急性肺栓塞溶栓治疗ppt课件

急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗 荆志成 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-09-24 定义 p肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis 静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism 治疗 目标 : 防止住院死亡 减少 VTE事件的复发 降低长期死亡率和并发症 治疗 -针对血栓治疗 高度疑诊或确诊 PE的患者应立即予 抗凝治疗 溶栓治疗 外科取栓 介入导管溶栓，碎栓 危险程度分级 肺栓塞 死亡 风险 危 险 度 标识 推荐治 疗 临 床症状 (休克或低血 压 ) 右室功能不全 心肌 损伤 高危 (15%) + + + 溶栓或 取栓 术 中危 (3-15%) - + + 住院治 疗+ - - + 低危 (180mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏； (8)血小板计 数低于 100 109/L； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11) 严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13) 出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓 ; (16)年龄 75 岁。 溶栓时间窗 48小时 获益最大 6-14天 溶栓有效 ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 .2010版 急性肺栓塞溶栓的 给药 策略 尿激 酶 (Urokinase) 先 给负 荷 剂 量 4400U/Kg 10分 钟 内 输 入，再 维 持量 4400U/Kg/h维 持 12h 24h；快速 给药 方 法： 3,000,000 U 超 过 2小 时 内 输 入 链 激 酶 (Streptokinase) 先 给负 荷 剂 量 250,000U30分 钟 内 输 入，再 维 持 量 100,000U/h 维 持 12h 24h；快速 给药 方法 ： 1,500,000U超 过 2小 时 内 输 入 重 组组织 型 纤维 酶 原激活物 （ rt-PA） 100mg 2小 时 或 0.6mg/kg 15分 钟 （最大 剂 量 50mg） ESC Guidelines 中国专家共识 -首选 rt-PA 尽管 尿激酶 和 rt-PA两种溶栓药物 12小时 疗 效相当，但 rt-PA能够更快发挥作用，降低 早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造 成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低 远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣 功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选 rt-PA方案。 rt-PA 纤溶特异性的溶栓剂 rt-PA无抗原性 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转 化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 仅轻度消耗纤维蛋白原 半衰期短（ 4-5分钟），起效快 阻塞血管再通率高，不良反应少 溶栓有效指标 呼吸困难好转 呼吸心率减慢、血压上升 血氧饱和度上升 右心扩张减轻 D-dimer快速升高 治疗 -早期抗凝治疗 p 是降低住院期间死亡率的关键措施 抗凝治疗 -普通肝素 予 2000 5000IU或按 80IU/kg静脉注射，继之以 18IU/kg-1h-1持续静脉滴注 开始治疗最初 24小时内需每 4 6小时测定部分凝 血活酶时间 (APTT)1次，并根据该测定值调整肝 素钠的剂量，使 APTT维持于正常值的 1.5 2.5倍 。治疗达到稳定水平后改为每日测定 1次 警惕肝素诱发血小板减少症（ HIT） 抗凝治疗 -低分子量肝素 根据体重给药，每日皮下注射 1 2次。 该药的优点是无需监测 APTT， HIT发生率较普通 肝素低，可在疗程大于 7天时每隔 2 3天检查血 小板计数 注意监测肝功能 肾功能不全慎用（不适于 CCr30ml/min患者） 抗凝治疗 -磺达肝癸钠 间接 Xa因子抑制剂 每日 1-2次，每次 2.5mg皮下注射 肝功能影响较小 出血风险明显小于低分子量肝素 长期抗凝治疗 华法林：应与非口服抗凝药重叠 5天， INR 达到 2-3连续 2天后停用非口服抗凝药 肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素 K 拮抗剂更加安全有效 长期抗凝治疗 华法林 不可预测的药理学性质 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围 内 与很多药物和食物存在相互 作用 起效慢（需要数天达到有效 剂量和数周达到稳定剂量） 大出血和微小出血风险增加 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 治疗窗窄 新型抗凝药 利伐沙班 达比加群酯 抗凝治疗 -利伐沙班 直接的 Xa因子抑制剂 可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快 不需要监测 INR 半衰期长 7-11h，双通道排泄 抗凝治疗 -达比加群酯 非肽类的直接凝血酶抑制剂 抗凝作用可逆 无需特殊用药监测 食物药物相互作用少 出血事件少 肾功能不全减量使用 妊娠 PE的治疗 肝素和低分子量肝素均可安全使用 溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用 溶栓治疗后孕妇出血发生率在 8 左右，通常是阴道出血 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且 外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为 7-18% 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉 ，早期死亡率可高达 80-100% 国际肺栓塞注册登记协作研究 首选溶栓治疗，但 14天的 死亡率超过 20% 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法， 但是相关资料较少 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的 右心血栓 单独应用抗凝治疗疗效较差 长期抗凝治疗策略 可逆性诱发因素 （服用雌激素、妊 娠、临时制动、创伤和手术）导致 PE患者推荐抗凝时程为 3个月 。 无明显诱发因素的首次 PE患者（特 发性静脉血栓）建议抗凝至少 3个月 ， 3个月后评估如无出血风险建议 长 期抗凝 治疗。 复发的无诱发因素 的 PE患者建议 长 期抗凝。 VTE危险因素长期存在 的患者应 长 期抗凝 治疗。如癌症、抗心磷脂抗 体综合征、易栓症等。 ESC Guidelines 长期抗凝治疗的策略 可逆性因素所致 PE首发 首次特发性 PE 癌症患者 PE 抗磷脂抗体阳性或有两个以 上血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、 PC/PS缺乏、 FVleiden和促凝血酶 G20210A 突变、同型半胱氨酸血症或因 子 VIII水平高 3个月 6 12个月 长期 3 6个月 12个月 长期 长期 612个月 3个月 6个月 12个月 The Prolong Study, NEJM 2006 11% 4.4% 远期目标和问题 对于 PE患者应进行及时，充分的溶栓或抗 凝治疗，已防止出现： PE复发 CTEPH 血栓后综合症 对已确诊血流动力学稳定的急性肺栓塞采 取溶栓治疗能否减少