医用内窥镜在妇产科的应用ppt课件

医用内窥镜在妇产科 的应用 1 内窥镜简介及分类 n 内窥镜起源于 100年前，主要经历了 4个发 展阶段 n 硬式内镜阶段 n 半屈式内镜阶段 n 光导纤维内镜阶段 n 电视内镜时代 2 内窥镜简介及分类 n 用于妇科的内镜：阴道镜、宫腔镜和腹腔 镜。 3 阴道 镜 colposcopy n 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大 1040 倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小 的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的 异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。 以准确地选择可疑部位作活组织检查，对 子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊 断，具有一定价值。 4 5 6 7 适应症 n 一、临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者 n 二、防癌图片中发现有 异常细胞者 n 三、随访治疗后的宫颈病变，以了解治疗 效果，有无复发或新的病变出现 8 操作步骤 n 检查前 24小时内，避免阴道内操作、冲洗、检查、性交等。 n 患者取膀胱截石位，臀部略抬高，阴道位置应与检查者坐位时两眼视 线水平相同。 n 三、以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈，切勿损伤宫颈，否则影响镜 检。 n 四、调好光源，使宫颈位于光源的中心，同时将阴道镜视线轴心垂直 于子宫颈暴露面。 n 五、调节接物镜至宫颈的距离，一般为 2830 。 n 六、校对焦距至微血管清晰为止。在操作过程中，还需反复调整焦距 ，务使观察点图象清晰。 n 七、擦净宫颈分泌物。 n 八、检查顺序：安顺时针或逆时针顺序进行，最后用子宫颈扩张钳暴 露子宫颈管进行检查，一般能观察到内下 1/3部。 9 阴道镜检查步骤 n 1、观察宫颈形态：糜烂、白斑、赘生物； n 2、在白光下检查后，用 3醋酸涂擦观察 组织肿胀及血管； n 3、涂碘（卢革氏液）观察； n 4、在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检 多点。 10 化学性辅助试验 n 一、醋酸实验：用 2%3%醋酸溶液涂抹于宫颈 ，能 引起柱状上皮形成葡萄状水肿状突起，而正常鳞状上 皮无明显变化。 n 二、碘着色试验：用复方碘溶液涂布宫颈，碘与正常 鳞状上皮内的糖原结合变成深棕色反应。角化上皮和 鳞癌上皮内糖原含量少，碘不能使鳞状上皮，角化上 皮和癌细胞着色或着色很淡。 n 三、去甲肾上腺素试验：用去甲肾上腺素涂布宫颈， 使上皮分化良好区域的微血管收缩甚至不能见到，而 癌性上皮的微血管对药物的反应性不良，因此癌变上 皮区的微血管相对的比较清晰。 n 四、硝酸银试验：用 2%3%的硝酸银涂布病变区可 使溃疡性肉芽组织表面形成一层白色薄膜，其他上皮 组织无此反应。 11 阴道镜观察项目 n 1、区域分布如 CIN（ 宫颈上皮内瘤样病变）在转 化区（即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域）内， HPV（ 人乳头瘤病毒）转化区内外均可； n 2、白色上皮（涂醋酸后色白，病检可能为化生上 皮、不典型增生）厚度、边界清晰否； n 3、表面构型：平滑、凸起、猪油样变、脑回样变 ； n 4、血管结构：异形血管（点状血管、环状血管、 镶嵌、反镶嵌）血管走向异常，分枝异常。 12 宫腔 镜 hypsteroscopy n 历史回顾 n 1869年 Pantaleoni首次使用长 20 cm， 宽 1.2cm的管壮镜，借助外 光源凹面镜反射至腔内的光线，检查了一绝经期出血妇女的宫腔，发 现其宫底有息肉样新生物。 n 1893年 Morris使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口 ，并在直视下放入辅助器械，通过内镜去出病理标本。 n 1925年 Rubin尝试 co2膨宫。 n 1928年 Gauss首先尝试液体介质膨宫。 n 70年代，随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用，宫 腔镜检查开始在临床普及和应用。 13 宫腔镜分类 n 纤维宫腔镜 n 硬性宫腔镜 均在鞘管上设有操作孔，插入微型器 械如：微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管 等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗 14 宫腔镜设备 高频电流发生器 15 宫腔镜设备 液体膨宫机 16 宫腔镜设备 光源 17 宫腔镜设备 导光束 18 19 20 21 宫腔镜辅助器材 n 冷光源：氙灯和卤素灯 n 膨宫装置： n 图象监视及摄象录象系统 22 膨宫介质 n 低黏度膨宫介质 电解质：宫腔镜下非电手术操作常用介质 非电解质：不仅应用于宫腔镜检查而且广泛用于宫腔 镜手术 23 膨宫介质 n 高黏度膨宫介质： Hyskon液，右旋糖酐的 衍生物，是分子量 70000的 32%的葡萄糖 溶液与 10%的葡萄糖溶液的混合物。适合 于子宫出血的病人。 n CO2气体：适于诊断性宫腔镜不需要实施宫 腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合 出血病人。 24 宫腔镜检查适应症 n 异常子宫出血： 子 宫 腔内肌瘤、息肉 及 子 宫 内膜癌 n 异常超声声像所见 n 不孕症与计划生育合并症 n 激素替代与应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变 n 前次 IVF（ 体外受精）失 败 的患者，通 过宫 腔 镜检查 子 宫 内膜情况。 n 习惯 性流 产 ： 检视 有无子 宫 腔畸形、子 宫 腔粘 连 。 n 子 宫 腔内异物 ： 25 宫腔镜检查禁忌症 n 生殖道感染的急性期 n 大量子宫出血 n 确诊宫内孕欲继续妊娠者 n 近期子宫穿孔史 n 有严重内科疾患难以耐受膨宫操作者 n 血液病无后续治疗措施者 n 侵润性宫颈癌 26 宫腔镜检查的操作方法 1、受术者术前排空膀胱，内诊。需行 B超检查可保持膀胱适 度充盈 2、取截石位，常规消毒外阴阴道 3、置镜前务必排空注水管和鞘管与光学视管间的空气 4、液体膨宫压力为 1315 ，流速 200300ml/min 5、 尽量应用无创技术操作 6、用硬镜或软镜全面的观察颈管，接着继续将镜体插入宫 腔转动镜体（硬镜）或拨动操纵杆（软镜），调整尖端的 方向，顺序宫腔的前壁 左子宫角 左输卵管口 后壁 右子宫角 右输卵管口 子宫低，检查完毕，在退出镜子 前再详细观查宫颈管 27 宫腔镜检查的术后处理 n 检查时，病人可诉下腹隐痛如用 co2膨宫， 能产生轻微肩痛，大多于 1小时后缓解。 n 术后数日可有微热 n 术后 1周内少量出血，故术后禁止性生活两 周 n 必要时用抗菌素预防感染，并针对原发病 进行处理 28 宫腔镜手术 n 经宫颈子宫内膜切除术（ transcervical recection of endometrium； TCRE transcervical hysteroscopic endometrial ablation， EA） n 宫腔镜子宫肌瘤切除术（ TCRM） n 宫腔镜子宫内膜息肉摘除术（ TCRP） n 宫腔镜子宫纵隔切除（ TCRS） n 宫腔镜宫腔粘连切除术（ TCRA） n 宫腔镜宫腔内异物取出术（ TCRF） n 宫腔镜宫颈电切术（ TCRC） 29 宫腔镜手术并发症 n 出血 n 感染 n 空气栓塞 n 子宫坏死 n 宫腔粘连 n 宫腔积血 n 腹痛 n 子宫内膜去除 输卵管绝育术后综合征 n 子宫腺肌症 n 妊娠 n 治疗失败和症状复发 30 腹腔镜 n 历史回顾 腹腔 镜 源自 1901年，距今一百年前 ，由 妇产 科 医师 奧 图 （ D. O. Ott） 將內 视镜经 由 阴 道放入一位 怀 孕 妇 女的腹 腔之中， 开启 了腹腔 镜 的史 页 。 31 腹腔镜 Laparoscopy n 历史回顾 1937年，美 国 的 妇产科医师 ， 经 由 腹腔 镜 之下， 为妇女 作 结扎手术 ，成 为 了第一例的腹腔 镜手术 32 腹腔镜 n 历史回顾 1987年，第一例的 胆囊 切除 术终于经 由腹腔 镜 完成 1988年，子宮切除 术 也由 这种 方式來完成。 大抵 说 來， 这种 手 术 可以 说 是跨 进 了新的 时 代。以往必需在肚皮上割 开 一 个 大刀口，才能切 除子宮；現在 则 只要在肚皮上切 开 2到 3个 小小的 伤 口（一 个 是一公分、一 个 是半公分）就可以 将 子宮摘除了。 33 腹腔镜手术的特点 1、手术创作小，腹腔不被打开，脏器不暴露 在空气中，借助摄像系统，手术也暴露更加 清楚，手术操作对正常器官的损伤极小。 2、病人痛苦小、恢复快，术后切口疼痛轻 微， 24-48小时病人即可下床活动和进食， 切口感染等并发症很少，切口不需拆线，一 般术后 5-7天就可以正常生活或工作。 34 腹腔镜手术的特点 3、住院时间短， 2-4天即可出院。 4、节省费用，因住院时间短，用药量少 ，医疗费用明显降低。 5、腹壁上的切口疤痕不明显，不影响美 观。 6、由于对腹腔内脏器干扰小，术后肠粘 连等并发症少。 35 36 37 38 39 40 41 【 腹腔镜主要部件 】 1 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。 2 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头 、信号转换器、监视器、录象机组成。 3 冷光源系统： 4 高频电刀： 5 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、 剪刀、抓勾组成。 42 充气机 43 附件 44 【 手术适应症 】 良 性 妇 科 肿 瘤 的 切 除 。 宮 外 孕 的 诊 断 和 治 疗 。 卵 巢 囊 肿 的 治 疗 。 骨 盆 內 粘 连 剥 离。 子 宮 內 膜 异 位 症 燒 灼 治 疗 。 输 卵 管 結 扎 。 45 【 手术禁忌症 】 恶 性 肿 瘤 。 肿 瘤 太 大 ， 妨 碍 腹 腔 镜 的 视 野 。 严 重 的 腹 腔 內 粘 连 。 多 次 腹 部 手 术 史。 体 态 肥 胖 。 血 液 凝 固 障 碍 及 出 血 性 疾 病。 中 后 期 妊 娠。 严 重 心 律 失 常， II 度 以 上 房 室 传 导 阻 滞。 重 要 脏 器 功 能 不 全，难 以 耐 受 手 术、麻 醉， 和 安 放 有 心 脏 起 搏 器 者（禁 用 电 凝、电 刀） 腹 腔 感 染、腹 膜 炎 ,败 血 症 者 . 46 【 术前准备 】 1 病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、 高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等 ； 2 血生化及其他常规检查：血、尿、便常 规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查 ；年龄大于 60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作 动脉血气分析（ ABG）、 肺功能检查、屏气时间 等，评估心功能等级。 3. 禁食八小 时 以 上 ，並在前晚及手术当日排空 肠管 。其他术前 准备与妇科手术相同 。 需加上清洗肚脐的医嘱 。 47 【 术后护理 】 术 后 禁 食 时 间 約 6-8 小 时 ， 只 要 病 人 意 识 清 醒 ， 肠 蠕 动 正 常 ， 即 可 开 始 少 量 饮 水 。 静 脉 输 液 及 尿 管 可 于 病 人 正 常 饮 食 后 停 止 。 一 般 情 形 下 不 須 做 排 气 处 理 。 可 使 用 口 服 抗 生 素 及 止 痛 药 。 大 多 數 病 人 可 于 术 后 第 二 或 第 三 天 出 院 ， 伤 口 毋 須 換 药 而 可 預 約 一 周 后 回 門 诊 拆 线 。 48 【 麻醉选择的原则 】 n 麻醉选择以快速、短效 、能解除人工气腹不适、能 避免 CO2气腹性生理变化为 原则。全身麻醉，区域神经 阻滞，局部麻醉都适用于经 腹腔镜手术。 49 【 设备操作程序 】 CO2 自 动 充 气 机 a. 开 电 源 开 关 b. 开 CO2纲 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表 ， 如 低于 100 PSI 则 须 更 换 钢 瓶 。 c. 设 定 FLOW RATE為 3 L/min， 设 定 腹 腔 压 力 为 12-15 mmHg。 d. 当 充 气 管 接 上 充 气 针 时 ， 按 MANUAL 键 开 始 充 气 。 e. 当 充 气 管 接 上 外 套 管 ( TROCAR SLEEVE) 时 ， 按 AUTO 键 即 可 依 腹 压 自 动 调 整 充 气 速 度 。 f. 关 机 时 ， 关 毕 电 源 及 CO2 钢 瓶 开 关 。 50 【 设备操作程序 】 CCD 攝 影 机 a. 接 上 CCD 接 头 b.开 电 源 开 关 。 c. FUNCTION开 关 选 在 NORMAL 。 d. 將 SCOPE 对 著 白 色 紗 布 ， 按 AUTO WHITE 键 即 可 作 白 平 衡 51 【 设备操作程序 】 自 动 光 源 机機 a. 接 上 光 源 线 ( 黑 色 端 接 主 机 ) 。 b. 关 电 源 开关 及 LAMP 开 关 。 c. FUNCTION开 关 选 在 AUTO。 d. 关 机 时 ， 先 关 毕 LAMP开 关 ， 散 热 后 再 关 毕 电 源 开 关 。 52 【 设备操作程序 】 高 压 沖 水 机 a. 开 CO2 钢 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表 ， b. 将 两 支 PUNCTURE TIP接 上 IRRIGATION TUBE后 分 別 插 入 1000 CC N/S瓶 中 。 c. 当 两 条 低 压 连 接 管 接 上 21号 针 头 并 分 別 插 入 1000 CC N/S 瓶 中 ， 另 一 端