幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告ppt课件

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告 Kyoto global consensus report on H. pylori gastritis Gut Online First, published on July 17, 2015 Gut. 2015;64:1353-67 1 时间 : 2014年 1月 31日至 2月 1日 地点： 日本京都 参会人员 : 全球 40余位相关领域专家 David Y Graham: 美国， “ Helicobacter” 杂志主编 Emad M El-Omar: 英国， “Gut”杂志主编 Peter Malfertheiner: 德国， “马斯特里赫共识 ”第一作者 Robert Maximilian Genta: 美国，国际著名胃炎病理学家 Minhu Chen: 中国，中山大学第一附属医院 Francis Ka-Leung:香港中文大学 Ming-Shiang Wu: 台湾 共识会议概况 共识形成 : 采用 Delphi方法、无记名投票电子系统，对预先 准备的 23个临床问题和相关陈述表决，其中 22个问题和相关 陈述达成共识。 2 共识报告主要内容 第一部分 : 与 ICD-11相关的胃炎分类 第二部分 :幽门螺杆菌感染相关消化不良 第三部分 : 胃炎的诊断 第四部分 : 胃炎的处理 注 : ICD = International Classification of Diseases, 国际疾病分类 3 第一部分 : 与 ICD-11相关的胃炎分类 幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病 核心问题是 4 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 6 不论症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是否是一 种感染性疾病？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌胃炎无论有无症状、伴或不伴有消 化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾 病。 临床问题 -6 陈述 -6 5 感染性疾病的定义 病原体感染 发生疾病 胃 恶 性 肿 瘤 1% 消化不良 10% 消化性溃疡 1520% 无症状慢性活动性胃炎 约 70% 慢 性 活 动 性 胃 炎 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病 l 慢性胃炎 :胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润 l 活动性 :中性粒细胞浸润 Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-316 Dooley CP, et al. N Engl J Med 1989;321:15621566 无症状 Hp感染个体中均存在组织学胃炎 幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症 7 l 该病原体存在于所有患 该病的患者中； l 该病原体的分布与体内 病变分布一致； l 清除病原体后疾病可以 好转。 l 在动物模型中可诱发与 人相似的疾病。 l 慢性活动性胃炎 Hp感染 率达 90或以上； l Hp在胃内发布与活动性 炎症一致； l 根除 Hp可消除慢性胃炎 活动性 ; l 在志愿者中可诱发出胃 炎。 柯赫氏法则 Hp与慢性胃炎 定义为感染性疾病须满足柯氏法则 幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病 Veldhuyzen van Zanten SJ.CMAJ. 1994;150:177- 85. Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142: 436-9. 8 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 1 目前的 ICD-10胃炎分类合适吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 鉴于幽门螺杆菌发现，目前 ICD-10胃炎分类 已经过时。 ICD = International Classification of Diseases 国际疾病分类（ WHO） 9 ICD=International Classification of Diseases ICD-10 Version (WHO) 国际疾病分类 l自 1989年以来未改动 l分类缺乏原则和逻辑 l幽门螺杆菌是慢性胃炎主要 病因，分类中未提及幽门螺 杆菌 10 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 2 提议的 ICD-11胃炎分类合适吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :中等 ; 共识水平 :100 在 ICD-11版中新提出的胃炎分类是一种改 进，因为它是根据病因 分类 。 11 l H. pylori-induced gastritis l Drug-induced gastritis l Autoimmune gastritis l Stress-induced gastritis l Special forms of gastritis l Infectious gastritis - Bacterial gastritis - H. pylori-induced gastritis l Gastritis due to other diseases l Gastritis due to external causes ICD-11 Beta Draft (foundation) l分类原则 :病因为基础 l 突出了幽门螺杆菌诱 发的胃炎 l 应该比 ICD-10合理 Classification of gastritis at the foundation layer of ICD11 12 第二部分 : 幽门螺杆菌感染相关消化不良 13 Prevalence of uninvestigated dyspepsia worldwide using upper abdominal or epigastric pain or discomfort. Ford AC, et al. Gut 2014;0:19. 世界上未经调查消化不良（上腹痛 /上腹不适）患病率 14 未经调查消化不良 uninvestigated dyspepsia 有可以解释 症状的原因 器质性消化不良 organic dyspepsia 功能性消化不良 functional dyspepsia 临床 /实验室调查 无可以解释 症状的原因 消化不良的分类 l 消化性溃疡 l 胃食管反流病 l 上消化道肿瘤 l 胆道疾病 l 胰腺疾病 l 食物或药物不耐受 Oustamanolakis P. J Clin Gastroenterol. 2012;46:175-9015 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 7 幽门螺杆菌胃炎引起消化不良吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良的 原因。 16 l 志愿者中研究 l 根除治疗对消化不良症状影响 l 相关机制研究 证据来自三方面 幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因 Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142: 436-9. Moayyedi,et al. Br Med J 2000;321:659-64 Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:168-74 17 志愿者中研究 3位志愿者摄入幽门螺杆菌后均产生消化不良症状 幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因 18 Moayyedi,et al. Br Med J 2000;321:659-64 根除幽门螺杆菌对消化不良症状影响 896/1401 (62.9%) 820/1140 (71.9%) 9 幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因 19 功能性消化不良的原因 其发生是多种因素综合作用的结果 l急性胃肠炎后 l幽门螺杆菌感染 精神心理因素 感 染 遗传因素 功能性 消化不良 通过脑 -胃 肠信号通路影响胃功能 已发现某些基因 多态性与 功能性 消化不良 相关 World J Gastroenterol. 2015;21:7672-82.Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:177-88 Curr Opin Gastroenterol. 2013;29:662-8. Postgrad Med. 2013;125:169-80. 20 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :97.4 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 8 是否应将幽门螺杆菌相关性消化不良作为一种特 殊 （疾病） 实体？ 幽门螺杆菌感染消化不良患者如果成功根除治疗后 有显著症状缓解，其症状可归因于幽门螺杆菌胃炎。 幽门螺杆菌相关性消化不良（如陈述 8A）是一种特殊 （ 疾病） 实体。 推荐等级 :强 ; 证据级别 :中等 ; 共识水平 :92.1 21 成功根除幽门螺杆菌后仍有消化不良的患者是 否应被认为有功能性消化不良？ 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -11 推荐等级 :强 ; 证据级别 :中等 ; 共识水平 :97.4 成功根除幽门螺杆菌后仍有消化不良的患者应被 认为有功能性消化不良。 22 根除治疗 症状改善 症状无改善 功能性 消化不良 幽门螺杆菌相关 消化不良 症状复发持久缓解（ 6-12月后） 上消化道内镜检查明确 幽门螺杆菌阳性消化不良 幽门螺杆菌感染与功能性消化不良 l 将根除幽门螺杆菌后消化 不良症状持久缓解者作为 幽门螺杆菌胃炎相关性消 化不良。 l 症状无改善或短暂改善者 仍应作为功能性消化不 良。 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67 23 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 9 根除幽门螺杆菌感染是改善消化不良症状 的一线治疗吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :94.7 根除幽门螺杆菌是幽门螺杆菌感染消化不良 患者的一线治疗。 24 美国胃肠病学会消化不良处理指南 Talley NJ. Gastroenterology 2005;129:17531755EGD: 上消化道内镜检查 l消瘦 l消化道出血 l咽下困难 /疼痛 l持续呕吐 l腹部肿块 l黄疸 报警症状 25 J Gastroenterol 27 626641 亚太功能性消化不良处理共识 立即内镜检查 经验治疗 幽门螺杆菌检测 和治疗 未经调查的消化不良 26 Miwa H. Gastroenterol 27 626641 亚太功能性消化不良处理共识 27 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -10 根除幽门螺杆菌对消化不良症状疗效如何 :短期 和长期疗效，与其他治疗 (如质子泵抑制剂 ) 对比 ? 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :97.4 对 幽门螺杆菌感染的消化不良患者，根除治疗 对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。 28 World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63 J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247Cochrane Database Syst Rev 2011; CD002096 与安慰剂相比，根除幽门螺杆菌有 10% 治疗获益 (95% CI: 6 -14)。有约 40% 的患者可获得症状改善。 胃 恶 性 肿 瘤 1% 消化性溃疡 1520% 慢性活动性胃炎 根除 Hp治疗 FD - Meta分析和系统综述 根除幽门螺杆菌预防 29 根除幽门螺杆菌 PPI治疗 有效率 比安慰剂高约 10% 比安慰剂高约 10% 短期疗效 有 效 有 效 长期疗效 部分长期缓解 停药后复发 亚型间疗效差异 疗效 EPS PDS EPS有效 ; PDS无效 预防消化性溃疡 有 效 无效，除非长期服用 预防胃癌 有 效 无效 根除幽门螺杆菌与 PPI治疗消化不良对比 EPS:上腹痛综合征 ; PDS:餐后不适综合征 Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234 Talley. Gastroenterology 2005;129:17561780 J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247 World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63 30 第三部分 : 胃炎的诊断评估 31 有必要根据胃部位进行胃炎分类吗？ 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 3 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :97.4 由于消化性溃疡和胃癌发生风险受胃炎类型 影响，因此将幽门螺杆菌诱发的胃炎基于部位分 类是有用的。 32 Amieva MR. Gastroenterology 2008;134:306323 l 约占感染者 15% l 胃窦为主胃炎 l 高酸分泌 l 占感染者 大多数 l 轻度全胃炎，无萎缩 l 胃酸分泌正常 l 约占感染者 1% l 胃体为主，显著萎缩 l 低酸 /无酸 幽门螺杆菌胃炎类型和结局 胃酸水平 l菌株毒力 l遗传因素 l环境因素 l感染年龄 Malfertheiner P. Dig Dis. 2011;29:459-6433 是否有必要根据组织学（严重程度）和 /或 内镜检查进行胃炎分类。 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 4 建议根据组织学检查进行胃炎分类，因为在幽 门螺杆菌胃炎中，胃癌发生风险根据炎症和萎缩 的范围及严重程度而 异 。 34 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -13 新悉尼系统是否适合胃炎组织学诊断？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :92.1 胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体 均取活检。 35 在慢性胃炎中，我们应该如何进行胃糜烂分类？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :低 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 5 胃黏膜糜烂应与胃炎分开报告。胃十二指肠糜 烂的自然史和临床意义取决于病因学，尚需要进 一步澄清。 36 是否有可能用内镜检查诊断萎缩和 /或肠化生？ 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 12 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :84.2 经过适当培训后，影像增强内镜检查可准确 检测萎缩黏膜和肠化生。 37 伴炎症的 Hp感染黏 膜中，腺小凹延长， 大小、形态及腺小凹 间距各异。微血管网 模糊不清 腺小凹呈圆形 , 大小 一致 , 周围环以规则排 列微血管网（称为 “RAC”)，高度提示 Hp 阴性。 当肠化发生时 ,小凹 形态进一步延长，并 且在小凹边缘见淡蓝 色光线衬托。 胃黏膜窄带成像 Narrow band imaging (NBI) 窄带成像 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-6738 明亮模式可更好 获得较低倍放大图 像，与 NBI图像类 似。 放大模式可见更多 黏膜细节，如腺周毛 细血管网（围绕胃小 凹的红色圆圈）。 可用于确定肠化 区域，表现为以淡绿 色延长的小凹为主的 区域。 胃黏膜蓝激光成像 Blue laser imaging (BLI) 蓝激光成像 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-6739 组织学分级系统，如 OLGA和 OLGIM对危险分层 有用 。 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -14 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :94.7 胃癌发生的风险与萎缩性胃炎的严重程度和范围相 关。 分级系统，如 OLGA和 OLGIM，对 胃癌 危险分 层有用吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :低 ; 共识水平 :97.3 40 Annemarie C. Gastroenterology 2008;134:945952 胃癌发生危险因素 l 癌前病变严重程度 l 年龄增加 l 男性 胃癌前病变的胃癌发生危险性 荷兰一项全国范围队列研究 9万余例 , 10年随访 l 萎缩 : 22,365例 l 肠化 : 61,707例 l 轻中度异型增生 : 7616例 l 重度异型增生 : 562例 41 OLGA和 OLGIM胃癌风险分期方法 Rugge M. Digestive and Liver Disease 2008;40: 650-658 Capelle LG. Gastrointestinal Endoscopy, 2010;71:1150-1158 42 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -15 血清学试验 (胃蛋白酶原 I、 II、 I/II，幽门 螺杆菌抗体）进行危险分层有用吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :91.9 血清学试验（胃蛋白酶原 I、 II和幽门螺杆 菌抗体）对识别胃癌发生风险增加个体 有 用 。 43 Miki K.Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011;87:405-14 Kato M.Jpn J Clin Oncol. 2012;42:987-94 血清胃蛋白酶原 I、 II水平可预测胃体萎缩 胃癌高危人群筛查 : ABC (D) 法 44 Miki K. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011;87:405-14 分组 A B C D 血幽门螺杆菌抗体 + + 血清 PG I和 I/II降低 + + 胃 炎 正 常 非萎缩性胃炎 轻、中萎缩性 胃炎 重度萎缩性胃炎、 广泛肠化生 分组 A B C D 随访人数 966 2828 1329 86 平均年龄 48.3 49.5 50.4 49.3 随访年数 9.8 9.6 9.5 9.3 胃癌发生数 (年胃癌发生率 ) 0 （ 0） 26 (0.1%) 30 (0.24%) 7 （ 0.87%） 风险比 1 5.6 19.6 85.5 建议内镜随访 每 5年 每 3年 每 2年 每 1年 胃癌高危人群筛查 : ABC (D) 法 45 第四部分 : 幽门螺杆菌胃炎的处理 46 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -17 幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌感染者应给予根除治疗，除非有 抗衡方面考虑。 47 胃 恶 性 肿 瘤 1% 消化不良 10% 消化性溃疡 1520% 无症状的慢性胃炎 约 70% 慢性活动性胃炎 疾病是否发展难预测 为什么要根除幽门螺杆菌？ 类似于无症状梅毒或结核 是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719- 31 48 胃 恶 性 肿 瘤 1% 消化不良 10% 消化性溃疡 1520% 无症状的慢性胃炎 约 70% 慢性活动性胃炎 为什么要根除幽门螺杆菌？ 胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差 减少传染源 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719- 31 49 治疗获益 负面影响 l GERD l 肥胖 l 哮喘 l 菌群紊乱 l 为什么要根除幽门螺杆菌？ 30余年来全球大量人群研究显示： 治疗获益 负面影响 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-3150 l伴存疾病 l社区高再感染率 l卫生资源优先度 l高龄 l 抗衡因素 根除幽门螺杆菌需考虑的抗衡因素 强调个体化 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67 治疗获益 51 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 20 根除幽门螺杆菌 能 预防胃癌吗？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 根除幽门螺杆菌 降低 胃癌发生风险。降低风 险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重 程度和范围。 52 幽门螺杆菌感染与胃癌 : 证据小结 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719- 31 Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14 Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.53 何时是无症状者根除幽门螺杆菌的最佳时机？ 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆 菌可最大获益。 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -18 54 ？ 根除幽门螺杆 菌后萎缩可部分 逆转，但肠化生 不能逆转。 几乎可完全预 防肠型胃癌发 生。 降低胃癌风险的效果逐渐下降不可逆转点the point of no return 为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？ Venerito M. Dig Dis. 2015;33:5-10 Yoon H. Gut Liver. 2015;9:5-17 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31 55 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 22 哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？ 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :97.3 根除幽门螺杆菌可能不会完全消除胃癌风 险。基于萎缩范围和严重程度定义仍有风险的 患者，应进行内镜和组织学监控。 56 根据萎缩严重程度和范围 定义随访、监控者 OLGA或 OLGIM III 或 IV 期者 谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？ Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719- 31 手段 :定期内镜和组织学检查 血清 PG I 70ng/mL 和 PG I:II 3或 57 血清胃蛋白酶原试 验 , 根除幽门螺杆菌 , 证实根除 非侵入性幽门螺杆菌 试验阳性 胃蛋白酶原 I:II 3 胃镜检查 +活检 OLGA I-II OLGA III-IV 内镜随访 不需要随访 ABC法结合 OLGA分期随访、监控流程 Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719- 31 58 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -19 根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用 个体药敏试验或基于社区抗生素敏感性，或抗生素消 费数据和临床结果数据。可获得药物在不同地区有差 异，这部分地决定了可能采用什么方案。 推荐等级 :强 ; 证据级别 :高 ; 共识水平 :100 我们是否需要根据地区采取 (不同 )根除治疗方案 ？ 59 基于个体 药敏试验 基 于 经验治疗 l抗生素消耗 l抗生素耐药率 l临床试验结果 参考当地 l药物获得性 l 费 用 l潜在副反应 l试验获得性 l试验可靠性 l耐药率 根除幽门螺杆菌方案选择 根除率 Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P.