压力性损伤的分期和预防ppt课件

压力性损伤的分期和预防 1 导航 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 常见的卧位及受压部位 压力性损伤的预防 敷料使用的小技巧 2 压疮发生前的预压疮发生前的预 防措施比发生之后防措施比发生之后 治疗更为重要治疗更为重要 压疮是能避免的吗？ NO 压疮是所有护理人员的痛！ YES 3 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 美国国家压疮咨询委员会 (National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)4月 13日公布了一项术语更改声明：将 “ 压力性溃疡 ” （ Pressure ulcer）更改为 “ 压力性损伤 ” (Pressure injury)，并且更新 了压力性损伤的分期系统。 在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “ 压力性损伤 ” 替代了 “ 压 力性溃疡 ” 。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性 损伤。在之前的分期系统中， 1期和深部组织损伤期 用来描述完整的 损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤 纳入了 “ 压力性溃疡 ” 的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中， 阿拉伯数字替代了罗马数字 ， “ 可疑深部组织损伤 ” 名称中去除了 “ 可疑 ” 二字。另外还增加了 “ 医 疗器械相关性压力性损伤 ” 以及 “ 粘膜压力性损伤 ” 两个定义。 4 NPUAP最新版压力性损伤定义5 6 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期7 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期8 1期 9 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期10 2期11 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期12 3期 随解剖位置的不同而变化，如 鼻梁、耳、枕部和踝部 没 有皮下组织 13 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期14 4期 15 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期16 不可分期17 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期18 深部组织损伤19 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原 因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊 断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形 状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤： 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这 一类损伤无法进行分期。 20 压疮发生特点 压 疮分期越高， 并发症发生率越高，压疮的治愈越困难， 治疗时间越长。 压疮一旦形成溃破，就会成为难以愈合的溃疡疮面，若 1 期、 2期压疮判断准确并采取了正确治疗措施，使压疮逆转， 就可避免给造成患者极大的痛苦和不便。 保护和保持皮肤的完整性 1和 2期压疮为压疮转归情况的转折点 1期 2期正常 3期 4期 ！ 21 常见的卧位及受压部位 研究表明 组织如长期受超过 2.7kPa(20mmHg)低压力即可造成组织缺 血性损伤致压疮。 承受 9.35kPa（ 70mmHg)高压力持续 2h以上，组织即可出现 不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮。 9.35kPa（ 70mmHg)高压力，中间休息 5Min，压力再高也不 致损伤 。 更换体位的重要性 22 常见的卧位及受压部位23 仰卧位时各部位承受压力： 枕骨处： 39.98kPa； 骶骨处： 76.93 89.61kPa； 足跟： 30 45kPa。 24 俯卧位时各部位承受压力： 中胸部： 30 39.96kPa； 髌骨部： 39.98 50.03kPa。 足趾 膝 部 生殖器 （男性） 乳房 （女性 ） 肩峰 面颊和 耳 廓 25 侧卧侧卧 位好发于以下位好发于以下 部位部位 肩部： 36.9443.3mmHg 髋部： 61.8171.51mmHg 膝关 节 内外 侧 内外踝部 髋部 肋部 肩峰 耳部 26 坐位时好发于以下部位 骶尾部： 87.0587.36mmHg 27 压疮预防 评估 使用压疮评估表筛选出压疮高危患者，对高危患者采 取压疮预防措施 国内 常用的成人评估表有 Braden,Norton,Waterlow 压疮风险评估表。 Braden量表适用于普通病房患者， Norton量表适用于老年患者， Waterlow量表适用于手术室患者 28 Norton危险因素评分法 记 分 身体 状况 精神 状况 活 动 能力 移 动 能力 粪 尿失禁 4 3 2 1 好 一般 差 很差 警 觉 冷淡 迷惑 昏迷 自由活 动 帮 助活 动 依 赖轮 椅 卧 床 不受限 轻 度受限 很大受限 不能活 动 无 偶尔 尿 粪 尿 根据 5个因素评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。 分数低表示危险因 素增加： Norton:14分有压疮风险； 12分高度危险 评估工具 29 Waterlow:10 14分轻度危 险 ; 1519分高度 危险 ; 20分极度危 险 30 Braden评分法 评 分 内 容 评 分及依据 1分 2分 3分 4分 感 觉 潮 湿 活 动 方式 移 动 能力 营养 摩擦和剪力 完全受限 一直潮 湿 卧 床 完全不能 动 非常差 已存在 问题 极 度受限 潮 湿 轮 椅 重度受限 可能不足 潜在 问题 轻 度受限 偶尔潮 湿 偶尔行走 轻 度受限 充足 无明 显问题 没 有改 变 很少潮 湿 经 常步行 不受限 摄 入 极 佳 Braden （美国）认为导致压疮发生的危险因素有 6种，根据 6个因素做评估，包括：感知、活动 力、移动力、失禁情况、营养情况及摩擦力 /剪切力。分数低表示危险增加，轻度危险： 15-18分 ，中度危险： 13-14分， 高度危险： 10-12分，极度危险： 9分，难免、工作量大。 评估工具 31 申报难免压力性损伤基本条件评估： 1、昏迷 2、肝 功能衰竭 3、心力衰竭 4、呼吸衰竭 5、偏瘫 6 、高位截瘫 7、骨盆骨折 8、生命体征不稳定 9、其他：申报难免压力性损伤可选择条件评估： 高龄（ 70 岁） 白蛋白 30g L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 备注： Braden评分未达到 12分时，符合其中一项可 申报难免压力性损伤 32 申报难免压力性损伤注意要点 Braden评分总分为 23分 评分 12分需上报高危 评分大于 12分，但满足难免条件其中任何一项即可上报 如已有压力性损伤，上报时须 填写面积（长、宽、深 度） 当病情好转，评分 16分，而病人还未出院，可暂停 监控，待病人出院或转科再填写转归 33 压疮预防 减压 装置（支撑面） 支撑面是指用于压力再分布的特殊装置，其使用目的是再分 配压力，降低组织负荷，改善微循环，或对其他治疗功能做 出调整，常见的支撑面有床垫、坐垫，足跟支撑物等。 患者使用减压装置可以减轻全身或局部皮肤所受压力，减 小翻身频率。除此之外，使用预防性敷料也可以进行局部减 压 需要强调的是， 使用减压装置，不能代替体位变换 34 压疮预防 减压 装置（支撑面） 使用减压装置是为了达到减压的目的，除此之外 ，使用预防性敷料也可以进行局部减压 1、使用气垫床，接触患者面需铺上防水透气罩单后，才铺床 单 2、充气的接管需放于患者床尾，不可放在床头。（急救时将床头上缘 5条条管空 气排空，变成急救板；床头波动小，缓解患者头晕不适） 35 压疮预防 体位 安置（卧位） 侧卧位：背部离开床面 30度 ，将枕头支撑于背部，并再两腿间放软枕 半卧位：床头摇高不超过 30度 若因病情需要摇高床头超过 30度，要 先摇高床尾一定高度 ，再摇高床 头，以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。 采取仰卧位 左 /右侧卧位 30度 右 /左侧卧位 30度 仰卧位循环 36 压疮预防 体位安置要点（ 坐位） 臀部坐正，并且要靠于椅背 双脚在同一平面，同时置于踏板或地面 躯干控制能力较差的患者，可以在患侧腋下用枕头支撑 推送患者进出较窄空间时，要避免将患者双手放于轮椅扶手以 外，以免撞伤 37 压疮预防 体位 安置（足跟） 关键： 悬空足跟 具体做法：将足跟减压工具（软枕）放于整条小腿下，保持关节弯 曲 5-10度 注意：不可放于跟腱 38 压疮预防 体位 变换 综合考虑患者的活动移动能力、皮肤状况、使用的减 压装置、全身情况等情况确认体位变换频率 卧床患者未使用减压装置要保证至少 2小时翻一次 身 使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有 研究指出可以延长至每 4h翻身 考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患者 睡眠 39 压疮预防 体位 变换 侧卧时采用 30侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开 床 面 确保足跟离开 床面 坐在轮椅上的患者，有使用减压坐垫，可 2-3小时抬起身体 ，若没有使用，每 1小时抬起身体（个体化 ） 避免将患者置于使存在压力性损伤的部位继续受压的 体位 若按现有频率进行体位变换时，可见皮肤压红，要增加变 化 频率 40 压疮预防 体位 变换 如果无法移动患者或者床头必须摇高超过 30，在骶尾部 贴一片聚氨酯泡沫敷料； 对于足跟压力性损伤的高危患者，使用足跟部减压装置 或者聚氨酯泡沫敷料； 在医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料。 41 皮肤护理 入院时尽早检查全身皮肤（入院 8小时内） 每天至少一次检查皮肤有无压力性损伤的征兆，尤其是指压不变白的红斑 评估受压点，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器 械下的皮肤 皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有无差异。 使皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化 失禁后立即清洁皮肤 使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂 干燥皮肤每天使用皮肤保湿产品 避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压的体位 42 营养支持 住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，因此要考虑其营养低下 或营养不良的风险 使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风险，如简易营养评 价法（ Mini Nutritional Assessment， MNA） 存在有营养不良的压力性损伤风险患者需要注册营养师或营养学 家的介入 协助患者进餐以增加经口摄食量 鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡饮食 评估体重变化 评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足 若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药 43 压疮预防 失禁管理 健康教育： 告知患者与其家属压力性损伤的风险 ， 鼓励患 者及其家属参与减轻压力的干预措施 44 失禁性皮炎 VS压力性损伤 压力性损伤 失禁性皮炎 病理生理 缺血性 损伤 对粪 便 /尿液的炎性反 应 位置 骨突 处 、受 压 部位 会阴、肛周、大腿内 侧 、臀部 相关因素 活 动 减少、感 觉 减退 小便和 /或大便失禁 深度 最初表 现为 1期最 终 可表 现为 全 层 皮 损 通常 为 部分皮 层损伤 形 态 分布 通常呈 圆 形，有剪力 时 可呈 椭圆 或 长 形， 边 界清楚 边 界不 规则 ，界限不清楚 特 发 症状 可有坏死 组织 、潜行、 窦 道 周 围 皮肤通常出 现 浸 渍 45 失禁性皮炎 46 鉴别：糖尿病足 足部感染是糖尿病患者的常见严重问题。糖尿 病足感染（ DFI）常始于神经性溃疡。感染的定 义为典型炎症或化脓 2 处。感染分为轻度（浅 表、面