脑出血病人的护理查房ppt课件

脑出血患者的护理查房 ICU 1 内容概要 脑出血知识介绍 相关疾病知识介绍 病情介绍 护理诊断 目标 措施 评价 相关管道护理 用药护理 健康教育 2 脑出血相关知识 定义 临床表现 病因 发病机制 出血部位分类 出血部位症状 检查 治疗 3 脑出血相关知识 脑出血的定义 脑出血是 指原发性非外伤性 脑实质内的动脉、 静脉、毛细血管破 裂而引起的出血。 脑出血占 全部脑卒中的 20- 30%，本病好发于 50 -65岁，男女发病率 相近，年轻人患高 血压可并发脑出血 4 脑出血相关知识 临床特点 1、多见于 50岁以上有高血压病史者； 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱 症状； 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达 高峰； 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失 语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位 和全脑症状。 5 脑出血相关知识 病因 ： 1、高血压并发 细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其它：脑动 脉炎、血液病先天 性血管畸形梗死性 脑出血、抗凝或溶 栓治疗等 。 6 脑出血相关知识 u发病机制 高血压 脑内 A硬化 微血管瘤 破裂 高血压 血管痉挛 坏死、破裂 出血 7 脑出血相关知识 根据出血部位分类 1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血 部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底 节。 壳核出血：基底节区的壳核是较为 常见的出血部位，约占 50%60% 丘脑出血：占脑出血 20%。 尾状核头出血 （ 2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的 5%10%。 （ 3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的 10%。 （ 4）小脑出血。 （ 5）脑室出血。 8 脑出血相关知识 临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量 、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况 等有关，通常一般表现为不同程度的突发头 痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体 活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量 出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障 碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出 血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至 在数小时及数日内出现死亡。 9 脑出血相关知识 出血部位 症状 基底节 突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语， 意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈 疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状 丘脑 常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥 出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫 痪、眼球固定，危急生命。 小脑 轻者眩晕，频繁呕吐，重者颅内压增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡 10 脑出血相关知识 辅助检查 ： 1、头颅 CT或 MRI，首选检查项目，病后出现高 密度影像 2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。 4、血常规： WBC增高。 5、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。 11 脑出血相关知识 维持机体功能 预防并发症 降低颅内压 控制脑水肿 防止再出血 治疗原则 12 相关疾病知识 l高血压 ： 是以体循环动脉血压升高为主要 表现的临床综合征。可伴有心脏、血管、脑 和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性 疾病是最常见的心血管疾病。 高血压可分为： 【 原发性高血压 】 ：高血压可分为原发 性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高 血压的病因不明，称之为原发性高血压，占 总高血压着的 95%以上。 【 继发性高血压 】 ：继发于其他疾病。 最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致，以及 内分泌性高血压。 13 相关疾病知识 l临床表现 1.症状：大多数起病缓慢，缺乏特殊性临床表 现。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲 劳心悸等。紧张或疲劳后可加重，多数症状 可自行缓解。也可出现视力模糊，鼻出血等 较重的症状。 2.体征：心脏听诊时可有主动脉瓣区第二心音 亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长期 持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心 音。 3.恶性或急进性高血压：发病急促血压显著升 高，舒张压持续 130mmHg，并有头痛、视力 模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损 害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。病情 进展迅速预后差 14 相关疾病知识 l病因 1.年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋 势， 40岁以上者发病率高。 2.食盐：摄入食盐多者，高血压发病率 高，有认为食盐 20g/日发病率 30%。 3.体重：肥胖者发病率高。 4.遗传：大约半数高血压患者有家族史 。 5.环境与职业：有噪音的工作环境，过 度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中 的高压发病率高于农村。 15 相关疾病知识 成人血压水平的定义及分类 分级 收缩压（ mmHg) 舒张压（ mmHg) 正常高血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯收缩期级 高血压 140 90 16 相关疾病知识 诊断高血压时，必 须多次测量血压， 至少有连续两次舒 张压的平均值在 90mmHg(12.0kPa)或 以上才能确诊为高 血压。仅一次血压 升高者尚不能确诊 ，但需随访观察。 17 相关疾病知识 并发症 高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层 18 相关疾病知识 六大类 ： 利尿剂利尿剂 常作基础用药，主要用于 、 级 高血 压，用药中需注意其副作用 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 易致体位性低血压，近年应 用逐渐减少 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要用于 、 级高血压， 尤其中青年患者或合并冠心病者，也应注意 应用中的副作用 钙拮抗剂钙拮抗剂 可用于各级高血压，尤适用于老 年人高血压或合并稳定性心绞痛者 ACEI 适用于各种类型高血压，尤可用于： 高血压合并左室肥厚、心衰、 MI后、糖尿病 肾损、高血压伴周围血管病 血管紧张素血管紧张素 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要适用于 ACEI不能耐受者 19 病情介绍 p1.病史 p2.辅助检查 p3.病情演变 20 病情介绍 病史 现病史 患者曹锦，男， 47岁。于 2015年 7月 1 日因 “突发意识不清伴呕吐一小时余 ”急诊入 院。患者于一小时前无明显诱因下出现意识 障碍，家人呼之不应，伴呕吐，为胃内物体 ，急送我院。急诊查 CT示：左侧基底节出血 。因病情危重，拟 “左侧基底节脑出血，高 血压 ”收住我科。 21 病情介绍 病史 既往史 传染病史：否认 “肝炎、结核、伤寒 ”病史 预防接种史：具体不详 否认药物及食物过敏史 否认手术史、外伤史、输血史 有高血压病史，未服用降压药 22 辅助检查 一、头颅 CT 07-01示：左侧基底节出血，基底节区可见 圆形高密度影； 07-02示：左侧基底节区出血灶较前大致相 仿。 07-13示：左侧基底节出血区域较前相仿， 左侧脑室明显受压，脑肿胀。 二、胸部 CR 07-01示：两肺未见实质性病变。 23 辅助检查 三、大生化 07-01示：尿素 10.9mmol/L,肌酐 107.4/L,钙 3.68mmol/L，钠离子 158.8mmol/L,氯离子 110.8mmol/L。 24 病情介绍 演变 l 07-01 患者入室查 T： 36.5 ， P： 108次 /分 ， R:28 次 /分 ， BP： 178/122mmHg。神志昏睡状，呼之不应。双 侧瞳孔等大，直径约 3mm，对光反射迟钝。双肺未闻及明 显的干湿啰音。双鼻塞给氧 5L/min持吸。医嘱予脱水，降 颅压，护胃，脑保护等对症治疗。密切观察神志，瞳孔变 化，随时复查头颅 CT。 l 07-02 患者神志呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆约 3mm， 对光反射迟钝 T： 36.2-36.5 ， P： 68-85次 /分 ， R:18- 20次 /分 ， BP： 128-140/68-72mmHg ， Spo2： 98-99%。治 疗，护理基本同前。 25 病情介绍 演变 l 07-03 09： 30患者家属签字，转六病区继续治疗。 l 07-13 患者突发意识不清，复查头颅 CT示 左侧基底节 出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。接加强 监护治疗转入我科继续治疗。入室测 T： 37.0 ， P： 103 次 /分 ， R:25次 /分， BP150/104mmHg， Spo2： 95%。神志 呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆直径约 2mm，对光反射迟钝 。双肺可闻及湿啰音。医嘱予抗感染、脱水降低颅内压、 护胃、脑保护及纠正电解质紊乱等对症处理。夜间患者出 现鼾声呼吸明显，伴末梢饱和度下降，间断性呼吸暂停， 给予气管插管呼吸机辅助呼吸。之后患者出现血压下降 26 病情介绍 演变 79/54mmHg，神志呈神昏迷状，双侧瞳孔散大，直径 5mm。 对光放射消失，自主呼吸消失，医嘱予停用脱水剂，多 巴 胺持续静脉泵维持血压。 l 07-14 患者 T： 36.2-36.5 ， P： 89-139次 /分 ， 无自主呼吸， BP： 92-126/55-81mmHg ， Spo2： 98-99% ，双肺听诊呼吸音粗，双下肺听诊湿啰音。多巴胺、肾 上腺素极量维持。患者家属予以放弃治疗。 27 护理诊断 u 意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 u 体温过高 与肺部感染有关 u 有窒息的危险 与患者昏迷无法将痰液咳出 有关 u 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 u 生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关 u 有发生坠积性肺炎的危险 与长期卧床有关 u 有出现泌尿系感染的危险 与留置导尿有关 u 潜在并发症 再出血、脑疝 28 PIO P1：意识障碍与脑出血、脑水肿有关 目标 ： 病人生命体征平稳，未出现颅内压增高 症状 措施 ： 1、利用 GCS评分来评价患者意识障碍的 程度，评估并记录患者的意识、瞳孔变化、 对光反射、生命体征变化； 2、绝对卧床休息，抬高床头 15度 30度，有利 于颅内静脉回流，减轻脑水肿； 3、避免可能引起颅内压升高的护理，如吸痰、 翻身拍背时动作轻柔； 4、给予氧气吸入，改善脑缺氧； 评价 ： 07-02复查头部 CT脑出血病灶较前相仿 29 PIO P2：体温过高与肺部感染有关 目标 ：患者住院期间体温控制在正常范围 措施 ： 1、 Q4h监测体温的变化，超过 38.5度予 冰块物理降温，并注意对局部皮肤的保护与 观察； 2、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入 Tid,静脉给予化痰药物，注意观察疗效及副 作用； 3、及时吸痰，必要时给予湿化液，予翻 身排背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通畅； 4、遵医嘱使用抗生素，并注意有无过敏 反应； 评价 ：患者入住 ICU期间，体温均维持在正常范 围 30 PIO P3：有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出 有关 目标 ：患者住院期间未出现窒息 措施 ： 1、抬高床头 15-30度，给予患者氧气吸 入； 2、密切观察患者生命体征的变化，保持 血氧在 95%-100%之间； 3、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入 Tid,静脉给予化痰药物，及时吸痰，及时清 除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 评价 ：患者呼吸道通畅，血氧波动在 95%以上 31 PIO P4 ：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 目标 ：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发 生 措施 ： 1、保持皮肤清洁干燥 ,及时更换潮湿床 被并擦洗局部皮肤； 2、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻 身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤 ； 3、促进局部血液循环，经常检查受压部 位的皮肤，每日温水擦浴； 4、勤翻身 ,按摩 ,正确使用约束带，定时 放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度及末 梢血运情况； 5、通过鼻饲，给予患者流质饮食，加强 营养 ； 6、每日进行压疮评分及监控，落实护理 措施； 评价 ：患者住院期间未发生压疮 32 PIO P5：生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关 目标 ：患者住院期间生活需要得到满足 措施 ： 1、每日帮助患者予口腔护理、会阴护理 、面部清洁、床上擦浴，保持患者衣服、床 单位的整洁与舒适； 2、将患者的肢体摆放功能位，并进行按 摩，促进患肢的血液循环和淋巴回流，防止 肌肉萎缩和废用综合症的发生。 评价 ：患者住院期间生活需要基本得到满足。 33 PIO P6： 有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有 关 目标 ：无坠积性肺炎的发生 措施 ： 1、勤翻身、拍背。 2、做好口腔护理，应选择合适的食物， 进食清淡易消化的流质饮食。 3、采取正确的进食方式，以防止误吸； 进食时采取半坐位，细嚼慢咽，防止误吸。 4、注意保暖，保持病室的清洁和空气的 流通，定时消毒。 5、严格执行探视制度，防止交叉感染。 6、观察体温、呼吸变化，若有发热、咳 嗽、咳黄浓痰，应考虑肺部感染，及时处理 。 评价 ：患者住院期间出现了肺部感染的相关症 状 。 34 PIO P7： 有泌尿系感染的危险与留置导尿有关 目标 ：尿色清、无混着沉淀 措施 ： 1、观察病人尿液和体温的变化，及时 发现尿路感染。 2、每天进行会阴护理两次，保持会阴 清洁。 3、协助患者多进水、勤排尿。 4、严格无菌操作原则，保持导尿管引 流系统的密闭性，使用抗返流引流袋，导尿 管每两周更换，引流袋每周更换。引流袋悬 挂于低于膀胱水平，及时清空尿液，每天评 价留置导尿的必要性，尽早拔除。 5、严格执行洗手和手卫生原则。 评价 ：患者住院期间未发生泌尿系感染症状。 35 PIO P8： 潜在并发症 :再出血、脑疝 目标 ： 住院期间没有发生并发症 措施 ： 1、严密控制血压，避免血压过高； 2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的 变化，如有异常立即报告医生； 3、避免搬动 ,病情危重者发病初 24-48 小时内避免搬动， 12小时内大幅度翻身； 4、减少刺激 ,环境安静，集中进行各项 护理操作，保持大便通畅； 5、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和 窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续 吸氧； 评价 ： 患者住院期间未发生并发症。 36 管道的护理 胃管的护理： 1、妥善固定胃管，给病人予保护性约束，防止 胃管的滑出与脱落； 2、每日班班交接，观看胃管置入的刻度与标签 贴的刻度是否一致； 3、预防口腔感染，每日 Bid做好口腔护理； 4、肠内营养，根据患者病情需要及医嘱要求， 配制肠内营养液以满足患者的机体需要。温 度 3840 ， 每次注入不超过 200ml，间隔时 间不少于 2h。每次注入前回抽胃内容物 ，一 是观察胃内容物的颜色及有无出血，还观察 量，如抽出液为上次注入的食物超过 150ml， 应停止注入，通知医生， 观察患者的情况， 有无腹胀，也防止胃内容物反流导致窒息。 37 管道的护理 导尿管的护理 ： 1、严格执行无菌操作； 2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受压； 3、预防感染，每日 Tid做好会阴护理，通过补 液与鼻饲，确保每日尿液在 2000mL以上； 4、观察尿液的颜色变化，颜色异常及时通知医 生； 5、及时排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行 感染； 6、准确记录 24小时出入量，有入超、出超情况 及时通知医生，遵医嘱使用药； 38 管道的护理 气管插管的护理： 1.保持呼吸道通畅：防止管道受压扭曲，及时清 除呼吸道分泌物。 2.妥善固定：正确放置牙垫，固定系带不宜过紧 或过松，以容纳一指为宜，若患者烦躁，可是 当约束双手，以防拔管。 3. 班班交接，管示标识，注意管道位置，以防 管道滑脱，需要改变管道刻度时，应先放松气 囊。 4. 合理湿化：呼吸机湿化罐水位不可过高或过 低。 5.气囊护理：气囊压力适中，班班检查气囊压力 6.预防感染：严格无菌操作、定时更换呼吸机管 道、及时清除口鼻腔分泌物、及时倾倒管道的 积水。 7. 给患者做好口腔护理。 8.做好患者的心理护理，取得患者配合。 39 用药护理 1、使用 20%甘露醇静脉滴注脱水时，输液前 要认真仔细检查甘露醇有无结晶和絮状物， 确保无误后方可使用，且要绝对快速滴入， 注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血 钾发生。 2、使用多巴胺升压时时，须进行血压、心排 血量、心电图及尿量的监测 ；选用粗大的静 脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组 织坏死 ；突然停药可产生严重低血压，故停 用时应逐渐递减。 3、使用肾上腺素升压时，必须密切注意血压 、心率与心律变化，多次应用时还须测血糖