先天性肾上腺皮质增生ppt课件

先天性肾上腺皮质增生 1 定义 先天性肾上腺皮质增生 （ Congenital adrenal hyperplasia， CAH） 染色体隐性遗传性疾病 类固醇激素合成过程某些酶先天性缺陷 肾上腺皮质束状带合成的皮质醇不足 下丘脑 CRH和垂体 ACTH分泌增加 两侧肾上腺皮质增生 2 发病 肾上腺皮质 l 合成糖皮质激素、盐皮质激素和性激素 CAH l 糖皮质激素不足 l ACTH增高 l 性腺发育异常 l 电解质紊乱 l 高血压（或低血压） 3 先天性肾上腺皮质增生症 -分类 1) 21-羟化酶缺乏 2) 11-羟化酶缺乏 3) 17-羟化酶缺乏 4) 3 -羟类固醇脱氢酶缺陷症 5) 类脂性肾上腺皮质增生 6) 醛固酮合成酶缺乏症 4 先天性肾上腺皮质增生症 -分类 我院 1980 2003年 26例 CAH l21-羟化酶缺乏 11例 l11 -羟化酶缺乏 2例 l17 -羟化酶缺乏 8例 5 21-羟化酶缺陷图示 StAR ACTH胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17-羟孕烯醇酮 17-羟孕酮 11-脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 21-羟化酶 CYP21A2 6 21-羟化酶缺乏 -病例报导 女性， 10岁 ，汉族 阴毛生长四年 声音变粗一年 阴蒂变长肥大 智力发育尚可 7 21-羟化酶缺乏 -病例报导 T， P， R， BP 正常 Wt-36Kg Hi-142cm 全身皮肤稍偏黑 胫前体毛略多 乳房未发育，腋毛稀疏 阴毛浓密，阴蒂肥大 8 21-羟化酶缺乏 -病例照片 9 21-羟化酶缺乏 -病例照片 10 21-羟化酶缺乏 -病例报导 AKP： 196U/L 肝肾功能正常 电解质正常 甲状腺功能正常 GH: 0.27mIU/L 8:00am F 0.29， ACTH 305.0 11 21-羟化酶缺乏 -病例报导 性染色体： 46XX 性激素 E2： 182.3pM P： 42.8mM T： 21.7nM， FSH： 4.0IU/L LH： 0.6IU/L， PRL： 28.2ug/L DHEA-S： 1.6uM。 12 21-羟化酶缺乏 -病例报导 肾上腺 CT l 两侧肾上腺均匀性增生 骨龄片 l 相当于 15岁 腹部 B超 l 幼稚子宫 l 卵巢未见异常 13 21-羟化酶缺陷的诊断 临床表现 l 女婴 l 外生殖器含糊，阴蒂肥大 l 儿童期生长快，骨骺融合提前 l 青春期月经不来潮 l 声音粗而低沉 l 男孩 l 阴毛提前出现 l 早熟性生殖器巨大畸形 l 呈男性假性性早熟 14 21-羟化酶缺陷的诊断 临床表现 l 失盐型患者 l 拒食、呕吐，脱水 l 低血钠、高血钾 l 代谢性酸中毒 15 21-羟化酶缺陷的诊断 实验室检查 l ACTH升高 l 皮质醇降低或正常低限 l 血浆 PRA升高 l 醛固酮升高或降低（严重失代偿时） l 血 17-羟孕酮升高 l 十倍甚至数百倍 l 诊断 21-羟化酶缺陷症可靠依据 l 雄烯二酮和睾酮均升高 16 21-羟化酶缺陷的诊断 实验室检查 l 低血钠、高血钾 l 代谢性酸中毒 l ACTH兴奋试验 l 17-羟孕酮 l 基础值 6nmol/L l 兴奋后可以达 60nmol/L l F反应低下 l 性染色体核型分析 l 明确遗传性别 17 21-羟化酶缺乏 -病例报导 诊断： 21羟化酶缺乏 治疗： 地塞米松 5mg静滴 1天 0.375mg bid6天 强的松 2.5mg bid维持 下一步： 女性外阴成型术、大阴蒂切除术 性激素替代治疗（必要时） 18 17-羟化酶缺陷 （ P450C17缺陷） 罕见 ， 约占 CAH的 1% l P450C17缺陷 l 孕酮不能转化为 17羟孕酮 l 皮质醇合成不足 l ACTH升高 l 孕酮、皮质醇、 DOC分泌增多 l 钠水潴留、高血压、低血钾 l 雌雄激素合成均受阻 l 出现男性假两性畸形 l 女性性幼稚和原发性闭经。 19 17-羟化酶缺陷图示 StAR ACTH胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17-羟孕烯醇酮 17-羟孕酮 11-脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 17-羟化酶 CYP17 20 17-羟化酶缺乏 -病例 女性， 15岁，汉族 反复四肢乏力三年，加重三月 儿科诊断 “原醛 ”，安体舒通治疗 血钾 1-2mmol/l 月经未来潮。 21 17-羟化酶缺乏 -病例 T， P， R正常， BP150/90mmHg 全身皮肤发黑 手指关节、掌纹、颈部、腋窝明显 口角、舌、颊黏膜、齿龈、腰部色素沉着 乳房未发育 女性外阴幼稚型 无阴毛、腋毛 22 17-羟化酶缺乏 -病例 23 17-羟化酶缺乏 -病例 24 入院检查 肝肾功能，血糖，胸片正常 心电图： u波改变； 电解质 l 钾 1.02-1.7mmol/l l 钠 149.2mmol/l l 钙 1.92mmol/l 24h尿钾 154mmol/l； 尿酸化功能 l PH7.85， HCO3-12mmol/l； 尿醛固酮 0.9ug/24h（ NR1-8）； 血醛固酮 95.6pg/ml， AT-I 0.05ng/ml， AT-II 34.2pg/ml Renin 0.01ng/ml.h; 25 F 8AM 0.13umol/l, 4PM 0.08umol/l; ACTH 8AM 1250ng/l, 4PM 439.0/ng/l 性激素 l E2 119.4pmol/l l P 17.5nmol/l l T 0.3nmol/l l FSH 98.1 IU/l l LH 69.7 IU/l l PRL 25.3ug/l 入院检查 26 腹部 CT l 双侧肾上腺肥大，左侧明显 染色体 l 46XX 妇科 B超 l 子宫附件未见 入院检查 27 17-羟化酶缺陷的诊断 临床特点 l 低肾素高血压 l 性征异常 l 男性假两性畸形 l 女性性幼稚、第二性征不发育、原发性闭经 28 17-羟化酶缺陷的诊断 实验室检查 l 血 ACTH偏高，皮质醇偏低 l 孕酮、 DOC和 B增高 l 血 T和 E2、 尿 17OHCS及 17-KS降低 l 血浆 PRA下降，醛固酮正常或增高或降低 l ACTH兴奋试验 l DOC、 B、血 FSH和 LH升高，诊断可以成立 29 诊治经过 诊断： 17羟化酶缺乏 治疗： 地塞米松 5mg静滴 1天，血钾升至 2.6mmol/l， 0.375mg bid6天，血钾升至 5.45mmol/l， 强的松 2.5mg bid维持，血钾 4.6mmol/l， 血压恢复正常 下一步： 女性外阴成型术 性激素替代治疗（必要时） 30 11-羟化酶缺陷 11-羟化酶缺陷症 l 皮质醇合成不足， ACTH分泌过高 l 皮质醇前体 11-脱氧皮质醇增高 l 雄激素增高， DOC生成过多 l 高血压和低血钾 31 11-羟化酶缺陷图示 StAR ACTH胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17-羟孕烯醇酮 17-羟孕酮 11-脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 11-羟化酶 CYP111 32 11-羟化酶缺乏 -病例 女性， 25岁，汉族 高血压伴男性化十年 6岁曾行阴蒂切除术 月经尚未初潮 33 11-羟化酶缺乏 - -病例 查体 l T， P， R正常， BP170/110mmHg l 身高 150CM， 体重 70Kg l 全身皮肤稍色素沉着 l 乳房未发育、女性外阴术后 l 体毛较浓密 34 血钾正常 F 8AM 0.46umol/l; ACTH 8AM 105.0 ng/l（ 升高） 性激素 l E2 184.7pmol/l， P 73.6nmol/l， T 560nmol/l l FSH 5.9 IU/l， LH 1.0 IU/l， PRL 18.4ug/l 性染色体 l 46 XX B超 l 双侧肾上腺未见肿瘤 l 子宫卵巢偏小，发育不全 本院检查 35 11-羟化酶缺陷的诊断 临床表现 l 与 21-OHD单纯男性化型相同 ,程度较轻 l 血压中度升高，呈持续性 l 糖皮质激素可以使血压下降 实验室检查 l 血 ACTH升高，皮质醇正常低限或降低 l 血 DHEA和 T升高 l PRA和醛固酮降低 l 低血钾，碱中毒 36 诊治经过 诊断： 11羟化酶缺乏 治疗： 强的松 10mg bid 阴蒂切除术 37 随访结果 一个月后： l 性激素： E2 91.5pmol/l， P 113.1nmol/l， T 40nmol/l， FSH 13.4 IU/l， LH 8.7 IU/l， PRL 27.3ug/l; 三个月后： l 女性尿道阴道成型术 38 11-羟化酶缺陷的鉴别诊断 与 21-OHD的鉴别 与 P450C17缺陷的鉴别 与男性真性性早熟、肾上腺雄性化肿瘤 相鉴别 39 CAH的治疗原则 CAH诊断成立应尽早给予治疗 l 选择糖皮质激素 l 必要时加用盐皮质激素 l 维持生理需要，抑制过高的 ACTH l 抑制雄激素过高，防止骨骼成熟 l 外生殖器畸形采用矫形手术 40 糖皮质激素治疗 制剂： l