中医内科学痿病ppt课件

1 痿 病 2 概述 一、定义 痿病 系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导 致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引 起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。 又称 痿躄 。 3 概述 二、源流 内经 有专篇论述。 n 病因、证候： “因于湿，首如裹，湿热不攮， 大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿 。 ” n 分类： 皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。 n 病机： 五脏内热、 “肺热叶焦 心气热 肝气热 ”。 4 源流 n 治则： “ 各补其荥，而通其俞，调其虚实 ，和其逆顺，筋脉骨肉，各顺其时、其月 ” 。 n “ 治痿独取阳明 ” ， “ 阳明者，五脏六腑 六海，主润宗筋 ” 。 5 源流 n 汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入 风 、痹、厥、虚劳等诸证之中。 n 北宋末年，陈无择 三因极一病证方论 列 “五痿叙论 ”、 “五痿治法 ”专篇。并指出 “痿证属内脏气不足之所为也 ”的病机特点 ，以 “虚 ”诠释 “五脏热 ”。 6 源流 金元 .张子和 儒门事亲 .指风痹痿厥近世 差玄说 首次鉴别 痿病与风、痹、厥 的异 同。 “ 夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁 或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而 寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本 源，又复大异。 ” 7 源流 n 朱丹溪 局方发挥 、 丹溪心法 专列 痿论，大力纠正 “风痿混同 ”之弊， “痿证 断不可作风治，而用风药 ”。病机： “痿之 不足，乃阴血也 ”。治疗用虎潜丸，通过 滋阴养血而达到清五脏内热。 n “泻南方补北方 ”。 8 源流 n 景岳全书 强调精血亏虚致痿 “非尽为 火证 而败伤元气者亦有之 ”。 n 叶天士 临证指南医案 “肝肾肺胃四经 之病 ”。 9 概述 三、范围 n 急性感染性多发性神 经根炎 n 急性脊髓灰质炎 n 运动神经元疾病 n 脱髓鞘疾病 n 脊髓颅脑损伤 n 重症肌无力 n 肌营养不良症 n 多发性肌炎 /皮肌炎 n 周期性麻痹 n 癔症性瘫痪 10 证候特征 1手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅 上眼泡下垂，重则四肢瘫痪）。 2筋脉弛缓不收（软瘫）。 3肌肉萎缩。 11 证候特征 12 13 病因病机 现代医学认为肌无力及肌肉萎缩的机理主要 有： n 神经源性： 中枢性、周围性、神经肌肉接 头性 n 肌源性： 遗传性、炎症性、代谢性 n 废用性： n 缺血性： 14 病因病机 n 筋脉肌肉的营养来源： 先天肾精、后天气血津液。 n 肝 藏血主筋 n 肾 藏精生髓 关系密切 n 脾胃 为气血生化之源 n 肺 输布津液 15 病因病机 温热疫毒 肺热津伤，津液不布 邪热未尽 手足乏力 居处冒湿 湿热浸淫，气血不运 肥甘厚味 四肢 痿 后天失养 脾胃亏虚，精微不输 筋脉 筋脉弛缓 病 思虑劳倦 肌肉 久病大病 失养 禀赋不足 肝肾亏损，髓枯筋痿 房劳太过 肌肉萎缩 外伤跌仆 痰瘀阻络，筋脉失养 久病入络 16 病因病机 n 主要 病位 ： 筋脉、肌肉 n 主要 脏腑 ： 肝肾肺胃 n 主要 病性 ： 热证、虚证居多 17 诊断 1 主症： 上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓 ，肌肉痿软无力（软瘫）。甚至瘫痪， 日久肌肉萎缩。 2 伴随症： 由于肌肉痿软无力，可有上眼睑下垂， 声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽 困难。 18 诊断 3. 病史： 有感受外邪或内伤积损的病因，多缓 慢起病，也有突然发病。 4神经系统 检查： 肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。可 作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学 检查，必要时行肌肉活检等 19 鉴别诊断 n 痹病： 以肢体关节疼痛为主，与本病肢体 无力而不痛是根本的区别。 痹病后期，因关节疼痛、屈身不利可导致 肢体废用性萎缩，属痹痿合病。 n 风痱： 为中风病后遗症，以四肢不收，废 而不用为主症，且伴有口舌歪斜，语言不 利，从病史与症状不难鉴别。 20 21 证治要点 一、辨证要点： 1 辨虚实缓急 实 ：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎 缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热 侵淫。 虚 ：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓 ，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证 。 22 辨证要点 2 辨脏腑病位： n 肺 ：病起发热、咽干、呛咳，或热病后出 现肢体痿软不用者； n 脾 胃 ：四肢痿软，食少便溏，腹胀； n 肝肾 ：下肢痿软无力明显，甚则不能站立 ，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调。 23 证治要点 二、治疗原则 1.重视调理脾胃： “ 治痿独取阳明 ” 内涵： 补益后天 ：益胃养阴、健脾益气。 清阳明之热邪： “ 取 ” 有取走、清除之意 。 但各种类型的痿病决不能都以 “ 独取阳 明 ” 之法来治疗，尚需辨证论治。 24 治疗原则 2.重视补益肝肾 ： 痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝 肾，育阴清热。即 “ 泻南方，补北方 ” 。 3.不可妄用风药 ： “ 痿证断不可作风不治 ” 。治风之药，以发 散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。 25 证治要点 三 善后调摄 n 1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。 n 2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉 疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅 助呼吸，排痰）。 n 3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。 26 分证论治 一、 肺热津伤 (一） 辨证依据 1.主症 ：病起发热、或热退后突然出 现肢体软弱无力， 2.兼症 ：皮肤枯燥，心烦口渴，小便 短赤，大便干燥； 3.舌脉 ：舌红，苔黄 ,脉细数 27 肺热津伤 （二） 辩证分析 ： n 温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋 脉失养 发热，肢体软弱无力，皮肤枯 燥； n 热邪伤津 心烦口渴，小便短赤，大便 干燥； n 肺失滋润 咽干咳呛； n 热盛伤津 舌红，苔黄，脉细数。 28 肺热津伤 （三） 治法 ：清热润肺，濡养筋脉 （四） 方药： 清燥救肺汤 人参、麦冬、甘草 益气养阴补中； 桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶 滋 阴清燥润肺； 生石膏 清肺热。 29 肺热津伤 （五） 临床应用 1.壮热、口渴、多汗：重用石膏，加银花、 连翘、知母 清泻肺热 2.呛咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、 川贝、花粉 清热润肺止咳 3.肺胃阴伤：见身热退净，食欲减退，口燥 咽干较甚者，用益胃汤加山药、苡仁、谷 麦芽等 润胃健脾，固护阳明 30 肺热津伤 临床辨识： n 本证多起病急剧，如急性脊髓灰质炎、 GBS。虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦 为主要病理变化。所以宜甘寒清上，润燥 养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以 免更耗津液。 n 津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦 “ 治痿者独取阳明 ” 的体现。 31 分证论治 二、 湿热浸淫 （一） 辨证依据 1.主症 ：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸， 小便赤短 2.兼症 ：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢 体麻木或兼微肿 3.舌象 ：舌红，苔黄厚腻 4.脉象 ：脉濡数或滑数 32 湿热浸淫 （二）辩证分析 n 湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞 四肢痿 软，肢体麻木； n 湿热浸渍肌肉 肢体困重，微肿； n 湿热郁蒸，气机不化 发热（身热不扬） ； n 湿热下注 足胫热蒸，小便赤短； n 湿性粘滞，阻碍气机 胸脘痞闷； n 湿热内蕴 舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑 数。 33 分证论治 湿热浸淫 （三） 治法 清热燥湿，通利筋脉。 （四） 方药 加味二妙散。 黄柏、苍术 清热燥湿利湿； 牛膝、防已、萆藓 导湿热下行； 当归配牛膝 活血通脉； 龟板 滋阴潜阳。 34 湿热浸淫 （五） 临床应用 n 1.湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿 加厚朴 、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿 ； n 2.长夏雨季 加藿香、佩兰：芳香化浊 ，健脾除湿； n 3.热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛 加 忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒 利湿； 35 湿热浸淫 n 3.热盛伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心 烦，舌红，苔花剥，脉细数 去苍术， 加生地、麦冬、玄参：养阴清热； n 4.肢体麻木，关节活动不利，舌质紫暗， 脉细涩 加桃仁、红花、赤芍、丹参： 活血通络。 36 湿热浸淫 临床辨识 ： n 湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿， 不仅能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通 脾胃，符合 “ 治痿者独取阳明 ” 之意。 n 湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦 燥之品，及时用清淡滋阴善后。 37 分证论治 三、 脾胃亏虚 （一） 辨证依据： 1.主症 ：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌 肉萎缩，食少，便溏。 2.兼症 ：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力 。 3.舌象 ：舌淡体胖大，苔薄白。 4.脉象 ：脉细弱。 38 脾胃亏虚 （二） 辩证分析 n 脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养 肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩 ； n 脾失健运 食少，便溏，腹胀； n 气血生化不足 面浮无华，气短，神疲 乏力； n 气血不足，水湿不化 舌淡体胖大，苔 薄白，脉细弱。 39 脾胃亏虚 （三） 治法 ：补脾益气，健运升清 （四） 方药： 参苓白术加散 人参、白术、山药、扁豆、莲肉 健脾益气； 茯苓、苡仁 健脾渗湿； 陈皮、砂仁 和胃理气。 40 脾胃亏虚 （五） 临床应用 n 1.肥人多痰，脘腹胀闷：六君子汤补脾化 痰； n 2.中气下陷，头晕气短，声低懒言：补中 益气汤。 41 脾胃亏虚 临床辨识： 1、 脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他 证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现 “治痿者独取阳明 ”。 2、重症肌无力、周期性麻痹常见此型。 42 n 1.黄芪复方：由黄芪、枸杞、当归、白术等组成 。可能通过降低 IFN-,升高 TGF-来降低 Ach Rab含量。 中医药学刊 2004； 22（ 9）： 1612 n 2.痿证方：炙黄芪 15 g ,党参 12 g ,鹿角霜 12 g ,仙 灵脾 12 g ,当归 9 g ,炒白术 12 g。能降低受压迫脊 髓的 ET1 mRNA表达，从而扩张血管改善供血 。 中国骨伤 2005; 18(9） :540 43 分证论治 四、 肝肾亏损 （一）辩证依据： 1.主症 ：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸 软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉 消脱； 2.兼症 ：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿， 或月经不调。 3.舌象 ：舌红少苔 4.脉象 ：脉沉细数。 44 肝肾亏损 （二） 辩证分析 n 肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养 痿病渐 成； n 久则髓亏筋燥 腿胫大肉消脱，痿废不起； n 肾虚，腰府空虚 腰背酸软 ; n 肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡 眩晕，耳鸣，脱发； n 肾失固摄 遗精或遗尿； n 肝肾亏虚，冲任失调 月经不调； n 阴虚内热 舌红少苔，脉沉细数。 45 肝肾亏损 （三） 治法 ： 补益肝肾，滋阴清热 （四） 方药： 虚潜丸。 虎骨（狗骨）、牛膝 壮筋骨； 锁阳 温肾益精； 当归、白芍 养血柔肝荣筋； 黄柏、知母、熟地、龟板 补肾滋阴清热 ； 干姜 温中和胃。 46 肝肾亏损 （五） 临床应用 （ 1）阴虚热甚，口干尿赤，胫热：去锁阳 、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓； （ 2）精亏血少气虚，面色萎黄，心悸，怔 忡：加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝 ； （ 3）阴损及阳，畏寒阳痿，小便清长，舌 淡，脉细无力：去知母、黄柏、加鹿角胶 、紫河车、仙灵脾、巴戟天。 47 肝肾亏损 n 临床辨识： n 痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出 “ 泻 南方、补北方 ” 作为痿病的重要治疗手段 。 n 运动神经元疾病多属于此证。 48 【 转归后 】 1、起病急，感受外邪为主者，预 后良好； 2、起病缓慢，渐进发展，病程较 长者，需要长期治疗； 3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱 亏，肌肉瘦削者，预后较差。 49 【 预防及护理措施 】 1、平时注意锻炼身体，生活有规律： 2、对重病