麻醉药物对脑血流和脑代谢的影响ppt课件

（一） 脑 灌流 压 （二） 脑 内血流量 1.代 谢调节 2.神 经调节 3.血管平滑肌性 调节 4.大 脑 的功能活 动 （三） 脑 外血流量 1.动 脉二氧化碳分 压 2.动 脉氧分 压 3.颅 内 压 与 脑 容量 （四）其他 调节 因素 1 正常情况下，大 脑 具有完善的 维 持 脑 血流 稳 定的机制， 虽 然 动 脉 压 有一定的波 动 ，但 脑 血流相 对稳 定。 这 种 调节 机制 主要通 过脑 血管阻力 变 化来完成，称 为脑 血管的自 动调节 功能。当 MAP降低到 90mmHg以下 时 ，开始是大血管，随后 是小血管出 现扩张 以 维 持 脑 血流 2 脑 血流的自 动调节 在 脑 灌流 压 的一定范 围 内 发挥 作用 脑 血管 扩张 到最大限度 时 或病理情况下，如高碳酸血症 ，低氧，抽搐， 药 物以及各种病理状 态导 致 脑 血管 过 度 扩张 ， 压 力自 动调节 功能 丧 失， 脑 血流直接依 赖 于平均 动 脉 压 的高低 3 1.代 谢调节 局部 脑 代 谢 是 调节脑 血流量和 脑 血流分布的主要因素。 脑 动 脉和小 动 脉的管径 对 血管周 围 的 PH改 变 非常敏感，酸中 毒 导 致血管 扩张 ，碱中毒 则 使血管收 缩 。 PH每 变 化 0.1小 动 脉的直径可改 变 7 4 氢 离子和碳酸根离子不能通 过 血 脑 屏障，但二氧化碳可以通 过 小 动 脉弥散，改 变 血管周 围 的 PH 其他 细 胞外离子的 浓 度（ 钙 和 钾 ），腺苷以及前列腺素也具 有血管 扩张 作用，但在控制局部 脑 血流量方面作用很小 5 2.神 经调节 颅 内和 颅 外起源的胆碱能性，交感性和血清激活素等神 经 系 统对 大 脑 内阻力性血管的 调节 起着重要作用；随着血管分支 变细 ，神 经 分布也减少。神 经调节 主要参与大范 围 的 脑 血 流量 调节 ，在 应 激情况下作用更明 显 ，尤其是 对脑 血流自 动 调节 能力的急性 应 激反 应 6 3.血管平滑肌性 调节 肌性 调节 主要是 对脑 血流快速 变 化提供迅速和代 偿 性的 调 节 ， 调节 的 压 力范 围较 小。当 脑 灌流 压 明 显 波 动时 ，需要 3 4分 钟 的 时间 来完成 脑 血流 调节 的反 应 7 4.大 脑 的功能活 动 人 类 的 脑 活 动 研究表明大 脑 功能与局部 脑 血流和局部 脑 代 谢 之 间 有密切的 联 系。人手活 动时 ， 对侧 大 脑 相 应 的皮 层 区 出 现脑 血流和 脑 代 谢 的迅速增加；不同的心理活 动 也会引起 大 脑 半球局部 脑 血流的 变 化 8 1.动 脉二氧化碳分 压 （ PaCO2） 脑 血流与 PaCO2成正比，与 PaO2成反比 在生理范 围 内， PaCO2每增加 1mmHg， 脑 血流增加 约 2ml/100g/min PaCO2低于 25mmHg或高于 100mmHg，上述 变 化关系降低 9 PaCO2低于 20mmHg以下，引 发脑电图 异常改 变 和感 觉 异常 通 过过 度 换 气减少 脑 血流和 脑 容量来降低 颅 内 压 的作用，随 着 时间 延 续 效果会降低 临 床上 过 度 换 气 应 避免将 PaCO2降到 20mmHg以下，尤其是 伴有阻塞性 脑 血管疾病和 脑 血管 痉挛 的病人 10 2.动 脉氧分 压 （ PaO2） 脑 血流 对 PaO2变 化不敏感，当 PaCO2降到生理水平以下 时 ， PaO2对脑 血流的作用才明 显 。 PaO2在 50-300mmHg范 围 内， 对脑 血流影响很小。 轻 度低氧（ PaO250mmHg） 时脑 血流增加与 组织 缺氧性乳酸中毒 导 致的血管 扩张 有关； 严 重 缺氧 时脑 血流增加 则 系多种因素 发挥 作用，包括神 经 源性， 末梢化学感受器以及低氧 对 血管的直接作用 11 3.颅 内 压 与 脑 容量 颅 内 压 正常 值为 15mmHg(200mmH2O)。 颅 腔内一种成份的 增加，必然 导 致另一种成份或两种成份代 偿 性减少，以 维 持 颅 内 压 不 变 。 这 种代 偿 达到极限后，如果某种成份再 继续 增 加， 则 会引起 颅 内 压 增高 12 1.血 红 蛋白和血液粘度 高血 红 蛋白 导 致 脑 血流减少，血液稀 释 作用 则 相反。 红细 胞 压积对 血液粘度影响最大， 红细 胞 压积 降低使血液 粘度降低，但也减少了血液的携氧能力 13 原 发 性 红细 胞增多症病人的血粘度升高， 脑 血流减少；血液 瘀 积 和血管阻塞使 脑 血管阻力 进 一步增加 红细 胞大量增加 还 会激活血小板，使阻塞部位的血液更容易 形成血栓 14 2.年 龄 随着年 龄 增 长 ， 脑 血流减少 老年人 脑 血管 对 PaCO2变 化的反 应 能力比年 轻 人明 显 降低 15 一般来 说 ，麻醉 药 物不影响血 脑 屏障的功能，但在异常情况 下如血 压 急 剧 升高， 脑 缺血等破坏血 脑 屏障 时 ，有些麻醉 药 物会加重此 损 害，并影响其渗透功能 16 应 用 1mg吗 啡后， 对脑 血流无影响， 脑 氧代 谢 却减少 40% 吗 啡有 组 胺 释 放作用，使 脑 血管 扩张 引起 脑 血容量增加， 脑 血流量依 赖 于血 压 也 发 生 变 化 17 舒芬太尼也引起与 剂 量相关的 脑 血流减少和 脑 代 谢 降低 对颅压 高的病人， 应 用 1-2ug/kg的舒芬太尼可降低 颅 内 压 舒芬太尼引起 颅 内 压 增加，很大程度上与舒芬太尼使 MAP突 然下降引起的自身 调节 有关，提示在 临 床上 给 予舒芬太尼 时 应 注意防止 MAP突然下降 18 对脑 血流和 脑 代 谢 的影响 较 小，与其他阿片 类药 物相似 19 具有抗惊厥和 镇 静作用，用 药 后 脑 血流和 脑 代 谢 均减低， 脑 血管仍保持 对 二氧化碳的反 应 和自 动调节 功能 开 颅 手 术 患者麻醉 诱导时 ， 缓 慢注射异丙酚（ 1.5mg/kg， 30s注入），腰穿 测 定 脑 脊液 压 力， 发现脑 脊液 压 力最大 下降 32%， 脑 灌注 压 下降 10% 20 无 脑 血管 扩张 作用， 对脑 血流量和 脑 代 谢 率无影响，偶 见 颅 内 压 升高，可能是 MAP突然下降 时 通 过 自身 调节 引起 脑 血管 扩张 所致 术 前 给 予 2.5-7.5mg的氟 哌 利多 对脑电图 无影响 21 苯二氮卓 类药 引起 脑 血流量中等程度的下降 0.15mg/kg的咪达 唑仑 可使病人的 脑 血流降低 33%，并 轻 度 增加 脑 血流 对 PaCO2改 变 的敏感性 只要控制 PaCO2不 过 度升高，苯二氮卓 类药 物可以安全地用 于 颅 内 压 升高的病人 22 静脉麻醉 药 物中唯一的能 够兴奋脑 功能的 药 物。 亚 麻醉 剂 量（ 0.2-0.3mg/kg）增加 脑 代 谢 率 25%， 额 叶和前 扣 带 回皮 层 增加最 显 著，小 脑 相 对较 低 氯 胺 酮 的致幻和致抽搐作用引起相 应 的 脑电图 改 变 ，增加 脑电图 的 频 率， 兴奋边缘 区和丘 脑 ，引 发癫痫发 作 不 应单 独用于 颅 内 顺应 性差的患者 23 降低 脑 血流和 脑 代 谢 ， 对动 脉 压 影响 较 小 严 重 脑 外 伤 的患者，如果仍保持有 EEG活 动 ，依托咪 酯 可降 低 颅 内 压 ，但如果 EEG受抑制 则对颅 内 压 无影响 在 脑 的不同区域 对脑 代 谢 率的抑制不完全一致，主要 为对 前 脑 的抑制 加重外科手 术 中大 脑 中 动 脉 暂时 阻断引起的低氧和酸中毒 24 降低 脑 血流和 脑 代 谢 ，并能降低 颅 内 压 心血管抑制作用 较轻 ，因此降低 颅 内 压时 ， 脑 灌流 压 降低 较 少 对 急性 颅 内 压 升高有 预 防和治 疗 作用，可 预 防气管内插管 时 的 应 激反 应 ，建 议 在气管内吸痰前使用 25 大 剂 量可 诱发 病人的 癫痫 ，但麻醉病人尚无 癫痫 的 报 道。 尽管如此， 应 用利多卡因 时 血 药浓 度不要超 过 5-10ug/ml一 次性静脉注射不 应 超 过 1.5-2.0mg/kg 26 非去极化肌松 药对脑 血管的唯一影响是其通 过释 放 组 胺，引 起平均 动 脉 压 降低， 导 致 脑 灌流 压 降低，同 时颅 内 压 升高 （ 脑 血管 扩张 ） 顺 式阿曲 库铵 的 组 胺 释 放作用最弱 27 在浅麻醉状 态 下，琥珀胆碱可以引 发 病人的 颅 内 压 升高。琥 珀胆碱的肌 颤 作用与 颅 内 压 升高关系不大 加深麻醉，或先 应 用非去极化肌松 药 可以 预 防其升高 颅 内 压 的副作用 28 引起 剂 量相关的 脑 代 谢 率下降， 对 血管平滑肌的直接作用是 引起 脑 血管 扩张 脑 代 谢 率抑制引起的 脑 血流量的下降与 对脑 血管 扩张 作用的 平衡决定了 脑 血流量的增减 29 0.5MAC时脑 代 谢 率抑制引起的 脑 血流量下降占 优势 ，与清 醒状 态 相比 脑 血流量下降 1.0MAC时脑 血流量不 变 ， 脑 代 谢 率抑制和血管 扩张 之 间 达 到平衡 超 过 1.0MAC，血管 扩张 占 优势 ，即使 脑 代 谢 率明 显 下降， 脑 血流量亦会明 显 增加 30 60-70%的氧化 亚 氮可 产 生 脑 血管 扩张 和 颅 内 压 升高 在没有事先用 药 情况下，氧化 亚 氮可以在 5分 钟 内增加 脑 血 流 150%，并且持 续 近 1h 颅 内 压 升高的病人吸入 50%或以上 浓 度的氧化 亚 氮可引起具 有 临 床意 义