腰椎相关疼痛分析ppt课件

腰椎相关疼痛分析 1 惯性思维与角度转换 每个学科的医生都有其独特的职业思维习惯，历 史越悠久的学科这种惯性思维的烙印越深刻。惯性思 维有利于促进学科建设的规范化，加快年青医生的成 长，但同时也容易演变成管状思维，从而限制我们的 思维活动。 下面我以四种腰椎常见病为例，用与传统不同的 视角分析疾病，将常见的腰椎相关疼痛贯穿于其中， 希望能对术后疼痛的处理有所帮助。不当之处敬请指 正。 2 n （ 1）拆开功能单元，将其中的一个部分设置为前提 分析疾病： “腰椎间盘突出症 ” n （ 2）在疼痛野的范围内查找病因： “内收肌损伤 ” n （ 3）将解剖部位设置为前提分析疾病： “膝骨性关节 炎 ” n （ 4）以神经系统的解剖学为依据分析疾病： “脊神经 后支综合征 ” 3 腰椎间盘突出症 一、惯性思维： 以 “椎间盘突出 ” 为前提分析疾病 椎间盘突出症是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓 核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 4 n 推演出四个的病理学结果： 1、 压迫脊神经导致神经缺血和传导障碍； 2、突出的椎间盘组织释放炎性物质引起化 学性神经根炎； 3、具有抗原性的蛋白多糖与盘外组织接触 发生免疫反应； 4、破坏了脊柱的生物力学结构和稳定性。 5 n 推演出 2个主要诊断条件： （ 1）有椎间盘突出的影像学表现； （ 2）有对应节段神经根受压或炎症的症状 和体征。 n 推演出治疗的靶位 突出的椎间盘 （ 1）消除突出椎间盘释放及引起炎症； （ 2）盘内减压使突出的椎间盘回缩； （ 3）突出的椎间盘靶点微创消融； （ 4）开放手术摘除突出的椎间盘。 6 n 但缺乏可信的理由解释以下困惑 （ 1）无椎间盘突出但有神经根症状； （ 2）有椎间盘突出但无临床症状； （ 3）非椎间盘性治疗对椎间盘突出症有 效； （ 4）除去了突出的椎间盘而症状不随之消 失。 7 n 二、转换前提设置 从 “三关节复合体功能单元（ FSU） ”结构 性破坏的角度分析疾病 FSU由两个椎体骨、椎间盘、关节突关节以及韧带组成。 椎间盘和关节突关节之间存在着动态关联，任何一个部件的失 效或退变，都会改变部件之间载荷的分担，造成腰部和腿部疼 痛的症状。 8 n 推演推演出四个主要病理学结果 （ 1）神经根受损； （ 2）纤维环受损、椎间盘突出； （ 3）小关节受损，关节功能紊乱； （ 4）脊柱结构稳定性被破坏。 椎间盘突出、小关节紊乱和 神经根损害都是 FSU结构破坏的 结果，是并列的关系，不能把小关节紊乱和神经根都看成 是椎间盘突出的结果，不是必然的因果关系。 神经根的症状是 FSU结构破坏的结果 9 生物力学提示椎间盘突出往往是 FSU的复合伤 n 研究表明即使过大的压缩载荷也只会造成椎间盘永久 的变形，不会造成髓核突出，甚至椎间盘后外侧有纵 形切口时也不会突出，当加大压缩负荷至超大限度， 最先发生破坏的始终是椎体，而与椎间盘正常与否无 关，说明后外侧椎间盘突出是由某些特定载荷造成， 而非纯压缩载荷。 n 扭转是引起椎间盘损伤最主要的类型，纤维环层间纤 维相互交叉，当被扭转时仅一半纤维承负，因此纤维 环对抗扭转负荷的能力较弱。纤维环破裂不是纯压缩 载荷和纯剪切力造成，而可能是弯曲、扭转和拉伸复 合作用的结果。这种复合性的作用同时也是小关节及 神经根牵拉伤的易损类型。 10 n 腰椎小关节面与水平面垂直，与冠状面呈 45，允许 前屈、后伸和侧弯，但限制旋转运动。 11 n 钱宇等尸体解剖显示：下腰椎的椎间孔中央区有四条韧带起始 于神经根外鞘膜，分别止于小关节、上下椎弓根和纤维环，在 椎间孔呈放射样分布。 n 椎间孔出口区有横韧带，出现率 72.92%，始于前方纤维环，止 于后方小关节囊，按 3： 7开分为上下间隔，神经从下间隔穿出 。 12 n 患者女、 46岁、 20天前搬重物时突发疼痛，疼痛由腰 部放射至左小腿后侧，入院时 VAS评分 9分。 病 例 13 n 推演出导致神经根症状的可能因素 （ 1）神经根直接被牵拉损害； （ 2）继发小关节损害之后； （ 3）继发椎间盘突出之后； （ 4）复合性损害共同影响的结果。 n 推演出三个主要诊断思路 （ 1）查找出导致 FSU结构破坏的原因； （ 2）查找 FSU结构破坏继发结果（椎间盘、 小关节、神经根等）。 （ 3）查找出引起神经根损害的直接因素。 14 n 推演出基本的治疗思路 （ 1）消除症状：解决四大因素； （ 2）预防复发：解决 FSU结构稳定问题。 n 椎间盘靶点治疗的可能结果 （ 1）神经根损害继发于椎间盘突出 有效； （ 2）神经根损害部分与椎间盘突出关联 减轻； （ 3）神经根损害与椎间盘无关 无效； （ 4）神经根损害与椎间盘无关的患者，切除突出 的椎间盘或盘内减压，可能因加重 FSU结构 的失稳而使症状加重。 15 内收肌损伤 一、惯性思维： 在 “疼痛野 ” 范围内分析疾病 n 推演出诊断依据 （ 1）因内收肌牵拉史； （ 2）疼痛局限在内收肌附着 处（腹股沟）； （ 3）大腿根部（腹股沟）有 压痛。 16 n 推演出治疗目标 内收肌 （ 1）早期内收肌制动； （ 2）内收肌消炎； （ 3）后期内收肌功能康复锻炼。 17 二、 转换设置前提： 从神经通路有病变的角度分析疾病 18 n 沿神经通路检查有新发现 （ 1）上腰椎椎旁过伸位检查有压痛； （ 2）影像学检查上腰段椎节有退变或力学结 构变化； （ 3）椎旁诊断性神经阻滞有效。 n 结论：上腰椎病变引起的牵涉痛。 n 经验：在疼痛野的范围内查找病因，可能永远 发现不了真相。 19 膝骨性关节炎 一、惯性思维： 以膝关节病变为前提分析疾病 定义： 膝骨性关节炎是以关节软骨退行性变和 继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。 n 推演出 2个主要诊断条件 （ 1）有膝关节退变的依据； （ 2）有疼痛的症状。 n 推演出主要的治疗靶点 膝关节 （ 1）消除现有的炎症； （ 2）减缓以后的软骨退变 （ 3）改善过去退化的关节功能 20 二、 转换前提设置： 从循环与神经通路有病变的角度分 析疾病 n 膝部的循环系统（物流系统）和神经系统（信息系统）不畅是导 致膝关节病变的重要因素 21 n 腰部神经根病变可导致三种病理学结果 （ 1）感觉神经：感觉神经对膝关节的影响主要表现在外 周神经敏化，由于膝部伤害性感受器对疼痛传入信息的扩 大，导致轻度的伤害引起严重的疼痛。同时位于椎间孔的 背根神经节释放神经性的炎性介质，促使伤害部位的炎症 加重或愈合延迟。 （ 2）运动神经：运动神经病变对膝关节的影响主要表现 在两个方面。一是膝无力或肌肉的协调性下降易于导致局 部损伤；二是激活扳机点使膝关节的活动受限。 （ 3）交感神经：交感神经病变可以引起膝关节的血液循 环障碍，组织营养不良、代谢功能紊乱，膝部怕冷、关节 软骨退变加快，乃至骨骼内压的变化。交感神经对组织的 影响主要在微循环，因此即使 B超检查显示血管通畅，膝 部仍可能存在血供不良，改用红外成像检查可以发现异常 的结果。 22 n 推演出可能的疼痛来源 （ 1）腰椎病变在膝部的牵涉性疼痛； （ 2）腰椎与膝部共同病变的结果； （ 3）单纯膝部病变引起。 n 推演出诊断的基本思路 （ 1）寻找辨别关节外病变的客观依 据； （ 2）确定引起疼痛的来源。 n 责任神经定位的主要依据： （ 1）患者指点的膝关节疼痛部位，位 于责任脊神经解剖分布的区域内； （ 2）责任脊神经对压痛的敏感性增 加； （ 3）对应的脊柱节段有影像学改变； （ 4）选择性的责任脊神经根阻滞治疗 有效。 23 n 推演出治疗的基本思路 （ 1）消除责任神经的压迫和炎症，使神经的 易感性恢复正常； （ 2）局部处理膝部残留的继发性病灶和合并 的骨关节炎症状； （ 3）腰部与膝关节同时进行功能康复锻炼， 腰部以提高腰椎的稳定性为目标，膝关 节恢复膝部的协调性为重点。 24 脊神经后支综合征 n 疼痛特征 外侧支： L1 臀外侧疼痛， L2、 3 股后疼痛， L4、 5 骶髂关节或骶后疼痛；内侧支：下移三个椎体疼痛。 25 一、惯性思维 脊神经出椎间孔后分为返支、交通支、前支和后支， 如果疼痛的分布与脊神经后支的解剖分布一致，并且无其 它分支的症状，即可诊断为脊神经后支综合征。 推理的依据是神经解剖学 n 诊断依据 （ 1）骨纤维孔与骨纤维管具 有引起神经卡压的解剖 学基础； （ 2）小关节及邵氏点有压痛； （ 3）疼痛分布与脊神经后支 的解剖分布一致； （ 4）无其它分支的症状。 26 二、 转换前提设置： 将神经的解剖、生理及病理学全部纳入 病情分析 n 实际病理学结果 下腰椎 FSU功能异常同样可以引起脊神经后支的疼痛表现。如 L4.5引 起腰痛的传递通路是，痛觉信号经同节段脊神经、交通支、交感链上行 至 L2脊神经，再经 L2脊神经后支下行而引起下腰痛。当 FSU异常的上传 信号使 L2脊神经后支的痛阈下降时， L2轻度失稳产生的阈下刺激即可引