CKD-MBD治疗共识与指南ppt课件

1 l 自 2005年 KDIGO建 议 将以往的 “肾 性骨 营 养不良 ”及 “肾 性骨病 ”范 畴 扩 大 为 “慢性 肾 病（ CKD）相关性 矿 物 质 及骨代 谢 紊乱（ CKD- MBD） ” ， CKD-MBD已成 为 当前全球 肾脏 病界关注及研究的 热 点 1。 1. 卜磊 , et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8. 2 l SHPT是 矿 物 质 代 谢 紊乱的重要表 现类 型之一 1，也是 CKD- MBD患者中最常 见 的异常表 现 之一 2。 l PTH水平的明 显 增高与患者死亡、住院治 疗 和骨折的 发 生率 增加 显 著相关 3。 1. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49. PTH的合成和分泌增 强 SHPT的发病机制 1,4 3 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011. CKD患者血钙、血磷和血 iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高 1 钙 8.4 mg/dl 磷 4.6 mg/dl iPTH 65 pg/ml GFR水平（ ml/min /1.73m2） CKD：慢性肾病； GFR：肾小球滤过率； iPTH：全段甲状旁腺激素。 l SHPT以 PTH水平过度升高 、甲状旁腺增生和钙磷代谢 失衡为特征 2。 l SHPT严重程度随 CKD患者 GFR水平的下降而不断加重 ，至病情发展至第 5期及开 始透析治疗时，几乎所有患 者均有受累 3。 4 活性维生素 D的合理应用 专家协作组 | 中国 2 活性维生素 D在 CKD SHPT 中合理应用的专家共识 K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临 床实践指南 JSDT | 日本 3 对长期透析患者 SHPT治疗 的临床实践指南 KDIGO | 国 际 性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南 2003 2005 2006 2009 4份指南均 对 CKD患者血 钙 、血磷、血 iPTH的 监测进 行了 规 范 ， 并就如何使用 Vit D、控制异常 iPTH水平提出了建 议 。 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113) K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议； JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。 5 iPTH 3期 每 12个月 1次 6月内 至少 1次 /月 ； 6月后 1次 /3个月 视基线水平和 CKD进展情况而定 4期 每 3个月 1次 每 6-12个月 1次 5期或透析 每 3个月 1次 3月内 至少 1次 /月； 3月后 1次 /3月 通常 1次 /3个月 每 3-6个月 1次 Ca 3期 每 12个月 1次 3月内 1次 /月； 3月后 1次 /3个月 每 6-12个月 1次 4期 每 3个月 1次 每 3-6个月 1次 5期或透析 每月 1次 1月内 1次 /2周；1月后 1次 /月 至少 1-2次 /月 每 1-3个月 1次 P 3期 每 12个月 1次 3月内 1次 /月； 3月后 1次 /3个月 每 6-12个月 1次 4期 每 3个月 1次 每 3-6个月 1次 5期或透析 每月 1次 1月内 1次 /2周；1月后 1次 /月 至少 1-2次 /月 每 1-3个月 1次 CKD分期 K/DOQI1 中国专家共识 2 JSDT3 KDIGO4 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 6 l K/DOQI指南和 KDIGO指南均建 议 从 CKD 3期（ GFR 60 ml/min/1.73m2）开始 对 患者的血 钙 、磷、 PTH 等生化指 标进 行 监测 1,2。 K/DOQI指南 认为 ：当患者 GFR低于 60 ml/min/1.73m2时 ，血 PTH水平开始上升。 SHPT随着 肾 功能 恶 化而 进 展，在此期 间 ，血磷、血 钙 水平 发 生改 变 且造成 SHPT 病情持 续恶 化。因而上述指 标 的 监测应 GFR降至 60 ml/min/1.73m2以下 时 开始 1。 KDIGO指南指出：患者可能在 CKD 3期开始出 现 CKD-MBD生化异常的改 变 ，因此 ，需从 CKD 3期开始 进 行 CKD-MBD的 检测 2。 l KDIGO指南建 议 儿童患者的生化 监测应 从 CKD 2期开 始 1。 研究 显 示：儿童患者，尤其是 肾脏 疾病 缓 慢 进 展的儿童患者，早在 CKD 2期 时 即 发 生 PTH升高。 CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成 长 及心 脏 功能异常 显 著相关。 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 7 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 8 l JSDT1： 推荐将血 P、血 钙维 持在目 标 范 围 置于 维 持 PTH在目 标 范 围 更高的 优 先 级 使用血磷和 纠 正后的血 钙 作 为选择 治 疗 方法的指征 l KDIGO2： 对 高血磷的治 疗 提出 “酌情推荐 ”降低升高的 血磷， 维 持正常的血 钙 尚无安慰 剂对 照 RCT就治 疗 高血磷是否 对 CKD患者 临 床 结 局的改善有益 进 行 过 研究 在某些患者中，将血磷水平降至目 标 水平可能 难 以 实现 l 中国 专 家共 识 3： 要求 钙 、磷水平 维 持在目 标值 范 围 。 CaP应 55mg2/dL2 l KDIGO2：治 疗 方案的确定基于病情的 动态变 化，而非某 一 项检测 数据 血磷的波 动 性高于血 钙 ，因此 CaP主要由血磷水平决定，其 临 床 实 用性不大 建 议对 个体的血 钙 和磷的水平共同 评 估，来指 导临 床治 疗 ，而非 CaP 1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 9 元素钙含量 ： 醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙 ( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 结合磷的量 ： 醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙 ( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每 mg醋酸钙元素钙的磷结合力（ 45 250）约为 每 mg碳酸钙元素钙的磷结合力（ 39 400）的 2倍 临床研究结果表明 1,2,3： 醋酸钙与 磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍 ! 相比碳酸钙发生高钙血症率低， 安全性更高 ！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119) 醋醋 酸酸 钙钙 与与 碳碳 酸酸 钙钙 比比 较较 10 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期 或透析 *CKD 5期患者的最佳 iPTH水平未知 5 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 11 l iPTH既是甲状旁腺功能指 标 ，也反映骨代 谢 状 态 1， 4项 指南均采用 血 iPTH作 为 重要的 评 价指 标 。 l 除 KDIGO外，其他指南均 对 患者的 iPTH指定了明确且相 对较 窄的目 标 范 围 1-4。 CKD 5期中， JSDT建 议 的 iPTH水 平最低。 KDIGO指南建 议 的目 标 范 围 最广。 l K/DOQI指南中 CKD 5期患者的目 标 PTH水平（ 150-300 pg/mL）是基于 PTH预测 低 转 化型和高 转 化型骨病的能 力确定的 4。 该 目 标 的制定使用了 Nichols iPTH测 定方法，但 该 方法将不再使用 4 KDIGO近期研究 显 示 iPTH在 150-300 pg/ml的范 围 内 时 并不 总 能 预测 潜在的骨 组织 学 或骨折，尤其在 单 独使用 该 指 标时 更是如此 4,5 1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 3. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 12 血液透析患者， n=27 404 P=0.0320 P=0.0180 P=0.0173 P=NS P=NS P=NS NS：无统计学显著性。 图表中所有 P值均为与参考组相比的 P值。 Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54. PTH水平的目 标 范 围 解 读 ： JSDT指南 iPTH目 标 水平的界定： 3年 纵 向研究 13 1. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99. 2. Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.RCT：随机对照试验 14 l 观 察性研究 显 示 Vit D水平低与 临 床 预 后不良有关， CKD患者 Vit D 缺乏或不足可能 导 致 PTH水平增高。因此 K/DOQI指南和 KDIGO指 南均提及 Vit D的 监测 1。 K/DOQI KDIGO 监测范围 iPTH水平升高的 CKD3-4期患者 CKD 3-5D期患者 监测频率 首次发现血 iPTH水平升高时开始 检测，如 Vit D正常则每年复查一 次 根据基线水平和治疗干预措 施决定复查的频率 Vit D不足 /缺乏定义（以 25(OH)D为指标） Vit D严重缺乏 5 ng/ml（ 12 nmol/L） Vit D缺乏 5 15 ng/ml（ 12 37 nmol/L） 10 ng/ml Vit D不足 16 30 ng/ml（ 40 75 nmol/L ） 10 ng/ml 20-32ng/ml Vit D不足 /缺乏的处 理 25(OH)D 30 ng/ml，则应开始 Vit D治疗 建议按照普通人群的治疗方 案纠正 CKD患者的 Vit D缺乏 和不足 K/DOQI指南与 KDIGO指南对于 25(OH) D的建议比较 2,3 1. Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010. 2. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 3. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113) 15 不能有效降低血 PTH水平； 血清总钙 9.5 mg/dl， 且血磷 4.6 mg/dlCKD 3-4期 CKD 5期或透析 K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003.16 专家共识建议的 SHPT治疗原则 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. CKD 3-5期的患者，血浆 iPTH超过相应目标范围（ CKD 3期 70 pg/ml， CKD 4期 110 pg/ml， CKD 5期或透析 300 pg/ml）时，需给予活性 Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于 55 mg2/dl2。 17 JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南 JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 18 重症 SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术 CKD 3-5期患者 CKD 5D患者 KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.19 l 活性 Vit D治 疗 的适用情况： l 活性 Vit D制 剂 ： 骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。 l 应 用活性 Vit D治 疗时 ， 应综 合患者的血 钙 、血磷和血 PTH水平 ，任意上述指 标发 生改 变时 均建 议调 整治 疗剂 量。 K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003. 20 l 透析患者开始活性 Vit D治 疗 的 时 机： iPTH水平 远 高于目 标 范 围 的上限，同 时 血磷、血 钙 均低于目 标 水平的上限 。 l 如果血磷、血 钙 在目 标 范 围 内，且 iPTH水平在活 性 Vit D大 剂 量 间 歇治 疗 后 维 持在目 标 范 围 内， 则 可 转换为 口服活性 Vit D制 剂 或其 类 似物 进 行 维 持 治 疗 。 l 仅 在透析患者循 环 磷、 钙 及 PTH水平同 时维 持在 目 标 范 围 内 时 ，才能判定活性 Vit D治 疗 成功。 JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 21 l 骨化三醇或 Vit D类 似物 对 CKD 3-5D期患者的作用 改善体内异常的 矿 物 质 平衡 减少 SHPT发 生和 进 展的 风险 l Vit D的适 应证 CKD 3-5期： 纠 正了可 调 控因素后 PTH仍 进 行性升高且持 续维 持在正常上限 以上，建 议 使用骨化三醇或 Vit D类 似物 CKD 5D期： PTH增高或正在升高，建 议 使用骨化三醇、或 Vit D类 似物、 钙 激 动剂 、或 钙 激 动剂 与