治疗失眠的药物ppt课件

治疗失眠的药 物 2017.5 失眠是指对睡眠时间和 ( 或 ) 质量不 满足并影响白日社会功能的一种主观体 验。在社会节奏加快、竞争加剧的今天 , 失眠发生率逐年上升，可见失眠既是医 学问题 , 也是社会问题 , 已经引起国内外 的高度重视。 目前临床对需就医的失眠患者的治疗仍以 药物为主。这些药物主要包括 氨基丁酸 A( GABAA) 复合体激动药、褪黑素受体激动 药、抗抑郁药、非经典抗精神病药、抗组胺 药。但是，获得美国食品药品管理局 ( FDA) 失眠适应证批准的为数不多，仅包括 GABAA 复合体激动药 ( 苯二氮卓类 5 种、非苯二氮卓 类 4 种 ) 、拉迈酮 ( 褪黑素受体激动药 ) 和小 剂量多塞平 ( 抗抑郁药 ) 。 失眠治疗药物的选择原则 对于失眠治疗药物的选择，一般主要综 合患者的症状、年龄、特殊状态、工作性 质、共病情况、经济状况以及药物的半衰 期、不良反应和安全性等几个方面。 一般半衰期短的药物可用于入睡困难的 患者，对早醒无效 ; 半衰期长的药物可用于 睡眠维持困难的患者，但常有残留的镇静效 应和重复用药后的蓄积作用。 急性失眠的药物选择 1.1苯二氮卓类 该类药物可结合 亚单位的 1、 2、 3 和 5 亚型，故除具有镇静催眠作用外还有抗 焦虑、抗惊厥、致共济失调和肌肉松弛 作用，且饮酒可能增强这些作用。虽然 其中有些药物被 FDA批准可用于治疗失 眠，但在使用中发现问题较多，现不推 荐作为催眠药物使用。 1.1苯二氮卓类 这类药物的不良反应有耐药、成瘾、 中枢性呼吸抑制作用、晨起宿醉反应、 认知损害、撤药反应 ( 焦虑、易激、静 坐不能 ) 、反跳的失眠 ( 多见于短效及中 效制剂 ) 和致老年人跌倒等不良反应。 孕妇、哺乳期妇女、严重肝肾功能损 害、呼吸睡眠暂停综合征及有严重通气 功能障碍的患者禁用。 1.1苯二氮卓类 三唑仑和咪哒唑仑虽然半衰期短， 但极易耐药及成瘾，咪哒唑仑还可导致 明显的记忆损害，故建议慎用于急性失 眠，不建议用于慢性失眠。 1.2 非苯二氮卓类 这类药物包括唑吡坦、扎来普隆、 佑佐匹克隆和艾司佐匹克隆。其中唑吡 坦和扎来普隆可选择性作用于 1，故仅 单纯催眠。而佑佐匹克隆和艾司佐匹克 隆对 亚单位的作用选择性不强。它们 的镇静催眠作用与苯二氮卓类相近，且 治疗剂量内不易产生失眠反弹和戒断综 合征，滥用和发生记忆损害的风险小。 1.2 非苯二氮卓类 它们的镇静催眠作用与苯二氮卓类相 近，且治疗剂量内不易产生失眠反弹和 戒断综合征，滥用和发生记忆损害的风 险小。在慢性阻塞性肺病的临床试验表 明这类药物的安全性高于苯二氮卓类。 少数患者有头痛、头晕、梦魇、逆行性 遗忘。 2、镇静类抗抑郁药 此类药物常用的有多塞平、曲唑酮、米 氮平和阿米替林。 多塞平是一种三环类抗抑郁药，能起到抗 抑郁作用的剂量为每天 75 300mg，在此 大剂量下，会引起明显的抗胆碱能效应，尤 其在老年患者易导致便秘、尿潴留，甚至青 光眼。而低剂量 ( 1 6mg) 时，多塞平对 H1受体具有相当高的选择性，可作为催眠 药物应用。 2、镇静类抗抑郁药 多塞平用于治疗成人原发性失眠和老 年原发性失眠的研究显示，在 1mg、 3mg、 6mg 的剂量有良好的耐受性，可 有效改善主客观睡眠质量，延长总睡眠 时间、减少觉醒次数及时间。不良反应 与安慰剂相当，没有明显的残留效应和 记忆缺损、睡眠行为异常、抗胆碱能效 应、体重增加等。 2010 年 FDA 批准了 3mg 和 6mg 剂型用于睡眠维持困难为 特征的短期或长期失眠的治疗。 3、抗组胺药 最常用于治疗失眠的是苯海拉明， 作用于 H1受体，有镇静效应，可使患者 较快入睡、改善睡眠，但不延长睡眠时 间，伴随有认知缺损、精神混乱、白日 困倦和抗胆碱能效应，老年人和有闭角 型青光眼的患者应尽量避免使用。此药 从未被批准用于治疗失眠。 随着新型镇静催眠药物不断推出 , 逐步解决了传统催眠药物的不良反应 , 给失眠病人带来了福音 , 但是到目前为 止 , 尚无一种能够完全满足临床需要的 镇静催眠药物。所以 , 临床上应该综合 考虑病人的具体情况个体化选择使用。 不同形式失眠镇静催眠药物的选择 1、入睡困难 选用诱导入睡作用快速的药物 ,其中 绝大多数为短半衰期的镇静催眠药 , 如 三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克 隆、 水合氯醛等。 如果入睡困难与焦虑 有关 , 应选用抗焦虑药物。 不同形式失眠镇静催眠药物的选择 2、夜间易醒 选择能够延长非 REM 睡眠第 3、 4 期 和 R EM 睡眠时间的催眠药 , 如替马西 泮、 硝西 泮、氟西泮、艾司唑仑等。 不同形式失眠镇静催眠药物的选择 3、早醒 早醒多见于抑郁症病人 , 在治疗原发 病的同时 , 可选用长效或中效的镇静催 眠药 , 如地西泮、硝西泮、氯硝西泮 等。 镇静催眠药物治疗原则 1、用药剂量个体化 , 尽量使用最低有效 剂量催眠药的有效剂量存在显著的个体差 异 , 应当在极短时间内摸索出适合于个体的 最低有效剂量 ,在合适范围内的量 /效呈正比 关系。儿童与老年人的治疗剂量可为成年人 的 l 3/ 一 1/ 2。肝、肾功能不全病人 , 药物 剂量要相应减少。有些病人即使达到较高的 治疗剂量 , 效果仍不好时 , 可在保证安全的 基础上 , 谨慎增加剂量。 镇静催眠药物治疗原则 2、短期用药 安眠药仅作为辅助治疗的手段 ,一般只需 临时用药。对于需要长期药物治疗的病人 , 从安全性角度考虑 , 提倡短期、间断用药。 一般连续用药不超过 3-4 周 , 否则部分病人 容易出现疗效下降或产生依赖。对于某些镇 静催眠药物容易产生疗效下降的病人 , 亦选 择 2种有效的药物定期交替使用 , 能够持续 改善症状 。 镇静催眠药物治疗原则 3、减量与停药 突然停药可能产生撤药反应和反跳性失 眠 , 尤其是在停用半衰期短的催眠药物 时。所以在准备停药之前 , 应当有一段 逐渐减量的过程。反跳性失眠和撤药反 应是临床治疗中的常见问题 , 也是影响 病人服药依从性的主要原因。 镇静催眠药物治疗原则 目前处理反跳性失眠和撤药反应的方法 是恢复给药 , 待症状好转后再逐渐减少药 量、直至停药 ;由于短半衰期苯二氮卓类药 物的戒断症状较重 ,出现较快 , 长半衰期苯二 氮卓类药物则出现较慢、较轻。因此 , 可以 用长半衰期苯二氮革类药物替代 , 或替代后 再逐渐减量。逐渐减、停药的方法可以是每 日服药 , 但剂量逐渐减少 , 也可以剂量不变 , 但间断服药。 镇静催眠药物治疗原则 5、注意不良反应 催眠药物可能产生耐受性 ,依赖性 , 宿醉作用和对肝、肾功能的影响 , 以及 抗抑郁药的胃肠道反应等。同时应注意 有些药物的禁忌症 , 如艾司唑仑的肌肉 松弛与影响心脏传导的不良反应 , 而禁 用于重症肌无力和心脏传导功能异常的 病人 , 氯硝西泮禁用于青光眼和肝、肾 功能不全者 , 单胺氧化酶抑制药禁止与 抗抑郁药合用等。 原发性失眠治疗药物种类的选择 非苯二氮卓类药物为目前治疗失眠的首 选药物 , 治疗过程中应及时监测并评估治疗 反应。临床合并有轻微焦虑症状的病人 , 可 以考虑选择中、长半衰期的苯二氮卓类药 物 , 利用其在夜间服药后的高浓度和白日的 残留效应 , 而分别发挥催眠与抗焦虑的双重 作用。对于经过多种方法治疗无效的慢性原 发性失眠病人 , 可以考虑使用具有镇静作用 的抗抑郁药治疗 , 但应注意服药时间应安排 在晚上。 常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择 躯体或精神疾病伴随失眠的治疗 , 首 先应该针对原发病的治疗 , 作为改善失 眠的症状性治疗 , 催眠药物只能短期使 用。焦虑症常以入睡困难为主 , 抑郁症则以早醒多见 , 除分别使用抗焦 虑、抗抑郁药外 , 在早期可配合使用中 效或中长效的苯二氮卓类药 , 如氯硝西 泮、阿普唑仑、艾司唑仑等 , 常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择 注意避免使用短效药物 ( 特别是三唑 仑 ) 和长效的氟西泮 , 因前者可能加重抑 郁 , 后者可使抑郁慢性化。澹妄或痴呆 病人伴随的失眠 , 避免使用镇静催眠药 物 , 否则可能加重精神错乱与认知障碍 , 可使用小剂量抗精神病药 , 如氟呱陡 醇、 氯丙 嗪 等 , 可同 时控制激越、攻击 行为等精神症状。 常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择 痴呆病人的失眠可以使用褪黑素治疗 , 其 他非药物治疗有助于痴呆相关失眠症状的改 善 , 如集中于改善日间活动、提供充足的日 光照射和确保适当的夜间睡眠环境等。 。 常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择 由于心衰、心绞痛发作多发生在 REM 睡眠阶段 , 特别是凌晨 04:00 -05:00 , 此 时心率会突然加快或不规则 , 血压上升 不稳定。因此 , 心脏疾病病人的失眠应 选择能缩短 REM 睡眠时间并能降低心率 的催眠药物 , 如苯巴比妥、硝西泮或使 用对心血管系统影响较小的药物 , 如劳 拉西泮。应注意艾司唑仑对心脏传导阻 滞病人不利。 常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择 皮肤疹痒症或寻麻疹等导致的失 眠可使用异丙嗪或羟嗪。 各种疼痛引起的失眠 , 可选择苯 巴比妥 , 该药可加强解热镇痛药效应 , 减少其用量。阿司匹林可减轻关节 炎夜间疼痛及过度疲劳后肌肉酸痛 引起的失眠 , 该药本身也可能具有中 枢抑制作用。