产后泌尿道感染ppt课件

产后泌尿道感染 1 英文名称 puerperal urinary tract infection 2 别名 urinary tract infection following delivery；分娩后泌尿道感染 3 类别 产科 /产褥异常 4 ICD号 O86.2 5 概述 产后泌尿道感染是产后常见的并发症。泌尿道感染 (urinary tract infection， UTI)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。 根据病原体种类可分为细菌性 UTI、真菌性 UTI及病毒性 UTI等； 根据感染部位可分为上尿路感染 (肾盂肾炎、输尿管炎 )和下尿 路感染 (膀胱炎、尿道炎 )；根据临床有无症状可分为有症状 UTI 和无症状 UTI；根据有无尿路异常 (如梗阻、结石、畸形、膀胱 输尿管反流等 )又分为复杂性 UTI和非复杂性 UTI。 6 流行病学 UTI是常见的感染性疾病，可发生于所有人群，多见于女性， 特别是育龄期妇女。 20% 30%的妇女在其一生中曾患过 UTI， 据国内普查 3万多妇女结果，其发病率为 2.05%，产后妇女尤其 容易发生。 7 病因 UTI 95%以上由单一细菌引起，革兰阴性肠杆菌属是主要致病 菌，其中以大肠埃希杆菌最多见。约 90%门诊患者和 50%住院患 者的病原菌是大肠埃希杆菌，多见于无症状性菌尿、非复杂性 UTI及初次 UTI。克雷白肠杆菌、假单胞菌属和变形杆菌属感染 则常见于复发 UTI。近 10% 15%的 UTI还可由革兰阳性菌引起， 主要为葡萄球菌属和粪肠球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女 性 (尤其年轻女性 )急性 UTI的重要原因，对女大学生有症状 UTI患 者的调查发现，其感染率仅次于大肠埃希杆菌。 8 病因 真菌感染 (主要为念珠菌属 )多发生于留置导管、糖尿病、使用 广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染可累及尿路， 临床多无症状，但腺病毒 型感染可引起学龄期儿童急性出血 性膀胱炎。支原体感染少见，但能引起急性尿道综合征。多种 病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物 (结石或肿瘤 )、尿潴留伴反复器械检查，以及尿道 -阴道 (肠道 )瘘等患者。 9 发病机制 由于妊娠期： 输尿管、肾盂及肾盏扩张； 膀胱输尿管反流发生率增 高，反流可使膀胱内细菌随尿得以上行； 妊娠期尿液中的碳 水化合物含量增加，成为细菌的良好培养基，有助于细菌的生 长； 妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端，导致排尿不畅， 所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性，再加上经历分娩后尿道 有可能损伤、分娩过程中多次插导尿管、盆腔尿道较充血，产 褥期妇女抵抗力减低，易导致细菌入侵，故更容易发生感染。 10 发病机制 病原菌主要为大肠埃希杆菌，其次为链球菌和葡萄球菌，临床 上常为混合感染。 11 临床表现 1.肾盂肾炎 产后出现寒战高热，体温可达 39 以上，可出现 反射性的呕吐，腰痛，以右侧多见。疼痛沿输尿管方向向膀胱 部位放射，故患者有时主诉下腹痛。有的有膀胱刺激症状，如 尿频、尿急、尿痛等，肾区有压痛或叩击痛。实验室检查可发 现大量菌尿。 2.膀胱炎 产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基 本相同，有尿频、尿痛、尿急，可有发热。有尿频、尿痛、尿 急，可有发热。但其尿痛症状较明显，尿急症状较轻，这可能 与产后膀胱张力低、敏感度差有关。 12 并发症 1.虽然急性膀胱炎不发生并发症，可是可通过上行性感染， 很快累及上泌尿道。妊娠期急性肾盂肾炎病人中有 40%在发病 前有下泌尿道感染症状。 2.妊娠合并急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症，出现多 脏器系统的功能失调，包括： (1)内毒素血症及感染性休克： 临床出现体温过度下降 (低于 35 )等不良预兆，常常是内毒 素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。 (2)贫血及血小板减少 ： 大肠埃希杆菌内毒素所含脂多糖 (lipopolysaccharide)破坏红细 胞而引起贫血。 13 并发症 (3)肾功能损害： 肾小球滤过率下降，肌酐清除功能下降。 (4)肺脏损害： 内毒素损伤肺泡而致肺水肿 (程度不等的呼吸功能不全乃至成 人呼吸困难综合征 )。 14 实验室检查 急性期可有急性炎症表现，如血白细胞数升高和中性粒细胞 百分比增高等，但下列检查对诊断更有意义。 1.尿常规检查 是最简便而可靠的检测方法，宜留清晨第 1次 尿液待测。凡每个高倍视野下超过 5个 ( 5个 /Hp)白细胞称为脓 尿，约 96%以上有症状 UTI患者可出现脓尿。直接镜检法很不可 靠，检测尿白细胞排泄率较为准确，但太繁琐。现主张采用白 细胞脂酶试验，当白细胞每毫升超过 10个时呈阳性反应，其敏 感性和特异性分别为 75% 96%和 94% 98%。 15 实验室检查 急性泌尿道感染除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有 时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鲁杆菌、奴卡杆菌 及放线菌 (包括结核杆菌 )感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多 蛋白尿则提示肾小球受累及。 2.尿细菌学检查 95%以上 UTI由革兰阴性菌引起，在性活跃妇 女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌。而一些寄生在尿道口、 皮肤和阴道的细菌，如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒 状杆菌 (白喉杆菌 )等，很少引起 UTI。除特殊情况外，尿培养出 现 2种以上细菌多提示标本污染。 16 实验室检查 以往认为清洁中段尿培养菌落计数每毫升 10万有临床意义， 每毫升 10000/ml为污染所致。现在发现许多 UTI患者菌落计数 并不高，甚至只有 100/ml，其原因可能包括： 急性尿道综合征；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已开始抗 生素治疗；快速利尿；尿液极度酸化；尿路梗阻；腔外感染等 。美国传染病学会推荐使用下列标准： 有下尿路感染症状、菌落计数 1000/ml者；有肾盂肾炎症状 、菌落计数 10000/ml者可考虑感染，其敏感性和特异性在前者 为 80%和 90%，后者均为 95%。 17 实验室检查 3.UTI定位检查 包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管 导管法准确性很高，但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿， 故为创伤性检查而不常用。膀胱冲洗法简便易行，临床常用， 且准确度 90%。具体方法为从导尿管中注入 2%新霉素溶液 40ml使膀胱灭菌，再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液 做培养，每 10分钟取尿标本 1次，连续 3次。如为膀胱炎，细菌 培养应为阴性；如为肾盂肾炎，则为阳性，且菌落数递次上升 。 非侵袭性检查包括尿浓缩功能、尿酶以及免疫反应检测。 18 实验室检查 急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍，但此试验不够敏感 ，不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或 N- 乙酰 -D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特异性，迄今能有助于 UTI 定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹 细菌，来自肾脏的细菌有抗体包裹，而来自膀胱的细菌无抗体 包裹，因此可用于区分上下尿路感染，但准确性仅 33%。阴道 或直肠菌丛污染、大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮 (如 前列腺炎、出血性膀胱炎等 )都可导致假阳性， 16% 38%成人 急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性，故也不常规使用。 19 实验室检查 另外，尿 2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上 尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收，尿 2微球蛋 白升高，而下尿路感染尿 2微球蛋白不会升高。有文献报道血 清 C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高，且可反映治疗效果，而 急性膀胱炎时并不升高。但由于其他感染时 C反应蛋白也能升 高，故影响了该试验的可靠性。 20 其他辅助检查 1.X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反 流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后 4 8周后进行。急 性肾盂肾炎以及无并发症的复发性 UTI并不主张常规做肾盂造影 。对慢性或久治不愈患者，视需要可分别行尿路平片、静脉肾 盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无 梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形 以及膀胱输尿管反流现象等。此外，还可了解肾盂、肾盏形态 及功能，借以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。 21 其他辅助检查 肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。 必要时可做肾 CT扫描或磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。 2.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反 流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移， 分泌段出现较正常延缓 0.5 1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾 盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始 时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。 3.超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选 泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾 脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。 22 诊断 1.肾盂肾炎 典型的急性肾盂肾炎，根据病史、体征及尿液化 验检查，很容易作出诊断。对慢性肾盂肾炎患者，如产后出现 发热或有上呼吸道感染，要警惕诱发肾盂肾炎的急性发作。对 于单侧肾盂肾炎，特别是右侧，常表现为右下腹痛伴呕吐，故 要与阑尾炎相鉴别。 2.膀胱炎 由于产褥期的膀胱炎的临床表现与非妊娠期的膀胱 炎基本相同，且常常继发于产后尿潴留，故不难诊断。 23 鉴别诊断 急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。 如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别 。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿 等鉴别，一般经多次尿液检查后即能确诊。慢性肾盂肾炎的泌 尿道症状不明显，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易 被误诊。在女性，凡有不明发热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症 状者均应考虑本病的可能性，须反复检查尿常规及培养以寻找 证据。 24 鉴别诊断 伴高血压的慢性肾盂肾炎须与原发性高血压相鉴别。此外，尚 须与下列诸病鉴别。 1.肾结核 泌尿道生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结 核，多系血行性感染。急性期有发热 (低热 )、盗汗、乏力、腰 痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约 20%病例可无临床表 现，又称寂静型 UTI。数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿干酪样 变先累及髓质和乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质 变薄，偶可累及肾周围组织。肾结核后期肾功能受损，膀胱挛 缩。 25 鉴别诊断 肺部 X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的 诊断。尿液检查可有血尿 (镜下血尿或肉眼血尿 )和脓尿，尿结 核菌培养阳性，检出率为 90%以上。聚合酶链反应 (PCR)也可用 于尿结核杆菌的检测，阳性率高达 95%，但应注意假阳性。而 静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。 2.慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂 肾炎的尿蛋白量一般在 1 2g/d以下，若 3g则多属肾小球病变 。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞 ，而肾盂肾炎则以白细胞为主。 26 鉴别诊断 此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助于 鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细询问 病史，结合临床特点加以分析。 3.前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置导 尿管、膀胱镜检等易患此病。急性前列腺炎除畏寒发热、血白 细胞总数升高外，可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频、尿痛。尿 液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿 检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液中白 细胞数 10/HP及前列腺 B超有助于鉴别诊断。 27 治疗 1.要卧床休息，多饮水。 对肾盂肾炎患者，尤其强调要向健侧卧位休息，以利于患侧 尿液引流。多饮水可增加尿液引流量，同时也对膀胱起冲洗作 用，可降低或减慢肾实质的损害。 2.药物治疗 (1)肾盂肾炎： 对于急性肾盂肾炎， SMZ-Co， 2次 /天， 2片 /次；诺氟沙星 (氟 哌酸 ,氟嗪酸 )， 3次 /天， 400mg/次，哺乳者忌用；头孢氨苄 (头 孢立新 )， 4次 /天， 1g/次；病情严重者应根据尿细菌培养结果 ，选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗，如肠球菌、变 形杆菌可选用青霉素、羧苄西林（氨苄青霉霉霉霉素）等，对 铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者，可选用羧苄西林 (羧苄青 霉霉霉素 )、哌拉西林 (氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素 )或第三代头 孢类的药物；肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米 卡星（丁胺卡那霉素）或妥布霉素。 28 治疗 如致病菌为真菌，应选用酮康唑或氟胞嘧啶，用药 48h无效则 应更换药物。用药疗程一般为 10 14天，停药后每周复查尿常 规和尿培养，治愈标准为症状、体征消失，尿常规正常，尿细 菌培养连续 3次阴性，并须经过半年随访，无复发征象者方可 认为痊愈。 (2)膀胱炎： 治疗无特别，同非孕期。一般口服氨苄西林 (氨苄青霉霉霉霉 素 )、呋喃妥因 (呋喃坦啶 )即可。 29 预后 1年内如 UTI发作在 3次或 3次以上者又称复发性 UTI，可考虑长 程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物，如复方磺胺甲噁甲 噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚 1粒，服用 1年或更