专科护理压力性损伤ppt课件

压力性损伤（压疮）的 5 大问题 1 p压疮的定义及分期 p压力性损伤的 5个问题 p收获分享 p使用新型敷料的护理经验 2 更新项目更新项目 以以 前前 2016年年 4月月 6日以后日以后 意意 义义 术语名 压力性溃疡 压力性损伤 更加准确的描述了完整或皮肤处的 压力性损伤，特别是 I期和可疑深部 组织受损 分期数字 罗马数字 ( 、 、 、 ) 阿拉伯数字（ 1.2.3.4） 分期名 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 更加确切 将 医疗设备相关压力损伤 和 黏膜压力性损伤 纳入 压力性损伤 的范畴。 美国国家压疮咨询委员会（ NPUAP）在芝加哥的专家会议上 对压疮的定义及分期进行了重新的界定： 3 二、压力性损伤的 5个问题 + 问题 1：压疮为何更名压力性损伤？ + 问题 2：可疑深部组织损伤 为何去掉可疑？ + 问题 3：压力性损伤如何分期？ + 问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ + 问题 5：何时需要更换治疗方案？ 4 问题 1：压疮为何更名压力性损伤？ + 将压疮改为压力性损伤，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损 伤。 + 以往 : 期压疮 和 深部组织损伤 -局部组织损伤，表皮完整 其他分期中却描述为开放性溃疡。 + 2016年最新压疮指南 - 压力性损伤 指 发生在 皮肤 和（或） 潜在皮下 软组织 的局限性损伤，通常发生在 骨隆突处或皮肤与医疗设备 接触处。 + 压力性损伤可表现为局部 组织受损 但表皮 完整 或开放性 溃疡 ，并可能伴 有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或 压力联合剪切力 可导致压力性损伤 出现。 5 问题 2：可疑深部组织损伤为何去掉可疑？ + 当出现局部皮肤完整、颜色改变如紫 色或褐红色，或出现导致充血的水疱 ，与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可有疼痛、硬块、黏糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷的症状，必须 要在完成清创后才能准确分期。 紫色 硬块 6 + 与周围组织比较，感觉、温度 和硬度发生变化，当淤血损伤 进一步加重，颜色变深，出现 紫色或褐红色时表明为 - 深部组织损伤 温度、硬度 红 斑 深部组织损伤 7 问题 3：压力性损伤如何分期？ + 一共分为 6 期 + 1 4期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤 8 1 期压力性损伤： + 指压时红斑不会消失， 表皮完整 ，局部呈现出的 红斑 、感觉、温度和硬 度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化 不 包括 紫色 或 褐红色 变色，若出 现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （ 1期 深部组织损伤 ） 9 2 期压力性损伤： 部分真皮层缺损 ，伤口床基底面呈 粉红色或红色 、潮湿，可能呈现完整或破裂 的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦 痂。 与潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤 ）鉴别。 2017.3.4 骨科 女、 80岁 股骨粗隆间骨折、脊柱畸形 2 期压力性损伤（驼峰处） 10 3 期压力性损伤： 皮肤全层缺损 ，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的 创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面 ； 不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。 2016.10.9 骨科 王 *珍 女 .79岁 带入压疮 11 4 期压力性损伤： 全层皮肤和组织 的损失， 暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡 。伤口 床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩 盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（ 4期 不明确分期） 12 不明确分期的压力性损伤： 全层组织被掩盖和组织缺损 。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐 肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（ 不明确分期 3 / 4 期 ） 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的 压力和剪切力会致使该损伤的出现 13 深部组织压力性损伤： 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗 红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损 伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构， 表明全层组织损伤（不明确分期， 3期或 4期压力性损伤）。 14 皮肤局部出现持久性非苍白性发 红、褐红色或紫色， 伤口经过处理后无组织损伤 表皮分离后出现充血性水疱 15 问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ + 1 期压力性损伤： + 该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改 变，及时去除致病因素可以阻止压疮进一步发展恶化。 + 敷贴选择：可以使用 水胶体敷料 进行外贴。粘贴在发红 和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。 16 + 2 期压力性损伤： + 如不及时治疗与护理，将快速发展为 3 4 期压疮。 + 敷料选择：采用 水胶体类 、水凝胶类及半渗透性湿性敷 料。 + 提示：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤 口。 使用中，敷料与渗液形成凝胶，揭开敷料时可观察到伤口创 面有凝胶样物质存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透 气性，使创面不易结痂。 17 + 1) 水疱的处理 小水疱：避免刺破，水胶体敷料 保护 ； 大水疱 ：注射器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷料外敷。 + 2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织 开始形成时可使用水胶体敷料； + 3) 创面渗液多：藻酸盐 /护肤粉 +水胶体敷料 /泡沫敷料外敷。 + 4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝 胶类敷料或者透明贴保护。 18 + 3、 4 期压力性损伤： + 一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认 为联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。 + 提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的 深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法 控制伤口感染 和异味及渗液， 增加患者的舒适度 。 19 问题 5：何时需要更换治疗方案？ + 1. 创面加深或变大； + 2. 创面上渗出液变多； + 3. 伤口在 2 4 周内没有明显改善迹象； + 4. 伤口出现感染迹象； + 5. 治疗方案执行有困难。 20 三、收获分享 1、临床思维的习惯性： 老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？ 手术病人持续压力超过 4小时将不可避免压疮 2、 压疮的发生 摩擦力、潮湿 摩擦力 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮 湿 可增加皮肤的摩擦力，过度潮湿可见出汗、伤口引 流、 大小便失禁 摩擦力与剪切力结合 加速骶骨溃烂 21 3、 预防摩擦力的误区： 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 4、预防潮湿的误区 烤灯等使皮肤干燥 - 细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 - 无透气性，亦无呼吸功能，导致皮肤浸渍 22 5、要特别关注： 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤 2小时后，肌肉会产生缺血改 变， 6小时后肌肉完全变性（文献） 电极片、血压计袖带 - 皮肤破损 引流管、导连线 压迫性溃疡 气管插管 压疮性口炎 约束装置 皮肤损伤 23 四、使用新型敷料的护理经验 + 随着湿性愈合理论的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下 诞生。使用新型敷料，伤口不结痂，浅表伤口的上皮形成更快，湿性愈合环境还 可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在其它机制，如：减轻 伤口疼痛等作用。 结痂 每天更换 粘连伤口 疼痛 传统伤口处理方法： 保持伤口干燥，促进伤口结痂 24 减少更换次数 缓解创面疼痛 减少瘢痕形成 湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合 湿性界面 有利于纤维蛋白及坏死组织 的溶解 不粘连新生成的 肉芽组织，更换无痛 防止痂皮形成 25 2 期压力性损伤的处理经验 + 患者，男性， 61 岁，拟肺癌多发转移于 2016 年 12 月 21 日入院。评估 : 压力 性损伤 1 期， Braden 压疮危险因素评分为 15 分，如下图。 26 根据伤口评估三角 + 评估该患者压疮部位情况： 皮肤完整，尾骶部 6 4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（ 皮肤异常变硬、增厚）。 伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着 评估方法见图。 27 + 入院第 5 天 评估： + 伤口床： 尾骶部伤口 5 cm 3 cm ，红色肉芽组织 100 % ，无潜行，有少量血性渗液情况，无异味， 疼痛感不明显。 + 伤口边缘： 无浸渍，无卷边，无脱水。 伤口周围皮肤： 2 3 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。 处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。 28 + 处理：创面用 生理盐水 棉球清洗（注意动作轻柔），待干