子宫内膜癌ppt课件

妇科恶性肿瘤诊疗规范 1 子宫内膜癌 2 简介 高发年龄： 60-65岁 类型： 型：雌激素相关型，多见于年轻 女性，源于子宫内膜不典型增生，多见于子宫内膜 样癌，分化好，预后好。 型：非雌激素相关型，多见于老年妇 女，内膜自身恶变分化查，恶性程度高，预后差。 多为特殊类型癌变。 3 诊断 病史（高危因素） 肥胖、不育、未产、延迟绝经（ 52岁） 与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压 与雌激素增高相关疾病：多囊卵巢综合征、卵巢 颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生病史、子 宫肌瘤有不规则出血史。 使用外源性雌激素史 癌家族史、多发癌及重复癌倾向者： Lynch 综合 征、遗传性非息肉性结肠癌（ HNPCC） 4 症状 阴道出血：绝经后阴道出血，围绝经期妇 女月经紊乱， 40岁以下妇女月经紊乱或经量 增多。 阴道不正常排液：浆液性或血性分泌物。 下腹疼痛及其他 5 体格检查 全面查体：注意糖尿病，高血压和心血管 疾病。 妇科检查：早期盆腔检查多正常，晚期可 有子宫增大，附件肿块等征象。 6 辅助检查 细胞学涂片：包括阴道脱落细胞学涂片（阳性率低）和宫 腔细胞学涂片（阳性率增高）。但不能作为确诊依据。 经阴道 B超检查：首选无创辅助检查。绝经后妇女内膜厚 度 5mm 分段诊刮或宫腔镜下活检 宫腔内明显病变 内膜厚度 1/2，血清 CA125显著升高。作腹主动 脉旁淋巴结切除 /取样。 17 期术后病理组织学检查 放疗（腔内） 放疗及化疗放疗（腔内）不需术后辅助治疗 G3 肌层受累 1/2 宫颈受累 特殊病理类型宫外病变 淋巴转移 低危组 G1， G2 肌层受累 1/2 、 无淋巴结受累 18 2） 期： 广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔，腹 主淋巴结切除 /取样。 术前放疗后行筋膜外子宫切除、双附件切 除及淋巴结切除或取样。 子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切 除或取样。 19 期：手术，化疗，放疗综合治疗 20 期 :首选全身化疗及激素治疗 AP 21 卵巢癌 病史 危险因素：年龄增长，未产，排卵年延长 ，排卵药物应用。乳腺癌，结肠癌，子宫内 膜癌个人史及卵巢癌家 遗传卵巢癌综合征 卵巢癌三联征：年龄 40-60岁，卵巢功能障 碍，胃肠道症状 22 2. 症状 压迫症状 播散及转移症状 内分泌症状 急腹痛症状 23 3. 体征 强调盆腔肿块的鉴别，以下应警惕恶 性：实性，双侧，肿瘤不规则表面有结节， 粘连固定不活动，血性腹水，子宫直肠窝结 节，生长迅速 24 4. 辅助检查 （ 1）腹水或腹腔冲洗液细胞学 （ 2）肿瘤标记物 CA125 AFP hCG 性激素 25 （ 3）影像学检查 超声 盆腔或腹部 CT及 MRI 胸片 及腹部平片 26 处理原则 一经发现卵巢肿瘤，应行手术。手术目的： 明 确诊断； 切除肿瘤； 恶性肿瘤进行手术 -病理分 期。术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送 快速冷冻组织病理学检查，进行确诊。手术可通过 腹腔镜和（或）剖腹进行，腹腔镜大多用来进行卵 巢肿瘤的诊断，而卵巢恶性肿瘤手术治疗则多是用 剖腹手术。应根据卵巢肿瘤的性质、组织学类型、 手术 -病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目 的和是否进行手术后的辅助治疗 27 手术治疗 全面的确定分期的剖腹手术（ comprehensive staging laparotomy）： 腹部足够大的纵切口； 全面检查； 腹腔细胞学（腹水或盆腔、结肠侧沟 、横膈冲洗液）； 大网膜切除； 全子宫或双侧 附件切除； 仔细的盆腹腔探查及活检（粘连、可 疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜、膜膈）； 盆腔及腹 主动脉旁淋巴结清除术（至肠系膜下动脉水平）。 28 再分期手术（ re-staging laparotomy）： 指首次手术未进行确定分期，亦未用药而施 行的全面探查和完成准确分期。如已使用化 疗，则属第二次剖腹手术（ second laparotomy）。 29 肿瘤细胞减灭术（ cytoreductive surgery）：尽 最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直 径 2cm。手术内容包括： 手术需要一个足够大 的纵切口； 腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查； 全子宫双侧附件及盆腔肿块切除，卵巢动、静脉高 位结扎； 从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾 、横膈、结肠侧沟、盆壁抚摸、肠系膜及子宫直肠 窝转移灶切除或多点活检，肝脾转移处理； 腹主 动脉旁及盆腔淋巴结清除术； 阑尾切除及肠道转 移处理。 30 “中间性 ”或间隔肿瘤细胞减灭术（ interval or intervening cytoreductive）：对于某些晚期卵巢癌 病灶估计难以切净，则先用几个疗程 (不满 6个疗程 ，或称非全疗程 )化疗，再进行肿瘤减灭术。可能促 使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行 肿瘤减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者 ，或一般情况不能耐受手术者，先行 1 2个疗程化 疗，称先期治疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动 ，可提高手术质量。 31 再次肿瘤细胞减灭术（ re-cytoreductive surgery）：指对残余瘤或复发瘤的手术，如 果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的 价值是有限的。 32 （ 6）二次探查术（ second look operation ）：指经过满意的肿瘤细胞减灭术 1年内，又 施行了至少 6个疗程的化疗，通过临床物理检 查及辅助或实验室检测（包括 CA125等肿瘤 标志物）均无肿瘤复发迹象，而施行的再次 剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无 复发，作为日后治疗的依据，以决定： 停 止化疗，或少数疗程巩固； 改变化疗方案 或治疗方案； 切除所见癌灶。 33 二次探查术的内容包括： 全面细致的探查和活 检； 腹腔冲洗液细胞学检查； 盆底、双侧盆壁 、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗 韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及 可疑腹膜后淋巴结等活检。 但是，由于近年的研究表明二次探查术兵不 能改善患者的生存时间和预后，现在已很少用。交 界性肿瘤、 I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索 间质瘤不做二次探查术。 34 化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施， 一定要及时、足量、规范。对于进行了最大 限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者 更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以 TP（紫杉 醇、卡铂 /顺铂）、 PC（顺铂、环磷酰胺）和 PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰胺）方案做一线 方案。 35 放疗 某些肿瘤对放疗非常敏感（如无性细 胞瘤），对于残余瘤或淋巴结转移可行标记 放疗，移动式带形照射（ moving stripe radiation）亦可选用，放射性核素（ 32P）是 用于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗 的辅助治疗。 36 卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性 肿瘤的处理 处理原则 手术为交界性肿瘤的最重要最基本的治疗，手术范围 视患者年龄、生育状况及临床分期而定。 早期、年轻、 有生育要求者：切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细 胞学检查及腹膜多点活检，保留生育功能； 晚期、年龄 大或无生育要求者：行全子宫及双侧附件切除，大网膜、 阑尾切除或施行肿瘤细胞减灭术。 原则上不给与术后辅助治疗。但亦有资料表明，对期 别较晚、有浸润性种植和 DNA为非整倍体的卵巢交界性肿 瘤，术后也可施行 3 6个疗程正规化疗（方案同卵巢上皮 癌）。辅助化疗能否减少复发，提高患者生存率还有待证 实。 37 早期卵巢上皮性癌的处理 早期卵巢上皮癌是指 FIGO I、 II期卵巢癌。 低危组包括所有 FIGO Ia、 Ib期肿瘤分化好的患者 ，预后良好。 高危组高阔所有 IA、 IB中分化到低分化的癌，以 及 IC期的肿瘤和所有卵巢透明细胞癌，患者预后不 良。这些患者在全面手术分期结束后，还需要进行 辅助治疗。以铂类为基础的 4 6个疗程的综合化疗 方案是治疗标准。 38 早期卵巢上皮癌与复发有关的高危因素： 包膜破裂； 肿瘤表面生长； 低分化（ G3）； 与周围组织粘连； 透明细胞癌； 腹腔冲洗液阳性； 卵巢癌外转移。 39 早期卵巢上皮性癌的术后化疗指征： 无精确手术分期，即未行大网膜切除和（或）腹 膜后淋巴结清除术 透明细胞癌 中分化或低分化肿瘤（ G2、 G3） 卵巢表面有肿瘤生长 Ic 肿瘤破裂或包膜不完整。 肿瘤与盆腔粘连 腹水或腹腔冲洗液阳性 Ic 40 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗 主要的治疗方式：手术（剖腹探查进行 手术分期、保守性单侧卵巢切除、切除容易 切除的转移灶）和化疗（ Ia期的无性细胞瘤 和 Ia期 1级的未成熟畸胎瘤除外）。保留生育 功能是治疗的原则。 41 手术治疗：由于绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者 是希望生育的年轻女性，常为单侧卵巢发病，即使 复发也很少累及对侧卵巢和子宫，更为重要的是卵 巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。因此，手术 的基本原则是无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫 未受肿瘤累及，均应行保留生育功能的手术，即仅 切除患侧附件，同时行全面分析探查术。对于复发 的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。 42 化疗：生殖细胞肿瘤最有效的化疗方案是博莱霉素、依托 泊苷和顺铂（ BEP）。所有的生殖细胞肿瘤，除了 Ia期 1级未 成熟畸胎瘤，都应该进行单侧卵巢切除术和手术分期，紧接 着 4 6个疗程的 BEP化疗，有肿瘤标记物升高的患者，化疗 应持续至肿瘤标记物降至正常后 2个疗程。 Ia期 1级未成熟畸 胎瘤术后不需要进一步化疗。 放疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏 感，但由于无性