谵妄ppt课件

谵妄 1 病例 王某某，女， 72岁。痴呆病人，住护理院已两年。平 时表现安静合作，生活需要照顾，但能自己穿衣服、 吃饭、上厕所。前天晚上，病人突然不睡，吵闹，说 看到旁边的床上睡着一个小孩，要工作人员把孩子抱 走，人显得很紧张和害怕。第二天早晨病人安静下来 ，昏昏欲睡，睡了一个下午。昨天晚上又出现整晚吵 闹不睡，讲话含糊不清，要离开护理院。 精神检查：表现安静，有时间、地点定向障碍，讲话 时注意力不集中，对答尚切题，否认有睡眠不良。 实验室检查： WBC： 9.0*109/L，中性白 细 胞： 80%。 尿常 规发现 白 细 胞 满视 野。 诊 断 ： 1、 谵 妄。 2、尿路感染。 3、痴呆 2 一、概念 l谵妄（ delirium）是一组急性、一过性 意识障 碍 为主要特征，同时伴有认知、精神运动、睡 眠觉醒周期和情绪 障碍 的临床综合症，常因脑 部弥漫性感染、短暂的中毒或代谢紊乱等引起 。 l起病急，病程短、发展迅速，故又称 急性脑病 综合症 。 l是综合性医院中最常见的一种精神障碍。 3 二、意识障碍 意识：对周围环境及自身能否正确认识和反应的 能力。包括： 环境意识： 对环境的认识、理解、判断和反 应。 自我意识： Jasper认为，自我意识包括五个方 面， 存在意识、能动性意识、同一性意识、 统一性意识、界限意识。 广义 意识障碍 包括： 环境意识障碍 自我意识障碍： 人格解体、双重及多重人格。 4 意识障碍 （狭义）： 程度改变：意识浑浊 嗜睡 昏睡 昏迷 内容改变： 谵妄：多见于感染、中毒、躯体疾病 梦样状态：多见于睡眠剥夺、过度疲劳、 精神分裂症、致幻剂 意识范围： 朦胧状态：器质性因素：癫痫、脑外伤、 中毒等 心因性因素：癔症、急性应激 障碍 5 三、病因 引起谵妄的原因很多，几乎所有的躯体疾 病、病理生理状态和许多药物及成瘾物质都可 引起谵妄。 谵妄被认为是躯体疾病的信号， 较 发热、疼痛等更为常见。 1、常见病因分类 （ 1）躯体疾病 颅内病变：局部缺血，占位性病变、感染、癫 痫、脑外伤等。 颅外病变 6 感染，各种感染，老年人多见尿路感染。 代谢、内分泌疾病：高血糖、电解质紊乱、脱水 、甲状腺功能亢进等。 低灌流状态：血容量下降、充血性心衰等。 术后状态：感染、肺不张、麻醉延迟、血栓形成 、栓塞、术后止痛的不良反应等。 特殊器官损害：肺、肝、肾等。 （ 2）中毒：药物，毒物等。 （ 3）戒断症状：酒精、药物等。 （ 4）其他：环境因素、睡眠剥夺、迁移、亲人丧亡 等。 7 2、易引起谵妄的药物 抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。 安定类药：羟基安定、安定。 鸦片类药：哌替啶，可待因。 抗精神病药：甲硫达嗪、氯丙嗪。 抗抑郁药：三环类抗抑郁药，曲唑酮。 抗帕金森病药：抗乙酰胆碱药， L-多巴，溴隐 亭。 心境稳定剂： LiCO3。 抗心律失常药：利多卡因，地高辛过量。 抗惊厥药：苯妥因过量，丙戊酸盐过量。 H2受体阻断剂：西米替丁。 抗菌素：氟喹诺酮，大环内酯。 8 四、发病机理 机制不明 解剖基础：上行性脑网状激活系统。 可能机制 脑代谢障碍：缺血、缺氧、有毒物质的作用， 或水、电解质和酸碱平衡异常，导致维持脑细 胞正常活动的内稳态异常，最终使脑细胞不能 正常工作。 神经递质变化学说： AchE ， DA 。 应激学说：应激致 HPA系统功能 。 9 意识障碍的解剖与生理基础 10 睡眠觉醒周期障碍。 感觉信息刺激不足。 老年人易发 常伴脑器质性病变 伴听力与视力障碍 神经递质合成减少 对药物耐受力下降 下丘脑 -垂体 -肾上腺轴所形成的内稳态调节机制 的减弱。 11 五、危险因素及加重因素 危险因素 加重因素 原先的认知损害 使用新的药物，尤其鸦片 脱水 制剂、精神药物等 视力及其他感觉器官受损 躯体约束 严重的躯体疾病 放置导尿管 血钠异常 营养不良 骨折 各种并发事件：液体失衡、 酒精滥用 胃肠道出血、应急性溃疡、 因病致残 伤害 12 六、临床表现 1、 急性起病： 几小时或几天内起病，常在晚上发病。 2、病程短：数天至几周内缓解，最长不超过 6月。 3、 病情波动： 可在一天内波动，一般为 昼轻夜重。 5、前驱症状：多梦、恶梦、疲劳、情绪波动、焦虑、坐 立不安。 6、意识障碍 /注意力受损： 意识清晰度下降。 觉醒程度增高（多见于物质戒断，表现坐立不安、警 觉过度，此时常伴自主神经症状）或下降（多见于肝 性脑病、高 CO2血症，表现为抑制、痴呆状态）。 注意力集中、维持和转移的困难。 13 谵妄的意识损害程度分级 轻：不能维持注意力，疲劳时及晚上加重。 中：注意力波动，易分心，睡醒节律破坏。 严重：陷入昏迷，又很快转醒，注意力难以集 中。 昏迷：对任何刺激无反应。 5、认知功能 障碍 ：记忆、抽象、判断、推理能 力都受损。 时间、地点、人物定向障碍，思维 紊乱，不连贯 。 6、感知觉障碍：错觉和幻觉多见， 幻觉以幻视 多见。 14 7、 遗忘 ：事后部分或全部遗忘。 8、妄想：片段和不系统性的妄想。 9、精神运动 障碍 ： 兴奋转抑制提示病情恶化 。 10、情绪 障碍 ：快速波动；恐惧最为多见，还可见 焦虑、抑郁、激惹、愤怒、欣快和淡漠等。 11、其他 自主神经症状：出汗、心动过速、阴茎勃起、瞳 孔异常。 运动障碍：震颤、拍翼样震颤、发音困难。 15 七、谵妄的特殊变异类型 职业性谵妄：以运动性的兴奋占优势，表现为习 惯性动作。病人表情呆板、沉默不语或只说个别 字。 梦呓性谵妄：多喃喃自语，并常表现为刻板的抓 握动作，对外界刺激缺乏反应。 16 八、预后 主要根据躯体一般状况和基本躯体疾病而定。 高住院率。 延长住院时间。 增加短期死亡率：谵妄病人住院死亡率 2533%。 对老年病人： 脑部原有变性或血管性病变及营养不良者，预后 差。 加重痴呆。 是预后不良的标志。 17 九、诊断 1、谵妄的诊断 突然出现的意识障碍，伴有认知功能损害和行为 异常，需考虑谵妄。 根据急性起病，意识障碍及伴随的全面认知功能 障碍、症状的节律变化等典型的临床症状群，一 般可以作出诊断。 脑电图检查对谵妄的诊断有参考价值，谵妄时随 着意识清晰度或觉醒程度的下降，通常会出现 脑 电基本节律的变化 ， 节律减少， 波、 波等 慢波 节律增加 。 18 CCMD-3诊断标准 【 症状标准 】 （ 1）程度不同的意识障碍和注意受损。 （ 2）全面的认知损害，至少有下列 3项： 错觉和 幻觉（多为幻视）； 思维不连贯或抽象思维和 理解力受损，可有妄想； 即刻记忆和近记忆受 损，远记忆相对完整； 时间定向障碍，严重时 也有人物和地点定向障碍。 （ 3）至少有下列 1项精神运动性障碍： 不可预测 从活动减少到活动增多； 反应时间延长； 语 速增快或减慢； 惊跳反应增强。 19 （ 4）情感障碍，如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣 快、淡漠、或困惑。 （ 5）睡眠 -觉醒周期紊乱； （ 6）躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据 （如脑电图异常）有助于诊断。 【 严重标准 】 日常生活和社会功能受损。 【 病程标准 】 往往迅速起病，病情每日波动，总病 程不超过 6个月。 【 排除标准 】 排除其他可导致意识障碍的器质性综 合症，尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障 碍、精神分裂症、或情感性精神障碍的急性状态 。 20 DSM- 诊断标准 意识障碍，伴注意力集中、维持、转移困难。 认知改变，或不能归因于以前存在的痴呆的感知障碍 的加重。 短期发生，波动。 病史、体检、实验室检查提示谵妄的原因。 ICD-10诊断标准 意识障碍和注意缺损。 认知功能障碍。 精神运动性障碍。 睡眠 -觉醒周期紊乱。 情绪障碍。 21 意识错乱评定工具（ The Confusion Assessment Method， CAM）： Inouye（ 1990 ）制定，是使用最为广泛的谵妄评定工具，可 供非精神科医生使用，具较好的敏感性、特异 性和可靠性。 （ 1）急性起病和波动病程。 （ 2）注意力不集中。 （ 3）思维紊乱。 （ 4）意识改变。 （ 1） +（ 2） +（ 3）或（ 4）可诊断为谵妄。 22 2、 查找病因 （ 1）病史收集 病因：用药情况、睡眠 觉醒情况、感觉剥夺 、水和营养状况，手术并发症。 开始和病程 以前类似发作 （ 2）体格检查： 一般体检 脉搏 +血压 体温 局灶性神经系统体征 自主神经的症状和体征 脏器功能损害 23 （ 3）实验室检查 基本 /一线检查 血常规 尿素氮和电解质 血糖 EKG 血培养 尿常规 /培养 C-反应蛋白 胸片 氧饱和度 24 二线检查 甲状腺功能 血清钙 药物浓度 血气分析 肝功能 特异的 /选择性的检查 腰穿 EEG 脑影像学检查 VitB12/叶酸 25 十、鉴别诊断 痴呆 急性、短暂性精神障碍 抑郁症 躁狂症 妄想性疾病与精神分裂症 26 谵妄与痴呆的鉴别 谵妄 痴呆 临床过程 急性，波动性 慢性 意识水平 注意力 明显降低 严重时降低 清晰度 降低 通常正常 觉醒度 增加或降低 通常正常 妄想 快速，非系统化 如存在常持续 幻觉 常有， 不常有， 视幻觉为主 听、视幻觉都有 定向 通常损害 严重病人部分损害 精神运动性障碍 常不正常 常正常 无意识运动 常有，扑翼样震颤 无 自主神经系统症状 常不正常 正常 27 谵妄与梦呓样状态的鉴别 谵妄 梦呓样状态 体验 零碎无联系 完整的情景和场面 身份 旁观者 参与者 事后回忆 基本遗忘 大多能记忆 病因 感染、中毒、 睡眠剥夺、过度疲劳、 躯体疾病 精神分裂症、致幻剂 28 十一、治疗 1、设别和纠正病因 2、护理： 应将病人置于安全的环境，病房安静，陈设简单 ，去除危险物品。 保持适度的刺激 对病人进行解释和安抚，增强安全感。 固定人员或家属陪伴。 3、支持治疗：同时应给予充足的营养、维生素，保 持水、电解质和酸碱平衡。 29 4、预防并发症：常见的有受伤害、跌倒致骨折 、应急性溃疡、便秘、尿失禁、导尿管放置致 感染、脱水、营养不良、吞咽困难等。 5、去除促进因素：如贫血、缺氧、电解质紊乱 等。停用会引起谵妄的药，新用的药不能加重 谵妄。 30 6、行为控制 保护病人避免无意识的自我伤害。 避免用加重谵妄的药。 如睡眠改变严重，可用短效安眠药（罗拉）。 抗精神病药治疗精神症状：一般选用抗胆碱能作 用小的药物，如利培酮（ 0.52.0mg/d）、奎硫平 （ 50150mg/d）、奥氮平（ 57.5mg/d）等。 对 严重兴奋躁动病人，可应急肌注氟哌啶醇 2.5mg- 5mg/次， 不加东莨菪碱。禁用氯丙嗪针剂。 关注病人谵妄过后对曾出现行为的自责和