2014ESC急性肺栓塞指南解读ppt课件

1 n 2000年欧洲心脏病学会（ ESC）推出了第 1版急性肺栓塞（ APE ）诊断和治疗指南。 n 2008ESC推出了第 2版急性肺栓塞（ APE）诊断和治疗指南。 n 2014年 ESC年会上发布了第 3版 APE诊疗指南。与前两版比，新 指南在 危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞 性肺动脉高压 （ CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用， 可操作性强。 2 n APE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成 3-7天； 10%患者死于 APE症状出现后 1小时。 n 5-10% APE 表现有休克或低血压； 50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的 实验室证据。 n 90%死亡病例未治疗过，只有 10%死亡病例是被治疗过。 n O.5-5%的被治疗过的 APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) n 未经抗凝治疗的有症状 APE患者或 DVT患者有 50%在 3个月复发。 3 n 年龄： PE发生的平均年龄是 62岁， 65%的 PE患者年龄大于 60岁， 80岁以上人群发生 PE发生率是 50岁以下人群发生率 的 8倍 n 恶性肿瘤是是最常见的危险因素 27% n DVT 或 PE病史 19% n 制动、手术史 15% Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2013 May 17. Management of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2010,122(11):1124-1129. 4 n 强易患因素（ OR 10）； 下肢骨折；髋关节或膝关节置换术； 3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院； 严重创伤；脊髓损伤； 既往 VTE； 5 n 中等易患因素（ OR 2-9）； 膝关节镜手术；中心静脉置管； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪； 癌症、化疗； 自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药； 感染、产后、血栓倾向 n 弱易患因素（ OR 2）； 卧床休息大于天； 糖尿病、高血压、肥胖； 老年人，长时间座位； 腹腔镜手术； 6 n 不明原因的突发呼吸困难和低氧血症： 60-80% n 胸痛： 40-50% n 咯血： 7-11% （三联征的发生率不足 20%） n 晕厥； 19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状） n 窦性心动过速 30% n 不明原因的肺动脉高压 7 n 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常 n 血浆 D-二聚体（ D-dimer）有较大的排除诊断意义 , 其含量 15%) 中危 + + (3 -15 ) + 住院治疗 + 低危 (2)初始治疗（怀疑 PTE开始） 长期治疗 急性 PTE推荐在第一天即启用 VKA + 2008ESC APE诊断和治疗指南 （ 抗凝治疗方案）抗凝治疗方案） 13 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、 D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强 CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 2008急性肺栓塞诊治流程 14 新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、 CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。 对于 高危患者 ，强调尽早行 CT肺动脉造影（ CTPA）明确诊断，然后进行再 灌注治疗，首选溶栓治疗（ B ）。 非高危患者进一步分为 高度和低中度 临床可能性，对前者强调行 CTPA明确 诊断，后者可先行 D-二聚体检查，对阳性患者进一步行 CTPA。 15 简化了肺栓塞严重指数评分（ PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定 更清晰。简化 PESI只纳入 年龄、肿瘤、慢性心力衰竭 /肺部疾病、脉搏 110 次 /分、收缩压 100mmHg和动脉血氧饱和度 90%这 6个项目，每项计 1 分 年龄 55岁 分 心力衰竭 /肺部疾病 分 肿瘤 分 脉搏 110次 /分 分 收缩压 100mmHg 分 动脉血氧饱和度 90% 分 16 新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为 中 高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性）， 这利于将其 治疗策略进一步细化。 推荐 中高危患者 需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及 时开始补救性再灌注治疗（ C ），首选溶栓治疗（ a B ） 对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ b C ）， 也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ bB ）。 17 2014ESC APE诊断和治疗指南 （诊治流程）（诊治流程） 18 近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在 APE中的应用提供了证据，其有 效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。 新指南首次就新型口服抗凝药在 APE中的应用作了全面推荐， 4种新型口服 抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ B ）。 利伐沙班 和 阿哌沙班 可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）； 达比加 群 和 依度沙班 必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。 以上 4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ A ）。 19 新指南对 APE长期抗凝治疗时程未做修订 。在药物选择方面，新指南 指出，大部分患者长期应用维生素 K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低 分子量肝素更安全有效。 新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期 抗凝治疗（ aB ）。 此外，还提高了阿司匹林在 APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒 绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ bB ）。 20 抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程 PE长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（ VTE）复发。 PE患者应至少接受 3个月抗凝治疗； PE患者接受 3、 6、 12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相 同 无限期抗凝治疗可使 VTE的复发减少 90%，但收益可部分被每年 1%或更高的大出血风险抵消； 21 抗凝治疗疗程 抗凝治疗疗程 长期抗凝治疗 应因人而异，个体化原则 1.部分病例的危险因素可短期内消除，如短期制动、创伤和手术等 ，抗凝治疗 3个月 2.对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少 3-6个月。 （停抗凝治疗前，反复查 D-dim，均为阴性） 3.合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。 4.若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者， 终生长期抗凝。 当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过 VTE复发风险时 ，应停止抗凝治疗。 22 CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是 APE的 长期并发症。据文献报告， APE后前两年内约 0.1% 9.1%的患者会演变为 CTEPH。 对于 APE抗凝治疗 3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评 估是否存在 CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状 APE患者筛查 CTEPH（ C ） CTEPH的诊断需满足两个条件： 右心导管术测量肺动脉平均压 25mmHg， 肺小动脉锲压 15mmHg； 至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉 CT成像或肺动 脉造影发现肺动脉闭塞。 23 24 25 n 患者 ，男性， 41岁。 2014年 3月 24日下午入院。 n 出现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一 楼就感心慌、气短。 3月 24日上午门诊查肺 CT； 左肺上叶尖后 段少 许纤维灶，散在磨玻璃影（充 气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。 查 Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速（ 120130 次 / 分），前壁导联 ST段改变。 考虑肺炎，心功能不全 。 n UCG（ 3月 26日）；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，肺动脉增宽， 重度肺动脉高压（ 75mmHg）， 少量心包积液。 n 急查 D-二聚体阳性，定量； 6.91mg/L （ 3月 25日） n 高度怀疑肺栓塞， 26行肺 CT造影 (CTPA) 26 27 28 29 30 CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺 段 可疑肺梗死，右心扩大 31 n 2014年 3月 26日下午 4点肺 CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓 塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大 n收到肺 CT造影结果的口头报告后， 3月 26日下午 5点开始溶栓治疗 n 溶栓治疗 ； 肝素 3000u，静脉推注 rt-PA（爱通立） 15mg在 30分钟内静脉滴完 rt-PA35mg在 90分钟内静脉滴完 肝素 12500u静脉滴注， 600u/h，维持 48小时 n 低分子肝素 0.4mg，皮下， bid n 华法林 2.5mg， qd 32 33 日期 PT INR APTT D-dim mg/L 2014-3-25 14.6s 1.29 27.5s 6.91 2014-3-27 14.3s 1.86 24.4s 36.76 2014-3-28 13.3s 1.98 24.8s 10.64 2014-3-31 15.7s 2.11 26.1s 2.50 2014-4-4 21.3s 2.09 29.7s 2.01 2014-4-9 27.5s 2.37 34.2s 1.17 34 CTPA；两侧肺动脉栓塞部分溶解 35 n 治疗 2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。 nUCG（ 3月 28日）；肺动脉高压（ 50mmHg） , n出院前 UCG（ 4月 8日）；肺动脉高压（ 30mmHg） n出院前华法林 3.75mg， qd（ INR 2.75)， n建议华法林长期服用； 1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑 附壁血栓） 2. 2012年 9月患肺炎合并胸腔积液， 在我院呼吸科住院治 疗 两周，痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞） n2014年 4月 10日出院，建议每月复查超声， 6月复查 CTPA 36 患者，男性， 38岁， 2013年 4月 28日入院。 2012年 2月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就 诊，肺 CT提示肺部感染，经抗感染、止血等治疗后症状仍反复。 2013年 4月 24日中山医院查 D-dim 2.13mg/L， 4月 28日肺动脉 CT： 肺动脉主干及分支广泛栓塞 入院查心超提示肺动脉重度高压（收缩压 100mmHg） ,右房右室扩大 ，三尖瓣轻到中度反流 予阿替普酶 50mg静脉溶栓，溶栓后先后低分子肝素、华法林抗凝， 5月 2日复查心超提示肺动脉压仍重度增高（ 100mmHg） 5月 6日复查肺动脉 CTA示广泛性肺动脉栓塞。静脉溶栓效果不佳 37 肺动脉压； 99/35mmHg 38 肺动脉压； 80/35mmHg 39 经导管持续静脉滴注尿激酶 72小时（ 3万单位 /小时）。肺动 脉压力降至 58/28mmHg 40 华法令 2.5mg qd，根据 INR做剂量调整（ INR保持在 2.0至 2.5 之间）。准备终生服用； 建议外科肺动脉取栓手术；患者去反复去国内多家医院（中山、 阜外和安贞），均告诉手术死亡率 50%以上，患者和家属害怕。 没有接受手术治疗 2013,9猝死在家中 ; 41 急性肺栓塞是一种常见的心血管急症， 起病急、死亡率高。必须提 高