恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读ppt课件

恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读 1 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 v 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 v 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 v 减少骨相关事件，改善 QoL，合理利用有限医疗 资源 ,需要规范化综合治疗 2 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 （ CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会 （ CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组 骨转移诊疗专家共识 编写 3 共识证据级别 共识证据级别 A级： Ia, Ib类证据 B级： IIa, IIb, III类证据 C级： IV类证据 GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范 4 恶性肿瘤骨转移及骨相 关疾病临床诊疗专家共 识 总 论 5 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临 床诊疗专家共识 总论 恶性肿瘤骨转移 概述 诊断 治疗 抗癌治疗 止痛药物 放射治疗 双膦酸盐 手术治疗 高钙血症 6 一、恶性肿瘤骨转移 7 概 述 8 概述：骨转移发病情况 肿 瘤 类 型 骨 转 移 发 生率 中位生存 时间 (月 ) 多 发 性骨髓瘤 70% 95% 654 肾 癌 20% 25% 6 黑色素瘤 14% 45% 6 甲状腺癌 60% 48 肺癌 30% 40% 6 乳腺癌 65% 75% 19-25 前列腺癌 65% 75% 12-53 9 概述：骨转移的影响 恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件 10 骨相关事件 skeletal-related events (SRE) 严重影响生活质量 (QoL-Quality of Life) 骨痛的重新出现或加剧 50%90% 病理性骨折椎体压缩、变形 10%40% 脊髓压迫 (SCC) 3.5109/L ， PLT80109/L 。 v 禁忌症： 骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区； v 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者； v 近期（ 6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。 35 放射性核素治疗骨转移 4项随机对照研究的系统分析 结果及评价： 病例数不多 (共 325例 )，而且观察时间较短。 放射性核素缓解疼痛持续时间 16个月 白细胞减少和血小板减少是不良反应 Roqu et al, Cochrane Review 2004 骨转移治疗： 放射性核素治疗 36 Meta分析： 20项体外照射 43种分次方式， 8项放射性 核素试验。 结果： （ 1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （ 2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al， The Cochrane Library, Issue 2, 2005. 骨转移治疗： 放射治疗 37 双膦酸盐治疗 38 骨转移治疗： 双膦酸盐治疗 v 双膦酸盐治疗骨转移的地位 基础用药 不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段 证据水平 推荐级别 推荐 治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐 降低骨相关事件： I A 共识推荐 治疗高钙血症： I A 共识推荐 39 双 膦 酸盐药理作用及机制 1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性 ，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收； 2）抑制破骨细胞成熟； 3）抑制成熟破骨细胞的功能； 4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集； 5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制 破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的 溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血 症及其他骨相关事件。 6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞 浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细 胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。 40 骨转移治疗： 双膦酸盐 证据水平 推荐级别 推荐 治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐 降低骨相关事件： I A 共识推荐 治疗高钙血症： I A 共识推荐 41 双 膦 酸 盐 分 类 第一代： 氯磷酸钠； 第二代： 帕米膦酸盐； 第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸 氯膦 酸 盐 （固令） 帕米 膦 酸 盐 伊班 膦 酸 盐 唑 来 膦 酸 盐 1500 mg iv 4 h 60 / 90 mg iv 2h 60 / 90 mg iv 2h 4 mg iv 15min 42 骨转移治疗：双膦酸盐 v 氯膦酸盐 1600 mg/d，口服；或 氯膦酸盐注射液 1500mg/d， iv 4h，改口服 v 帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周； v 唑来膦酸 4 mg iv 15min， 3-4周 v 伊班膦酸 6mg iv， 3-4周 43 Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001 身体状况评分的变化 口服 =静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究 口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用 44 双磷酸盐使用适应症和用药时机 专家观点 推荐使用 不推荐 骨转移引起高钙血症 骨转移引起骨痛 ECT异常 ,X线（或 CT/MRI）证 实的骨转移 ECT异常 ,X线正常，但 CT/MRI 显示骨破坏） 影像学诊断骨破坏，即使没有 骨痛症状 ECT异常 ,X线正常，但 CT/MRI 未显示骨破坏） 存在骨转移风险（ LDH或 ALP升 高）的患者 45 骨转移治疗： 双膦酸盐 v 双膦酸盐的用药时间 开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用 持续用药时间：建议持续用药 6个月以上，长期 能获益的患者，用药时间可达 2年 中位用药时间 6-18个月 停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继 续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦 酸盐的停药指针 。 46 双膦酸盐临床疗效 Meta分析： v 绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件 的发生率 v 双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折 、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义 47 骨转移治疗 双膦酸盐的不良反应 流感样症状 （如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） 胃肠道反应 （如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） 低磷血症 （无明显临床症状） 肾功能不良 （监测肾功能） 下颌骨坏死 （保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗） 48 恶性肿瘤骨转移治疗 双膦酸盐类药物治疗的演变 保持骨密度 预防骨转移 双膦酸盐研究进展 49 双膦酸盐副反应 50 双 膦 酸 盐 不含氮 固令 含氮 第二、三代双 膦 酸 盐 Oral Oral IV 食道炎 1 0 + 0 腹泻 2 + 0 0 急性毒性 0 + + 葡萄膜炎 /虹膜炎 3,4 0 + + 肾 功能 损 害 5 0 0 + 颌 骨坏死 6,7 0 + + 毒性 与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例 12.5% 51 主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型 报道病例 静脉制剂 帕米磷酸盐 唑来磷酸盐 口服制剂 阿伦磷酸盐 高风险！ 肿瘤类型 多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌 52 1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%) 双膦酸盐 应用后不可逆下颌骨坏死的发生 率 Durie et al, 2004. 53 双磷酸盐用药注意事项 监测患者血清电解质水平； 患者一般状况、疾病的总体情况； 可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； 用药期间应定期（ 3个 -6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意 每日补充 500 mg钙和适量维生素 D； 应定期（ 3个 -6个月）监测肾功能，肌酐清除率 30 L/min的患者，除 口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产 品说明书进行减量或延长输注时间； 对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为 唑来膦酸 、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药 前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。 54 骨转移治疗：手术治疗原则 v 预计病人可存活三个月以上； v 全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉； v 预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活 动，要有助于进一步治疗和护理； v 预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期； v 经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高； v 孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。 55 骨转移治疗：手术治疗 外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压 迫，预期生存时间 3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转 移灶直径 2.5cm，或股骨颈骨转移，或 骨皮质破坏 50%，预期生存 3月的骨转 移患者 56 骨转移治疗：手术治疗适应证 负重长管状骨内固定的适应证 v 即将发生骨折 v 已发生骨折 v 病变直径 2.5 cm v 病变 50% 皮质 v 完全溶骨 v 负重下疼痛 v 放疗后疼痛 57 骨转移治疗：手术治疗适应证 脊柱转移癌 神经功能受损 脊柱不稳定 即将发生骨折 疼痛 58 骨转移治疗：手术治疗适应证 骨盆转移癌 髋臼即将或已发生病理骨折 顽固性疼痛 对侧即将发生骨折 59 骨转移治疗：手术治疗 v骨转移外科治疗必须与其他治疗相结 合 v骨转移癌外科治疗综合评估有利于正 确决策 60 高钙血症治疗 61 高钙血症 v高钙血症是威胁患者生命的严重并 发症 v发病率低：国内调查其患病率 0. 92 % v中、重度高血钙需立即治疗 参考文献 王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志 Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741 Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 62 高钙血症治疗 治疗前评估： 高钙血症 血总钙值 轻度 2.75-3mmol/L； 中度 3-3.5mmol/L； 重度 3.5mmol/L， 高钙危象 3.75mmol/L 治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙 63 高钙血症治疗 v 高血钙治疗方法 v 1、扩容、促尿钙排泄 v 2、利尿：争取尿量达到 3-4L,避免用噻嗪类利尿剂 v 3.限制钙摄入 v 3、抑制破骨细胞活性：中度或重度高钙