醉的风险 X X 日间手术模式 日间手术模式 加速康复外科成功的关 键 在于 最大限度减少手术应激，快速康复 11 最大限度减小 手术应激 快速康复早期营养 医护人员教育 患者教育 促进下床活动 改善的外科手术 麻醉与镇痛 避免鼻胃管 (NGT)和外科引流管 避免肠道准备 微创手术 尽早拔除导尿管 腹腔镜手术 内窥镜手术 血管内镜手术 机器人手术 优化患者 最短期禁食 阻断传入神经 体液平衡 预防恶心呕吐 (PONV) 维持体温 最大限度减少术后肠梗阻 使用镇痛药 多模式镇痛 Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30 日间手术模式 围术期的麻醉管理 安全 有效 方便 快捷 高危病人的筛选 合理的术前准备 术前 术中 术后 麻醉药物、方法 的筛选 麻醉恢复的管理 术后并发症防治 疼痛 眩晕 无力 管理能力 日间手术模式 日间手术的术前评估 病人的选择 减低取消率以及可能的并发症 麻醉门诊 不适合的病人 病情不稳定的 ASA 3-4 怀疑恶性高热病史 病态肥胖 药物依赖 日间手术模式 1 4 病人收到手术或接受 麻醉的诊疗单 病人去相应的地点进 行相关的预约 病人的看护 交班 麻醉的实施 麻醉门诊 回家 日间手术模式 麻醉门诊可能存在的问题 评估人员 -实施人员 麻醉前的再核实 三方核查的内容 基础疾病控制的情况 上次评估到今天新发生的疾病 特殊情况的评估 日间手术模式 ASA指南对禁食时间的要求放宽 美国麻醉学会 ASA对 禁食 时间 的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 日间手术模式 麻醉前 2小时口服富含碳水化合物的清 饮料的优势 减少术前的焦虑和不适 降低 PONV 降低胰岛素抵抗 改善肌肉功能 改善患者体质 加快患者的术后恢复 Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9 日间手术模式 麻醉的选择 -全麻 丙泊酚、瑞芬太尼 地氟烷、七氟烷 声门上的通气设备 TCI 广义的局麻 +全麻 日间手术模式 超声引导的神经阻滞 日间手术模式 日间手术模式 日间手术模式 日间手术模式 哪些因素影响着患者术后康？哪些因素影响着患者术后康？ 疼痛 应邀反应 /器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 限制活动 低血糖 引流 /鼻胃管等 手术创伤 康复延迟 日间手术模式 快速康复成功的关键（ 4A） 日间手术模式 协调性、定向性以及其他相关指标 安全性 谁？ 医生（外科医师、麻醉医师、心理医师） 护士 如何评价 麻醉医师核定的协议医嘱 WHO/HOW 日间手术模式 26 麻醉恢复期的体位 1- Reverse Trendleberg 2- Supine 3- Fowler (also called “Beach Chair”) 日间手术模式 Steward苏醒评分 清醒程度 完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2 不用支持可以维持呼吸道通畅 1 呼吸道需要予以支持 0 肢体活动度 肢体能作有意识的活动 2 肢体无意识活动 1 肢体无活动 0 评分在 4分以上方能离开手术室或恢复室 . 日间手术模式 Activity: able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0 Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing 1 Apneic 0 Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0 Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0 O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0 Modified Aldrete Scoring System 日间手术模式 日间手术模式 Page 30 患者在日间手术病房手术后各种并发症发生情况 内容 例数 百分率（ %） 伤口疼痛 245 40.2 伤口出血 22 3.6 恶心呕吐 3 0.5 发热 4 0.7 排泄异常 12 1.97 头痛头晕 10 1.6 再入院率 : 0.3% 日间手术模式 38%的中小手术患者因疼痛再次入院 80%的术后患者存在术后疼痛 50%的患者疼痛得到理想控制 中度、重度、极重度疼痛占 88% 1050% 发展为慢性疼痛 * 其中 210% 的患者为重度 疼痛 门诊手术后非预约入院或再次入院患者中 疼痛主诉占 38% *与手术类型相关 Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. 日间手术模式 术后疼痛 86%的病人经历中到重度的疼痛 50% 的病人术后 24小时的主要并发症 治疗是困难的 不人道、出院延迟、入院 术后的 恶心 和呕吐 术后疼痛和手术种类 骨科 泌尿外科 长时间的麻醉和手术 日间手术模式 日间手术病人术后镇痛 自助服务 简单有效、安全（副作用少）、容易管理 传统上：阿片类主角 相关的副作用 爆发痛 日间手术模式 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 日间手术模式 局部麻醉，非甾体抗炎药，对 乙酰氨基酚 日间手术模式 日间手术术后镇痛团队合作 LC手术为例： 腔镜置入 前 手术部位的局部浸润麻醉 尽可能的排除腹腔内的二氧化碳 术毕腹腔用生理盐水进行冲洗 术中的 非甾体抗炎药 日间手术模式 手术当 日 术后第 1日 术后第 2日 术后第 3日 术后第 4日 术后第 5日 术后第 6日 对乙酰氨 基酚 负荷量 2g 1g3 1g4 1g4 1g4 1g4 1g4 1g4 塞来昔 布 100mg 2 100mg2 100mg2 100mg2 补救 补救 羟考酮 10mg2 10mg2 10mg2 最大可以至 400mg 日间手术模式 FTS建议术前建议术前 “ 预防镇痛预防镇痛 ” Surgery 2011;149:830-40. FTS建议术前 “预防镇痛 ”来积极控制患者的疼痛 日间手术模式 NSAIDs用于术后镇痛：越早越好用于术后镇痛：越早越好 ！ BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 Sooner is better than later NSAIDs用于术后镇 ： 越早越好！ 日间手术模式 超前镇痛 Group A. 麻醉诱导前 30-45minIV4ml瑞昔布 钠 40mg, 胆囊切除后 IV4ml生理盐水 Group B. 麻醉诱导前 30-45minIV4ml生理盐 水，胆囊切除后 IV4ml帕瑞昔布钠 40mg; Group C. 麻醉诱导前 30-45minIV4ml生理盐 水 , 胆囊切除后 IV4ml生理盐水 日间手术模式 PACU滞留时间（ min） group A: 327min; group B: 3910 min; group C: 427 min. A组和 C组间有差异 , P0.05 . 日间手术模式 出院时间 (min） group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 min. 三组之间均有差异， P0.05. 日间手术模式 术后的恶心呕吐 延迟出院的另一个主要的因素、 费用、医疗 质量 发病率有降低的趋势 35% 的病人出院才出现恶心呕吐的现象 Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;80:9039. 如何预