抗菌素相关性腹泻ppt课件

抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 （ Antibiotic associated diarrhea， AAD) 1 概述概述 AAD是由于接受抗生素治疗而引起的一系列严是由于接受抗生素治疗而引起的一系列严 重程度不同、以腹泻为主要症状的肠道菌群失重程度不同、以腹泻为主要症状的肠道菌群失 调症的总称。调症的总称。 抗生素相关性肠炎（抗生素相关性肠炎（ Antibiotic associated colitis, AAC) 艰难梭菌相关性腹泻（艰难梭菌相关性腹泻（ Clostridium difficile associated diarrhea ， CDAD） 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 ( Pseudomembranous colitis, PMC) 发生率发生率 5 -30，因人群及抗生素种类而异，因人群及抗生素种类而异 2 病因及发病机制病因及发病机制 肠道正常菌群遭到破坏 胃肠蠕动加快 肠道黏膜损害 3 抗 生 素 直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽 吸收不良性腹泻 胃动素受体激动剂 红霉素 胃肠蠕动增快 动力性腹泻 肠道菌群 失调 正常菌群破坏， 代谢功能受损 病原微生物异 常增殖 糖类吸收不良 渗透性腹泻 艰难梭菌（ 10%-25% AAD，所有 PMC） 金葡菌 /MRSA、产 气荚膜杆菌、 念珠菌 毒素 A 毒素 B 水、电解 质的分泌 分泌性腹泻 上皮细胞 破坏、炎 症渗出 渗出性腹泻 肠毒素？ AAD的发病机制 4 艰难梭菌（艰难梭菌（ Clostridium difficile) 1977年年 Bartlett 、 Gorge从从 PMC患者粪便中分离患者粪便中分离 出艰难梭菌出艰难梭菌 专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素 肠毒素（毒素肠毒素（毒素 A） ：粘膜上皮细胞的：粘膜上皮细胞的 cAMP系统使水系统使水 和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血 细胞毒素（毒素细胞毒素（毒素 B） ：直接损伤肠壁细胞，引起炎症：直接损伤肠壁细胞，引起炎症 芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播 对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素 耐药耐药 5 AAD的危险因素的危险因素 抗生素抗生素 ：几乎所有的抗生素均可导致：几乎所有的抗生素均可导致 AAD 广谱抗生素较窄谱易发广谱抗生素较窄谱易发 （ 10-70倍）倍） 林可霉素、氯洁霉素林可霉素、氯洁霉素 人工合成青霉素人工合成青霉素 头孢菌素头孢菌素 二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起 AAD 肠内高浓度的抗生素易发肠内高浓度的抗生素易发 AAD 联合应用、疗程长，联合应用、疗程长， AAD发生率高发生率高 患者因素患者因素 高龄（高龄（ 60岁）、危重疾病、岁）、危重疾病、 APACHE II评分高评分高 住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床）住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床） 血清中拮抗血清中拮抗 A毒素的毒素的 IgG抗体水平低抗体水平低 医疗干预措施：医疗干预措施： 机械通气、透析、肠内营养机械通气、透析、肠内营养 药物药物 ：抗肠蠕动药物、抑酸剂等：抗肠蠕动药物、抑酸剂等 其他其他 ：环境、医务人员手污染、电子直肠体温计：环境、医务人员手污染、电子直肠体温计 6 艰难梭菌相关腹泻（艰难梭菌相关腹泻（ CDAD）的危险因素）的危险因素 应用抗菌药物：导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感应用抗菌药物：导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感 宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌 难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间 或宿主的免疫反应或宿主的免疫反应 感染 CD 住院 抗生素治疗 住院 抗生素治疗 感染 CD A： B： 病人 病人 无症状携带者 无症状携带者 CDAD CDAD 7 AAD的临床表现的临床表现 分型：分型： 单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型 及暴发性结肠炎型及暴发性结肠炎型 轻、中、重型和暴发型轻、中、重型和暴发型 主要症状：主要症状： 腹泻腹泻 不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味 大便次数大便次数 2-20次次 /日日 很少带血，很少带血， 1/4患者便潜血阳性患者便潜血阳性 伴随症状：腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振伴随症状：腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振 并发症：中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻并发症：中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻 8 诊断诊断 临床诊断临床诊断 ：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便 性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可 合并下列情况之一合并下列情况之一 : 发热发热 38 。 腹痛或腹部压痛、反跳痛。腹痛或腹部压痛、反跳痛。 周围血白细胞升高。周围血白细胞升高。 病原学诊断病原学诊断 ： 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到 2mm-20mm灰黄灰黄 (白白 )色斑块伪膜色斑块伪膜 细菌毒素测定证实。细菌毒素测定证实。 说明说明 ： 1急性腹泻次数急性腹泻次数 3次次 /24小时。小时。 2应排除慢性肠炎急性发应排除慢性肠炎急性发 作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。 医院感染诊断标准 (试行 ) 20019 CDAD的诊断标准的诊断标准 临床标准：临床标准： 腹泻：腹泻： 6次次 /36h，水样便或不成形便；，水样便或不成形便； 3次次 /24h，不成形便，至少持续，不成形便，至少持续 2天；天； 8次次 /48h不成形便不成形便 无其他已知原因的腹泻无其他已知原因的腹泻 实验室诊断：实验室诊断： 观察到结肠伪膜观察到结肠伪膜 粪便中检测到毒素粪便中检测到毒素 A或或 B 粪便培养产毒性艰难梭菌阳性粪便培养产毒性艰难梭菌阳性 过去过去 8周应用抗生素史，但非必需条件周应用抗生素史，但非必需条件 口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持 CDAD诊断诊断 美国卫生与流行病学会诊断标准， 1995 10 内镜表现内镜表现 女性， 52岁 伪膜性肠炎 11 男性， 72岁 伪膜性肠炎 12 CDAD诊断方法的评价诊断方法的评价 方法方法 敏感性敏感性 特异性特异性 评价评价 内镜内镜 51% -100% 诊断诊断 PMC 艰难梭菌培养艰难梭菌培养 89%-100% 84%-100% 最敏感，确定病原菌毒性可提高最敏感，确定病原菌毒性可提高 其特异性其特异性 细胞培养毒素实验细胞培养毒素实验 63%-99% 75%-100% 结合临床诊断结合临床诊断 CDAD，特异性高，特异性高 ，但敏感性不如培养，但敏感性不如培养 EIA毒素实验毒素实验 63%-99% 75%-100% 结合临床诊断结合临床诊断 CDAD，快速，但，快速，但 敏感性不如培养和细胞培养毒素敏感性不如培养和细胞培养毒素 实验实验 艰难梭菌抗原乳胶艰难梭菌抗原乳胶 凝集实验凝集实验 58%-92% 80%-96% 快速，但敏感性和特异性不如其快速，但敏感性和特异性不如其 他检查他检查 PCR毒素基因检测毒素基因检测 未确定未确定 未确定未确定 研究性实验研究性实验 13 治疗治疗 停用相关抗生素停用相关抗生素 床旁隔离床旁隔离 抗难辨梭状芽胞杆菌治疗抗难辨梭状芽胞杆菌治疗 甲硝唑：甲硝唑： 250 500mg， tid， 7 14天，重症静点天，重症静点 500mg， q6h； 万古霉素：适用于中重度病人，万古霉素：适用于中重度病人， 125 500mg， qid， 7 14天；天； 杆菌肽：杆菌肽： 25000u， qid， 7 14天。多用于上述药无效或复发者。天。多用于上述药无效或复发者。 褐霉素（褐霉素（ furidic acid ） : 文献报道用褐霉素治疗文献报道用褐霉素治疗 PMC， 每天每天 0.5-1.5g，症状，症状 缓解缓解 ; 作用与万古霉素相近。作用与万古霉素相近。 吸附难辨梭状芽胞杆菌毒素：消胆胺吸附难辨梭状芽胞杆菌毒素：消胆胺 扶植肠道正常菌群扶植肠道正常菌群 抗休克与全身治疗抗休克与全身治疗 14 临床用药选择临床用药选择 甲硝唑甲硝唑 首选，首选， 250-500mg， tid-qid; 7-14天，有效率天，有效率 95% p.o（轻、中度）；（轻、中度）； iv (重度重度 ) 小肠上段吸收。正常受试粪便中药物含量很低；结肠炎时，肠粘膜通小肠上段吸收。正常受试粪便中药物含量很低；结肠炎时，肠粘膜通 透性增加，可经血流抵达结肠透性增加，可经血流抵达结肠 万古霉素万古霉素 首选口服用药（口服不易吸收，肠腔中药物浓度高，副作用少）；首选口服用药（口服不易吸收，肠腔中药物浓度高，副作用少）； 125 500mg， qid; 7-14天；有效率天；有效率 95 100% 适用于不能耐受甲硝唑或治疗失败、重症患者的治疗适用于不能耐受甲硝唑或治疗失败、重症患者的治疗 微生态制剂微生态制剂 影响肠道局部吞噬细胞功能、增强免疫应答、影响致病菌在肠道定植影响肠道局部吞噬细胞功能、增强免疫应答、影响致病菌在肠道定植 AAD的辅助治疗手段的辅助治疗手段 15 CDAD的复发的复发 复发率：复发率： 5%-20% 复发病例的治疗复发病例的治疗 初次复发：甲硝唑或万古霉素初次复发：甲硝唑或万古霉素 10-14天；天； 再次复发：万古霉素再次复发：万古霉素 125mg, q6h-q3d, 疗程疗程 7天天 反复复发：甲硝唑反复复发：甲硝唑 /万古霉素万古霉素 +布拉酵母菌布拉酵母菌 ； 万古霉素万古霉素 +考来烯胺考来烯胺 万古霉素万古霉素 +利福平利福平 免疫球蛋白、微生态制剂免疫球蛋白、微生态制剂 非产毒艰难梭菌菌株非产毒艰难梭菌菌株 16 预防预防 合理应用抗生素合理应用抗生素 避免医源性及交叉感染避免医源性及交叉感染 预防艰难梭菌的水平传播